神經(jīng)科表格式入院護(hù)理評(píng)估單的設(shè)計(jì)與應(yīng)用

馬江帆 馬興樂

·衛(wèi)生論壇·

神經(jīng)科表格式入院護(hù)理評(píng)估單的設(shè)計(jì)與應(yīng)用

馬江帆 馬興樂

目的制訂科學(xué)、合理的神經(jīng)科表格式入院護(hù)理評(píng)估單,提高神經(jīng)科患者入院護(hù)理評(píng)估的質(zhì)量。方法針對(duì)神經(jīng)科新入院患者，設(shè)計(jì)適用于神經(jīng)內(nèi)科、神經(jīng)外科、神經(jīng)重癥監(jiān)護(hù)室的表格式入院護(hù)理評(píng)估。結(jié)果幫助護(hù)士全面評(píng)估患者、明確護(hù)理要點(diǎn)，并對(duì)患者安全進(jìn)行初步管理。

入院評(píng)估單；設(shè)計(jì)；護(hù)理質(zhì)量；安全

入院護(hù)理評(píng)估單是患者信息的載體,也是護(hù)理評(píng)估的工具,它為護(hù)士收集資料起到引導(dǎo)、規(guī)范和約束的作用。護(hù)士對(duì)患者情況掌握的越全面、越客觀,其護(hù)理行為就越準(zhǔn)確、越有針對(duì)性[1]。我院神經(jīng)科原來使用的入院評(píng)估單，存在評(píng)估少、無風(fēng)險(xiǎn)因素評(píng)估等不足，造成患者信息掌握不全面、安全防范不到位等不足。為全面系統(tǒng)掌握神經(jīng)系統(tǒng)疾病患者入院時(shí)的客觀情況，更好地指導(dǎo)臨床護(hù)理工作，保證患者安全，我院于2011年7月對(duì)神經(jīng)科表格式入院護(hù)理評(píng)估單重新設(shè)計(jì)，經(jīng)反復(fù)修改和實(shí)踐應(yīng)用，收到良好效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1神經(jīng)科表格式入院護(hù)理評(píng)估單的設(shè)計(jì)

1.1.1神經(jīng)科表格式入院護(hù)理評(píng)估單的設(shè)計(jì)理念 ①依據(jù)衛(wèi)生部《病歷書寫基本規(guī)范實(shí)施細(xì)則》中的護(hù)理文書質(zhì)量要求，體現(xiàn)護(hù)理記錄的客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整。②以整體護(hù)理為思維模式，運(yùn)用護(hù)理程序，體現(xiàn)護(hù)理記錄是護(hù)理人員對(duì)患者病情觀察和實(shí)施護(hù)理措施這一過程的原始記載[2]。③評(píng)估風(fēng)險(xiǎn)因素，切實(shí)將每位神經(jīng)科新入院患者做到安全管理，規(guī)避護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)。

1.1.2神經(jīng)科表格式入院護(hù)理評(píng)估單內(nèi)容 神經(jīng)科表格式入院護(hù)理評(píng)估單采用A4紙張，正反兩面使用，A面和B面。A面內(nèi)容包括基本資料及護(hù)理評(píng)估，基本資料包括科室、床號(hào)、姓名、性別、年齡、民族、入院時(shí)間、住院號(hào)、診斷、入院性質(zhì)、入院方式等。護(hù)理評(píng)估包括：生命體征、意識(shí)狀態(tài)、睡眠形態(tài)、排泄形態(tài)、自理能力、皮膚情況、情緒狀態(tài)、管道情況、護(hù)理級(jí)別、飲食類型、藥物過敏史等。B面內(nèi)容包括Morse跌倒風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估、墜床風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估、Braden壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估及防跌倒、防壓瘡、防墜床具體護(hù)理措施等。詳見表1。

表1神經(jīng)科入院護(hù)理評(píng)估單

1.1.3神經(jīng)科表格式入院護(hù)理評(píng)估單應(yīng)用方法 ①基本資料根據(jù)患者入院基本信息填寫，入院性質(zhì)和入院方式采用打“√”來選擇填寫。②護(hù)理評(píng)估部分采用打“√”選擇填寫，生命體征填寫數(shù)字，入院護(hù)理填寫患者入院時(shí)的(代)主訴、癥狀、體征及采取的特殊護(hù)理措施等。③Morse跌倒風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估、墜床風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估、Braden壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估根據(jù)評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)選擇相應(yīng)分值，填寫入“得分”欄內(nèi)，并在“總計(jì)”對(duì)應(yīng)欄內(nèi)填寫項(xiàng)目和分值。根據(jù)“注”提示，進(jìn)行患者下一次風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估。④防跌倒、防壓瘡、防墜床護(hù)理措施依據(jù)需采取的內(nèi)容，采用打 “√”來選擇填寫，如需增加防護(hù)措施在相應(yīng)的“________”處填寫。⑤自2011年8月在我院4個(gè)神經(jīng)內(nèi)科病區(qū)、1個(gè)神經(jīng)外科病區(qū)進(jìn)行實(shí)施，并不斷改進(jìn)。在實(shí)施過程中，要求盡量避免重復(fù)記錄，如：神志、飲食、護(hù)理級(jí)別、治療原則等，著重體現(xiàn)護(hù)理文書的真實(shí)性、準(zhǔn)確性。

1.2評(píng)價(jià)方法 ①現(xiàn)場(chǎng)評(píng)價(jià)實(shí)施前后護(hù)士入院護(hù)理評(píng)估記錄所需時(shí)間。②對(duì)神經(jīng)科護(hù)士對(duì)入院評(píng)估單滿意度問卷調(diào)查，內(nèi)容包括實(shí)施前后護(hù)士記錄所需時(shí)間、記錄內(nèi)容、記錄工作量進(jìn)行調(diào)查，發(fā)放調(diào)查問卷76份，回收率為100%，問卷采用Likert 5級(jí)評(píng)分法，分別為非常不滿意、不滿意、一般、較滿意、滿意。將滿意度的程度根據(jù)均數(shù)的高低描述，以4分為達(dá)標(biāo)線。

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 14.0統(tǒng)計(jì)軟件包進(jìn)行統(tǒng)計(jì)。比較采用χ2檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

神經(jīng)科護(hù)士原書寫每位新入院患者護(hù)理評(píng)估單時(shí)間為30～35 min，現(xiàn)書寫每位新入院患者護(hù)理評(píng)估單時(shí)間為僅5～7 min，有效減輕了護(hù)士文書書寫工作量，節(jié)約了護(hù)士時(shí)間。見表2。

表2 實(shí)施前后護(hù)士滿意度比較

3 討論

3.1應(yīng)用神經(jīng)科表格式入院護(hù)理評(píng)估單提高了神經(jīng)系統(tǒng)疾病患者入院護(hù)理評(píng)估的內(nèi)涵：神經(jīng)科表格式入院護(hù)理評(píng)估單規(guī)范記錄了新入院患者評(píng)估項(xiàng)目，護(hù)士依照評(píng)估單項(xiàng)目逐項(xiàng)完成，避免了護(hù)士依照臨床經(jīng)驗(yàn)、專業(yè)水平等不同而影響評(píng)估內(nèi)容、制定安全護(hù)理措施等。客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確評(píng)估內(nèi)容，使其系統(tǒng)化、標(biāo)準(zhǔn)化、涵蓋全面、集中，從客觀上保證評(píng)估單的完整性[3]。

3.2使用方便，有效節(jié)省護(hù)士時(shí)間：神經(jīng)科表格式入院護(hù)理評(píng)估單以表格的形式，避免了主觀文字描述，評(píng)估時(shí)步驟清晰、重點(diǎn)突出，護(hù)士不需要大量的時(shí)間思考語言組織、項(xiàng)目?jī)?nèi)涵，僅需逐項(xiàng)填寫或選擇，有效節(jié)省護(hù)士時(shí)間。我院原采用的神經(jīng)科入院評(píng)估方式包括患者入院評(píng)估單、壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估上報(bào)單、跌倒及墜床風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估上報(bào)單，共計(jì)3種，每種表單均需填寫患者楣欄信息、護(hù)士及審核者簽字。

3.3記錄可操作性強(qiáng)，安全系數(shù)增加[4]：我院所設(shè)計(jì)的入院評(píng)估單全面考慮病種的的護(hù)理特點(diǎn)，護(hù)士只需依據(jù)表格中的項(xiàng)目選擇對(duì)應(yīng)的內(nèi)容即可，既不需要用大量文字書寫，又能依據(jù)表格內(nèi)容對(duì)患者進(jìn)行全面觀察、及時(shí)評(píng)估。同時(shí)安全風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估項(xiàng)目，使護(hù)士依照統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)對(duì)患者安全逐項(xiàng)評(píng)估記錄，而“入院護(hù)理”及“防跌倒、防壓瘡、防墜床護(hù)理措施”欄，又留有余地，在具有很強(qiáng)個(gè)性化護(hù)理措施上，可隨時(shí)補(bǔ)充記錄，使用至今，無因采用表格式入院護(hù)理評(píng)估而在任何醫(yī)療糾紛中對(duì)護(hù)理記錄有異議。相反，由于記錄客觀，突出重點(diǎn)，醫(yī)生想了解的數(shù)據(jù)更能一目了然，為醫(yī)療安全提供了可靠的保證，彌補(bǔ)了由于護(hù)士專業(yè)知識(shí)參差不齊而出現(xiàn)的法律上的漏洞，減少了護(hù)患糾紛。

3.4節(jié)約護(hù)理成本，降低資源浪費(fèi)：神經(jīng)科表格式入院護(hù)理評(píng)估單減少了護(hù)理記錄的種類，將原有的患者入院評(píng)估單、壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估上報(bào)單、跌倒及墜床風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估上報(bào)單合并到一起，有效節(jié)約了護(hù)理紙張及病歷存儲(chǔ)空間。我院年收治住院患者3萬人次，每位患者節(jié)約2張紙，年節(jié)約6萬張紙，有效節(jié)約了能源，減少了資源浪費(fèi)。

入院護(hù)理評(píng)估是實(shí)施護(hù)理程序的第一環(huán)節(jié)，是患者感受的首次護(hù)理服務(wù)，對(duì)能否全面系統(tǒng)地搜集資料，以及患者對(duì)臨床護(hù)理水平的認(rèn)可，起至關(guān)重要的作用，直接影響患者住院期間的整體護(hù)理質(zhì)量和護(hù)患關(guān)系[5]。我院采用神經(jīng)科表格式入院護(hù)理評(píng)估單后，有效節(jié)約了護(hù)士書寫的時(shí)間，使護(hù)士有更多的時(shí)間直接服務(wù)于患者，提高了患者滿意度。神經(jīng)科表格式入院護(hù)理評(píng)估單的應(yīng)用，極大地提高了護(hù)理人員接待新入院患者的積極性，使神經(jīng)科護(hù)理人員既能省時(shí)省力又能比較全面地對(duì)患者做出及時(shí)客觀的入院評(píng)估。

[1] 賈亞平.入院護(hù)理評(píng)估單的改進(jìn)與比較研究.吉林醫(yī)學(xué)，2005,11：1139.

[2] 應(yīng)秋平.表格式系統(tǒng)化護(hù)理記錄單的設(shè)計(jì)與應(yīng)用.浙江醫(yī)學(xué)，2011，5：787.

[3] 李琳琳.新生兒重癥監(jiān)護(hù)室入院評(píng)估單的設(shè)計(jì).中華現(xiàn)代護(hù)理雜志，2011，8：954.

[4] 龔美芳，金曉紅. 表格式護(hù)理記錄單的臨床應(yīng)用.中華現(xiàn)代護(hù)理雜志，2012，6：711.

[5] 黃梅.小組評(píng)估方式在入院護(hù)理評(píng)估中的應(yīng)用探討.基層醫(yī)學(xué)論壇，2007，2:151.

471009 洛陽，鄭州大學(xué)附屬洛陽中心醫(yī)院護(hù)理部