鼻咽咀嚼肌間隙病變MRI研究

王靜石，張征宇，王振常 ，譚曉天

（1.大連醫(yī)科大學附屬大連市中心醫(yī)院放射科，遼寧 大連 116033；2.首都醫(yī)科大學附屬北京同仁醫(yī)院放射科，北京 100730）

鼻咽咀嚼肌間隙指咀嚼肌間隙顴弓下區(qū)下頜骨升支與翼腭窩之間的區(qū)域，位置深在，臨床檢查不易到達。MRI因其具有良好的組織分辨率，成為該區(qū)域疾病檢查的重要方法[1]。

1 資料和方法

回顧性分析2005年9月—2011年1月間的45例經(jīng)證實的鼻咽咀嚼肌間隙病變，其中經(jīng)手術(shù)病理證實37例，臨床證實8例。女23例，男22例，年齡3～73歲，平均31.5歲。

所有患者均行MRI掃描，其中44例同時行增強掃描。使用Toshiba Flexart Hyper 0.5T及GE singa 1.5T MR掃描儀。均進行橫斷面和冠狀面掃描，采用SE T1WI及FSE T2WI序列。層厚 4～7 mm，層間距 0.5～1.4 mm，矩陣（224～256）×256。對比劑為Gd-DTPA，劑量為0.1 mmol/kg。

將45例病變分為4類：腫瘤、炎性病變、脈管性病變及神經(jīng)纖維瘤病?？偨Y(jié)MRI圖像上病變的信號、邊界、鄰近孔道受累情況及鼻咽咀嚼肌間隙的改變。如無特殊說明，本文中所指病變的MRI信號是與腦灰質(zhì)信號相比。

2 結(jié)果

45例患者中，腫瘤 18例（40.0%），炎性病變14例（31.1%）， 脈管性病變 9例（20.0%）， 神經(jīng)纖維瘤病 4例（8.9%）。右側(cè)17例，左側(cè)23例，雙側(cè)5例（均為炎性病變）。

2.1 腫瘤

9例為良性，9例為惡性。

2.1.1 起源及病理結(jié)果

3例腺樣囊性癌，1例起源于上頜竇，2例起源于鼻咽。4例鱗癌，2例起源于上頜竇，1例起源于鼻咽，1例起源于中耳。1例橫紋肌肉瘤起源于眼眶。1例非何杰金淋巴瘤起源于鼻咽。5例腦膜瘤，1例起源于眼眶，2例起源于蝶骨，2例起源于鼻咽咀嚼肌間隙。4例鼻咽纖維血管瘤起源于鼻咽。

2.1.2 MRI表現(xiàn)

①信號：T1WI圖像上，18例病變均呈略低至等信號；T2WI圖像上，10例呈略高至高信號，包括7例良性腫瘤及3例惡性腫瘤；5例呈等信號，包括2例良性腫瘤及3例惡性腫瘤；3例呈低至略低信號，均為惡性腫瘤。②邊界：較清者11例，包括9例良性腫瘤及2例惡性腫瘤；不清者7例，均為惡性腫瘤。③鄰近孔道：包括卵圓孔、眶下裂及翼上頜裂。有15例至少累及其中之一（圖1，2），包括6例惡性腫瘤及9例良性腫瘤，3例未累及鄰近孔道者均為惡性腫瘤。④鼻咽咀嚼肌間隙改變：18例腫瘤均累及間隙內(nèi)脂肪。間隙大小改變8例，其中增寬5例，均為良性腫瘤，變小3例，均為惡性腫瘤；間隙內(nèi)肌肉受壓移位12例，8例為良性腫瘤，4例為惡性腫瘤；肌肉受壓變扁4例，2例為良性腫瘤，2例為惡性腫瘤；肌肉出現(xiàn)異常強化8例，良性腫瘤3例，惡性腫瘤5例（圖3～5）。

2.2 炎性病變

14例中非特異性炎癥11例，霉菌感染3例。

2.2.1 伴隨病變

6例伴有眼眶內(nèi)炎性病變，1例有一組或多組鼻竇炎，7例同時存在眼眶及副鼻竇炎癥（圖6）。7例非特異性炎癥及1例霉菌感染可見顱底骨質(zhì)信號改變。

2.2.2 MRI表現(xiàn)

①信號：T1WI呈略低或等信號12例，略高信號2例；T2WI呈略高信號1例，等信號2例，低或極低信號11例（圖6）。8例有顱底信號改變者在T1WI圖像上均表現(xiàn)為骨髓腔高信號不同程度減低。②邊界：3例邊界較清，11例邊界不清。③鄰近孔道：14例均有鄰近孔道受累。④鼻咽咀嚼肌間隙改變：14例病變均累及間隙內(nèi)脂肪。間隙增寬1例；間隙內(nèi)肌肉受壓移位2例；14例均未見肌肉受壓變形；肌肉出現(xiàn)異常強化10例。

2.3 脈管性病變

共9例，其中血管瘤6例，淋巴管瘤1例，淋巴管血管瘤2例。

2.3.1 伴隨病變

均伴有眼眶、顱內(nèi)、頭頸部其他間隙或面部皮下軟組織內(nèi)的相同病變（圖 7，8）。

2.3.2 MRI表現(xiàn)

①信號：T1WI呈等或略低信號8例，高信號1例；9例T2WI均呈略高至高信號（圖7）。②邊界：均較清。③鄰近孔道：1例可見孔道受累。④鼻咽咀嚼肌間隙改變：9例病變均累及間隙內(nèi)脂肪。間隙增寬6例；間隙內(nèi)肌肉受壓移位7例；1例可見肌肉受壓變扁；肌肉出現(xiàn)異常強化2例。

2.4 神經(jīng)纖維瘤病

共4例，均為神經(jīng)纖維瘤?、裥?。

2.4.1 伴隨病變

4例均伴有面、頰、顳部的皮下神經(jīng)纖維瘤及顱面骨的發(fā)育異常（圖 9，10）。

2.4.2 MRI表現(xiàn)

①信號：均為T1WI等或略低信號、T2WI高或較高信號。②邊界：邊界均不清。③鄰近孔道：4例均可見鄰近孔道受累。④鼻咽咀嚼肌間隙改變：4例病變均累及間隙內(nèi)脂肪。4例均可見間隙增寬、間隙內(nèi)肌肉受壓移位并變形及肌肉出現(xiàn)異常強化。

3 討論

3.1 概述

長久以來，臨床及影像學界對鼻咽咀嚼肌間隙名稱使用欠統(tǒng)一，習慣上人們稱其做顳下窩。但是，Harnsberger[2]和Chong等[3]學者提出由于其周圍沒有完整筋膜包繞而不能構(gòu)成一個獨立的區(qū)域，因此稱為鼻咽咀嚼肌間隙。

3.2 鼻咽咀嚼肌間隙病變

鼻咽咀嚼肌間隙常見的病變包括腫瘤、炎性病變及假瘤[4]。

3.2.1 腫瘤

①原發(fā)腫瘤：鼻咽咀嚼肌間隙原發(fā)腫瘤較少見，多為惡性或良惡性交界的臨界瘤，包括軟組織肉瘤及神經(jīng)原性腫瘤等[4-6]。另外，鼻咽咀嚼肌間隙亦可見到原發(fā)的腺鱗癌和腺樣囊性癌，Yu等[5]認為其可能來自迷走于該區(qū)的小唾液腺，并且其發(fā)病率也相對較高。②繼發(fā)腫瘤：鼻咽咀嚼肌間隙的繼發(fā)性腫瘤最為常見，這些腫瘤多為惡性[5]。由于原發(fā)病變位于頜面部區(qū)域的位置不同，其累及鼻咽咀嚼肌間隙的途徑亦不相同。上頜竇病變可通過破壞竇的后外側(cè)壁進行蔓延；鼻咽及鼻腔腫瘤能夠通過侵蝕腭骨垂直板或翼內(nèi)板進入翼腭窩進而經(jīng)翼上頜裂累及鼻咽咀嚼肌間隙。另外，鼻咽癌還可以經(jīng)咽旁間隙及翼內(nèi)肌侵入；顳骨腫瘤可向前下方直接侵及鼻咽咀嚼肌間隙；眶下裂及卵圓孔為眼眶及顱內(nèi)的病變進入鼻咽咀嚼肌間隙提供了通路[7]。對于累及鼻咽咀嚼肌間隙腫瘤最常見的原發(fā)部位，不同學者觀點不一：Yu等[5]認為是上頜竇；Rosenblum 等[8]提出是腮腺；Mukherji等[9]認為是鼻咽部或磨牙后三角區(qū)。本組16例繼發(fā)病變中，8例來源于鼻咽部，與后者觀點一致。

3.2.2 炎性病變

炎性病變是鼻咽咀嚼肌間隙常見的非腫瘤病變。許多文獻提出牙源性感染是最常見的類型，其次為惡性外耳道炎的蔓延，本組均未見到。值得提出的是，本組14例炎性病變均伴有不同程度的鼻竇和/或眼眶的炎癥。這種改變在以往文獻中未見有明確的提及，考慮為鼻竇和/或眼眶的炎性病變通過破壞鼻竇骨壁和/或經(jīng)鄰近孔道累及鼻咽咀嚼肌間隙所致。另外，由于鼻咽咀嚼肌間隙內(nèi)的肌肉廣泛附著于顱底，間隙內(nèi)的炎性病變可沿肌肉的走行累及顱底，本組14例中8例有顱底骨質(zhì)信號異常改變并7例可見強化，代表骨質(zhì)受累。

3.2.3 脈管性病變

可分為血管瘤及淋巴管瘤，二者亦可同時存在，稱為淋巴管血管瘤。脈管性病變發(fā)生于鼻咽咀嚼肌間隙的情況在以往文獻中報道并不多見，不同學者對其看法也不盡一致，很多學者認為多數(shù)脈管性病變屬于錯構(gòu)瘤，有些屬于發(fā)育畸形，不是真性腫瘤，另有一些學者認為血管瘤是一種良性的腫瘤，Lalitha等[10]則提出血管瘤和淋巴管瘤是先天性病變。脈管性病變邊界較清但沒有包膜，因此可以蔓延至鄰近結(jié)構(gòu)或間隙內(nèi)。另外，該病亦傾向于多發(fā)[11]。本組9例均可見同時伴有眼眶、顱內(nèi)、頸部其他間隙及皮下軟組織內(nèi)的類似病變，應(yīng)為多發(fā)脈管性病變及局部病變向周圍蔓延的結(jié)果。

3.2.4 神經(jīng)纖維瘤病

具有典型的臨床特征，其累及鼻咽咀嚼肌間隙的情況以往文獻較少提及。筆者發(fā)現(xiàn)本組4例神經(jīng)纖維瘤病中除可看見神經(jīng)纖維瘤浸潤外，還可見到鼻咽咀嚼肌間隙增寬及間隙內(nèi)肌肉的變形，考慮此種改變可能與顱面骨發(fā)育不良導(dǎo)致間隙變形相關(guān)。

3.2.5 假瘤

假瘤是以往文獻中提及較多的鼻咽咀嚼肌間隙病變之一，主要包括二種情況：第一種是咀嚼肌的良性肥大，可為單側(cè)或雙側(cè)；第二種情況多由下頜神經(jīng)運動性萎縮引起，如果患側(cè)被誤認為正常，則健側(cè)將會被診斷為病理性肥大[10]。

3.3 MRI對鼻咽咀嚼肌間隙的診斷價值

3.3.1 腫瘤

①定位診斷：MRI對鼻咽咀嚼肌間隙腫瘤進行診斷的第一步是定位診斷并判斷病變范圍。MRI可通過鼻咽咀嚼肌間隙內(nèi)肌肉及脂肪移位的方向判斷病變的來源。據(jù)筆者經(jīng)驗，鼻咽咀嚼肌間隙原發(fā)腫瘤多使間隙內(nèi)肌肉向四周移位，而繼發(fā)腫瘤使肌肉及脂肪間隙向病變生長方向同側(cè)移位。MRI可通過顯示鼻咽咀嚼肌間隙內(nèi)脂肪受侵、肌肉信號改變及鄰近通道受累判斷病變的浸潤范圍。②定性診斷：MRI的另一重要作用是對鼻咽咀嚼肌間隙腫瘤進行定性診斷。據(jù)筆者初步經(jīng)驗，MRI圖像上腫瘤邊界清晰與否對判斷良惡性較有意義。良性或惡性腫瘤均可表現(xiàn)為形態(tài)不規(guī)則，但良性腫瘤與周圍結(jié)構(gòu)多有較清晰的分界，以T2WI圖像及T1WI增強圖像顯示為佳，而惡性腫瘤多呈浸潤性生長，與鄰近結(jié)構(gòu)分界不清。但是，在MRI圖像中良惡性腫瘤的信號高低沒有明顯差異。另外，無論良性或惡性腫瘤多可經(jīng)不同孔道累及鼻咽咀嚼肌間隙。因此，MRI無法從病變信號及鄰近孔道受累方面判斷良惡性。除此之外，據(jù)筆者觀察，在MRI圖像顯示鼻咽咀嚼肌間隙大小有改變的情況下，良性腫瘤多使其增寬，而惡性腫瘤多使其變小，此外，良性腫瘤雖可引起間隙內(nèi)肌肉受壓變形，但較少造成肌肉的異常強化，而惡性腫瘤引起間隙內(nèi)肌肉的異常強化較多見。引起這些改變的原因及其對判斷腫瘤良惡性的價值有待于進一步研究總結(jié)。

3.3.2 炎性病變

由于臨床檢查受限，鼻咽咀嚼肌間隙急性牙源性感染MRI檢查的重要性在于能夠顯示炎癥的擴散情況，從而指導(dǎo)制定不同的臨床治療方案。對于慢性炎癥，由于其在MRI上具有較特征的極低的T2信號，因此較易做出診斷。但是，這種信號特征需與鼻咽癌鑒別。鼻咽癌在T2WI上也多表現(xiàn)為較低信號。二者區(qū)別在于炎性病變多造成顱底骨質(zhì)增生硬化，較少引起骨質(zhì)破壞，而鼻咽癌常可造成骨質(zhì)破壞，此時需聯(lián)合CT掃描進行觀察。但二者最終鑒別需做組織活檢。另外，據(jù)筆者初步觀察，慢性炎性病變另一特征是較少引起鼻咽咀嚼肌間隙大小、間隙內(nèi)肌肉位置及形態(tài)的改變，但多可造成肌肉的異常強化。

3.3.3 脈管性病變

在MRI上表現(xiàn)較為典型，通常為等或略低T1極高T2信號，邊界清楚，較少累及鄰近孔道。依此幾種表現(xiàn)可將其與腫瘤及炎性病變進行初步鑒別。另外，由于MRI具有較好的軟組織分辨率及多方位成像能力，能夠同時顯示并存的頜面部及顱內(nèi)的相關(guān)病變。

3.3.4 神經(jīng)纖維瘤病

具有典型的臨床特征及影像學改變。和鼻咽咀嚼肌間隙的其他病變鑒別較為容易。MRI檢查的主要價值是能夠顯示相關(guān)病變?nèi)缫暽窠?jīng)膠質(zhì)瘤或顱內(nèi)其他腫瘤，這對臨床治療有重要的參考意義。

3.3.5 假瘤

對于良性咀嚼肌肥大，MRI可顯示均勻增大的咀嚼肌及清晰的邊界；對下頜神經(jīng)病變所引起的咀嚼肌去神經(jīng)萎縮，MRI可顯示下頜神經(jīng)的相關(guān)病變。正是由于MRI等現(xiàn)代影像檢查方法的出現(xiàn)，“假瘤”這一名稱逐漸被確切的病變所代替。

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