乳腺微小實(shí)性病灶的彈性應(yīng)變率比值分析

沈錫琳，龍春艷，盧麗萍，莫春生，王 昆，曹修淮，劉文輝

（南方醫(yī)科大學(xué)附屬南海醫(yī)院，廣東 佛山 528200）

隨著高頻彩色超聲儀在乳腺健康普查、體檢中的普及應(yīng)用，越來(lái)越多以往臨床上無(wú)法發(fā)現(xiàn)的乳腺實(shí)性病灶被檢出，這些被檢出的乳腺病灶特別是最大徑≤10 mm的微小實(shí)性病灶的良惡性鑒別極為重要。近年來(lái)應(yīng)用超聲實(shí)時(shí)組織彈性成像技術(shù)（Ultrasonography real-time tissue elastography，URTE）對(duì)乳腺病灶良惡性鑒別診斷的研究報(bào)道越來(lái)越多[1-2]。但大多采用彈性分級(jí)法來(lái)評(píng)估病灶的硬度，而采用彈性應(yīng)變率比值（Strain ratio，SR）法針對(duì)乳腺微小實(shí)性病灶的研究少有報(bào)道。本研究以病理診斷為金標(biāo)準(zhǔn)，采用SR法探討SR對(duì)鑒別乳腺微小實(shí)性病灶良惡性的診斷價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象

2009年4月—2013年4月因健康體檢或乳房疼痛、乳腺包塊、乳頭溢液、溢血等于我院行常規(guī)二維超聲檢查者，165例共184個(gè)微小乳腺實(shí)性病灶納入本研究?；颊呔鶠榕裕骄挲g（39.8±7.4）歲（13～78歲）。病灶（最大徑）縱、橫及上下徑均≤10mm。病灶內(nèi)有明確無(wú)回聲區(qū)的混合性病灶、囊性無(wú)回聲病灶或病灶最大徑＞10 mm者均排除在本研究范圍之外。所有病例經(jīng)麥默通微創(chuàng)旋切或手術(shù)切除完整清除病灶；或在超聲引導(dǎo)下穿刺病灶組織活檢，所獲取病灶標(biāo)本符合病理組織切片檢查要求。

1.2 儀器與方法

使用百勝-MyLab90型彩色多普勒超聲診斷儀（Esaote公司，意大利），實(shí)時(shí)線陣寬頻探頭，探頭頻率7.5～13.0 MHz，中心頻率10.0 MHz。配備URTE技術(shù)及SR定量分析軟件。儀器預(yù)設(shè)為乳腺檢查條件?；颊咂脚P位，當(dāng)病灶位于乳腺外側(cè)象限邊緣部時(shí)為避免探頭振動(dòng)時(shí)可能產(chǎn)生側(cè)滑及移位，采取向正常側(cè)側(cè)臥位。在高頻二維超聲檢出乳腺病灶后，切換到實(shí)時(shí)雙幅彈性成像模式，同時(shí)顯示實(shí)時(shí)彈性圖和二維灰階圖像。彈性圖像取樣框兩側(cè)大于病灶周邊5 mm以上，上界包括乳腺皮下脂肪組織，下界包括部分胸肌組織。手持探頭盡量垂直于病灶部位胸壁的切線方向，垂直作微小、中等勻速上下振動(dòng)，盡量使外加壓力強(qiáng)度一致、振幅相同及振動(dòng)頻率均等。當(dāng)儀器顯示屏上彈性壓力標(biāo)示控制在4～5級(jí)變綠色并保持5 s以上，凍結(jié)、回放圖像截圖。啟動(dòng)SR定量分析軟件，分別勾畫(huà)出病灶組織區(qū)與對(duì)照感興趣區(qū)（Region of interest，ROI）。儀器自動(dòng)分析計(jì)算 SR。所有病灶均進(jìn)行至少兩個(gè)切面（水平切面，矢狀切面）彈性成像檢查，取不同切面的最大值作為該病灶的SR。病灶位于乳頭周?chē)蛉橄俳M織邊緣部時(shí)，為使切面內(nèi)病灶兩側(cè)有可參照的乳腺組織，可選擇不同角度的切面。所有病例均由操作熟練的醫(yī)師在同一臺(tái)百勝-MyLab90儀器、設(shè)置相同的條件下完成，自動(dòng)儲(chǔ)存圖像并記錄SR資料。

1.3 對(duì)照組織選取標(biāo)準(zhǔn)

對(duì)照ROI選取與病灶同深度、同層次，大小、形態(tài)相似的相鄰乳腺組織作為對(duì)照。但對(duì)照ROI內(nèi)不包括乳腺其他實(shí)性、混合性病灶、鈣化灶、囊性無(wú)回聲區(qū)，以及乳腺皮膚、胸壁肌肉組織和隆胸病例的填充物。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

應(yīng)用SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理。SR等定量資料用表示。利用不同SR界點(diǎn)的改變，獲得多對(duì)病灶良惡性鑒別的敏感性（Sensitivity，Se）、特異性（Specificity，Sp）而構(gòu)建受試者工作特征（Receiver operating characteristic，ROC）曲線，計(jì)算曲線下面積（Area under the ROC curve，AUC）、標(biāo)準(zhǔn)誤、95%可信區(qū)間。AUC≤0.5表示無(wú)診斷價(jià)值；AUC＞0.5～0.7表示診斷準(zhǔn)確性較差；AUC＞0.7～0.9表示診斷準(zhǔn)確性較好；AUC＞0.9表示診斷準(zhǔn)確性高。最佳診斷臨界值選擇：根據(jù)ROC曲線的移動(dòng)界點(diǎn)坐標(biāo)，選擇曲線上盡量靠近左上方約登指數(shù)（Youden index，YI）最高，Se與Sp之和最大，誤診率與漏診率之和最小的切點(diǎn)值作為SR最佳診斷臨界值。以病理檢查結(jié)果為金標(biāo)準(zhǔn)，分析SR診斷臨界值鑒別診斷乳腺微小實(shí)性病灶良惡性的準(zhǔn)確性。

2 結(jié)果

2.1 臨床資料與病灶的SR

165例184個(gè)乳腺微小實(shí)性病灶的最大徑平均值為（6.62±1.92）mm（3.5～10.0 mm）。良性病灶 95 例114個(gè)，其中同一病例有2個(gè)病灶者（位于一側(cè)或雙側(cè)乳腺）共13例26個(gè)病灶；3個(gè)病灶者3例9個(gè)病灶。惡性70例70個(gè)病灶。經(jīng)麥默通微創(chuàng)旋切92例111個(gè)病灶，占60.3%（111/184）；手術(shù)切除56例56個(gè)病灶，占30.4%（56/184）；超聲引導(dǎo)穿刺活檢17例17個(gè)病灶，占9.3%（17/184）。所獲病灶標(biāo)本均符合病理組織切片檢查要求。以病理診斷為標(biāo)準(zhǔn)，114個(gè)良性病灶的SR值0.98～3.19，平均值為1.81±0.334；70個(gè)惡性病灶的SR值1.87～6.81，平均值為2.92±0.753。良、惡性病灶組間SR比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=2.352，P＜0.05）（圖1，2）。

2.2 乳腺微小病灶SR的ROC曲線及SR診斷臨界值

圖1 左側(cè)乳腺6.4mm×8.5mm微小實(shí)性病灶，SR為4.19。病理：浸潤(rùn)性乳腺導(dǎo)管癌。Figure 1. On the left breast 6.4 mm×8.5 mm of solid micro-lesions.SR 4.19.Pathology:invasive ductal carcinoma.

圖2 右側(cè)乳腺4.5 mm×5 mm微小實(shí)性病灶，SR為1.78，病理：乳腺纖維腺瘤并鈣化。Figure 2.On the right breast 4.5 mm×5 mm of solid micro-lesions.SR 1.78.Pathology:fibroadenoma.

圖3 乳腺微小病灶SR的ROC曲線。Figure 3.ROC curve elastic SR of the small breast lesions.

根據(jù)本組良惡性病灶所有可能的SR作為界點(diǎn)，計(jì)算對(duì)病灶良惡性鑒別的Se和Sp。以Se為縱坐標(biāo)，1－Sp為橫坐標(biāo)作ROC曲線圖（圖3）。曲線的上升段陡直，AUC為0.891，面積標(biāo)準(zhǔn)誤為0.023。面積的95%可信區(qū)間為0.846～0.935，不包括0.5，P=0.000，差異具有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。說(shuō)明SR用于乳腺微小病灶良惡性的鑒別診斷準(zhǔn)確性較高，SR值越高病灶為惡性的可能性越大。

通過(guò)ROC曲線的移動(dòng)坐標(biāo)診斷界點(diǎn)統(tǒng)計(jì)，本組乳腺微小病灶良惡性診斷的Se與Sp之和最大（1.586）及誤診率與漏診率之和最?。?.414）時(shí)，SR診斷臨界值為2.165。其對(duì)應(yīng)的Se 81.4%（57/70），Sp 77.2%（88/114），準(zhǔn)確性 78.8%（145/184）。診斷試驗(yàn)真實(shí)性綜合指標(biāo)YI為最高臨界點(diǎn)（0.586）。

采用2.165作為SR診斷臨界值，本組乳腺微小良性病灶的誤診率（假陽(yáng)性率）為22.81%（26/114）；惡性病灶的漏診率（假陰性率）為18.57%（13/70）。良惡性病灶SR見(jiàn)表1。

表1 SR診斷乳腺微小良惡性病灶的價(jià)值（個(gè)）

2.3 病灶的病理類(lèi)型與SR診斷臨界值

本組70個(gè)乳腺惡性微小病灶中，SR＜2.165的病灶13個(gè)（18.6%，13/70），包括浸潤(rùn)性乳頭狀癌3個(gè)和浸潤(rùn)性導(dǎo)管癌1個(gè)，病理報(bào)告浸潤(rùn)性導(dǎo)管癌與3個(gè)浸潤(rùn)性乳頭狀癌中2個(gè)只有微浸潤(rùn)（圖4）。惡性微小病灶的病理分型與SR診斷臨界值的關(guān)系見(jiàn)表2。

114個(gè)乳腺良性微小病灶中，26個(gè)SR≥2.165（22.8%，26/114），包括6個(gè)乳腺纖維瘤，其中3個(gè)伴較明顯鈣化斑；9個(gè)乳腺導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤中7個(gè)伴上皮增生（圖5）；5個(gè)乳腺纖維囊性病均伴有慢性炎性浸潤(rùn)灶。良性微小病灶的病理分型與SR診斷臨界值的關(guān)系見(jiàn)表3。

3 討論

乳腺癌是女性最常見(jiàn)的惡性腫瘤。早期檢出乳腺病灶特別是微小病灶并準(zhǔn)確鑒別其良、惡性一直是臨床研究的重要內(nèi)容。研究表明[3-5]乳腺惡性腫瘤血供豐富，血管迂曲不規(guī)則、形成網(wǎng)絡(luò)狀血管結(jié)構(gòu)，血流速度高。良性腫瘤血管結(jié)構(gòu)少，呈點(diǎn)狀、斷續(xù)細(xì)線狀，血流速度低。目前高分辨率的B-US、CDFI能提供乳腺較大病灶的二維形態(tài)及血流信息；對(duì)乳腺實(shí)性較大病灶的良、惡性鑒別具有良好的準(zhǔn)確性[2-3]。常規(guī)超聲對(duì)于≤10 mm的乳腺微小病變的良惡性鑒別尤為困難[6]，特別是5 mm左右的細(xì)微病灶，因病灶細(xì)小，腫瘤組織尚局限于病灶內(nèi)部部分區(qū)域或尚未突破基底膜向周?chē)M織浸潤(rùn)或僅有很小范圍的浸潤(rùn)。病灶無(wú)二維灰階形態(tài)、回聲改變。絕大部分微小病灶不能檢測(cè)出明顯的血流信號(hào)，即使部分病灶內(nèi)顯示血流信號(hào)也很難進(jìn)行準(zhǔn)確的頻譜測(cè)量分析，因此CDFI對(duì)其良惡性鑒別也存在一定的難度[7]。

表2 惡性病灶病理類(lèi)型與SR診斷臨界值（個(gè)）

圖4 右側(cè)乳腺5.5 mm×6 mm微小實(shí)性病灶，SR為1.74，病理：乳腺浸潤(rùn)性導(dǎo)管癌（微浸潤(rùn)）。Figure 4. 5.5 mm×6 mm solid micro-lesion in the right breast.SR was 1.74.Pathology:invasive ductal carcinoma.

圖5 左側(cè)乳腺4 mm×5mm實(shí)性微小病灶，SR為2.58。病理：乳腺纖維囊性病伴非典型增生。Figure 5. 4 mm×5 mm solid micro-lesion in the left breast,SR was 2.58.Pathology:atypical proliferative fibrocystic change.

表3 良性病灶的病理類(lèi)型與SR診斷臨界值（個(gè)）

URTE主要利用病變組織與正常組織間彈性系數(shù)的差別來(lái)顯示病灶的硬度信息。根據(jù)URTE改良5分法標(biāo)準(zhǔn)[8-9]鑒別診斷乳腺腫塊良惡性已經(jīng)得到臨床的廣泛認(rèn)同，但易受操作者主觀因素的影響。而SR 法是通過(guò) SR（SR=SR周?chē)橄俳M織/SR病灶組織）間接反映病灶的相對(duì)硬度。通過(guò)儀器內(nèi)置軟件自動(dòng)計(jì)算周?chē)橄俳M織與病灶組織應(yīng)變率的比值，可以避免彈性評(píng)分法在圖像分析過(guò)程中人為知覺(jué)誤差、運(yùn)動(dòng)偽像及選擇偏倚[10]，較為客觀地評(píng)價(jià)乳腺腫物的硬度。研究表明對(duì)比參照ROI的大小、形態(tài)及深度對(duì)SR影響明顯[11]。SR除與病灶本身的硬度相關(guān)外，還與對(duì)照ROI的組織選取直接相關(guān)。對(duì)比參照ROI內(nèi)乳腺纖維囊性病等基礎(chǔ)病變是否存在及其病變程度的不一致；不同年齡段乳腺腺體的致密度及脂肪組織含量不同，都將影響SR值。有學(xué)者建議用乳腺的正常脂肪組織作為對(duì)照組織。雖然單一的乳腺脂肪組織是較理想的對(duì)照組織，但亞洲女性的乳腺普遍偏小、脂肪組織少。對(duì)于可能處在從乳腺皮下到貼近胸壁肌層等不同位置的病灶而言，在臨床實(shí)際操作中很難獲取與病灶大小相當(dāng)、深度相同的脂肪組織作為對(duì)照ROI。Samani等[12]體外研究表明乳腺腺體組織的硬度為（3.25±0.61）kPa；乳腺脂肪組織的硬度為（3.24±0.91）kPa，二者硬度非常接近。因此本研究采用與病灶相鄰?fù)疃鹊娜橄俳M織作為對(duì)照ROI組織進(jìn)行SR分析[11]。

以病理檢查結(jié)果為金標(biāo)準(zhǔn)，乳腺微小實(shí)性良性病灶組SR均值（1.81±0.334）；惡性病灶組SR均值（2.92±0.753），良、惡性乳腺病灶組間差異比較具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=2.352，P＜0.05）。惡性病灶的 SR平均值大于良性，說(shuō)明整體上惡性病灶的硬度大于良性病灶。乳腺良、惡性病灶病理組織結(jié)構(gòu)類(lèi)型多樣，良惡性病灶之間的硬度存在部分交叉重疊。Htmgermann等[13]指出乳頭狀瘤內(nèi)或瘤周邊常出現(xiàn)不典型增生和導(dǎo)管癌，而不典型增生為乳腺癌的癌前病變，且具有惡性特性[14]，質(zhì)地較硬，SR偏高。本組良性病灶的SR均值與Zhi等[15]研究報(bào)道相近（1.81±0.334 vs.1.83±1.22），但惡性病灶的 SR 值（2.92±0.753 vs.8.38±7.65）及 SR 診斷臨界值（2.165 vs.3.05）差異較大。可能因?yàn)椋孩俦窘M病例病灶細(xì)小，計(jì)算的是二維顯示病灶的整體SR值。而對(duì)于大病灶而言，受探頭檢查區(qū)域的限制，部分大病灶只能人為選取病灶局部部分區(qū)域進(jìn)行分析，計(jì)算出的SR可能高于病灶整體的實(shí)際值。②惡性病例的構(gòu)成差異：浸潤(rùn)性導(dǎo)管癌是乳腺最常見(jiàn)的惡性腫瘤，約占70%。本組浸潤(rùn)性導(dǎo)管癌占58.6%（41/70），單純非浸潤(rùn)性癌（小葉原位癌、導(dǎo)管原位癌）及微浸潤(rùn)癌約占10%（7/70）。浸潤(rùn)性乳腺癌因癌細(xì)胞突破乳腺導(dǎo)管或小葉腺泡基底膜侵入間質(zhì)，特別是浸潤(rùn)范圍較大的病灶，其SR值較微小浸潤(rùn)的病灶高。③可能與不同品牌儀器的設(shè)置、應(yīng)用軟件等有關(guān)。文獻(xiàn)報(bào)道[4]應(yīng)用彈性成像技術(shù)診斷惡性乳腺微小腫塊的Se、Sp和準(zhǔn)確性分別達(dá)到84.00%、96.77%及93.10%。本組良惡性病灶鑒別診斷的Se、Sp和準(zhǔn)確性（81.4%、77.2%和78.8%）相對(duì)較低，可能與本組病灶只單一選取SR進(jìn)行分析，排除了操作者在彈性評(píng)分法中主觀上綜合二維或彩色多普勒等信息而影響彈性評(píng)分的可能[10]。

本組114個(gè)乳腺良性微小病灶中，26個(gè)（22.8%，26/114）病灶 SR≥2.165，其中 6個(gè)乳腺纖維瘤病灶中3個(gè)有明顯鈣化斑；9個(gè)乳腺導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤病灶中7個(gè)伴有上皮增生或不典型增生；5個(gè)乳腺纖維囊性病均伴有慢性炎性浸潤(rùn)灶；腺管上皮非典型增生病灶5個(gè)及炎性肉芽腫1個(gè)。乳腺纖維腺瘤病灶伴有鈣化、硬化性腺病、導(dǎo)管上皮增生，乳頭狀瘤伴有不典型增生及乳腺腺管上皮非典型增生伴鈣化等惡變傾向[14]的良性病灶?？赡芤虿≡罹哂袗盒蕴匦?、質(zhì)地較硬的病理基礎(chǔ)及病灶伴有鈣化、機(jī)化等使病灶的硬度增加。在乳腺纖維囊性病的基礎(chǔ)上，因慢性炎癥壞死機(jī)化、纖維組織增多，增生病灶與周?chē)M織粘連等可能導(dǎo)致病灶的整體硬度相應(yīng)增加，SR升高。

乳腺較大惡性腫瘤的SR值除與病灶的病理組織結(jié)構(gòu)直接相關(guān)外，還因腫瘤病灶浸潤(rùn)范圍大，邊緣與周?chē)M織粘連，活動(dòng)度差；病灶常伴有鈣化、出血機(jī)化等而表現(xiàn)為較高的硬度[16]。對(duì)于乳腺微小惡性病灶特別是原位癌、乳腺導(dǎo)管內(nèi)癌及乳頭狀癌，癌灶微小與乳腺腺病組織混雜存在，病灶無(wú)浸潤(rùn)（原位癌）或浸潤(rùn)范圍微?。ㄎ⒔?rùn)），病灶多局限于乳腺導(dǎo)管內(nèi)，多無(wú)鈣化、出血機(jī)化，無(wú)周邊浸潤(rùn)、粘連等是導(dǎo)致病灶的整體硬度小、SR相對(duì)較低的可能原因。本組 81.4%（57/70）的惡性病灶 SR≥2.165；而 18.6%（13/70）的惡性病灶SR＜2.165，其中有原位癌4個(gè)，乳頭狀癌2個(gè)，導(dǎo)管內(nèi)癌2個(gè)。浸潤(rùn)性乳頭狀癌3個(gè)中2個(gè)只有微浸潤(rùn)；1個(gè)浸潤(rùn)性導(dǎo)管癌也僅有微浸潤(rùn)。

臨床上微小乳腺良性病灶的治療，即使是纖維腺瘤病灶內(nèi)伴有鈣化、硬化性腺病、導(dǎo)管上皮增生，乳頭狀瘤伴有不典型增生及乳腺腺管上皮非典型增生伴鈣化等惡變傾向的病灶，采用手術(shù)單純病灶完整切除即能完全達(dá)到治愈目的[17]。手術(shù)治療的危害小、風(fēng)險(xiǎn)低、費(fèi)用低廉。對(duì)于部分微小乳腺惡性病例如單純非浸潤(rùn)性癌（0期、原位癌）和微浸潤(rùn)的乳頭狀癌，單純完整切除即能達(dá)到局部病灶手術(shù)治療目的，對(duì)病人的療效好、危害小、損傷小，除可挽救病者的生命還能提高生存質(zhì)量。而對(duì)于微小乳腺惡性病灶漏診為良性病灶，可能造成治療延誤，喪失最佳治療時(shí)期，對(duì)病者危害極大、甚至危及生命。后期治療費(fèi)用高昂、損傷大。因此，在乳腺微小實(shí)性病灶良惡性鑒別診斷上，應(yīng)重點(diǎn)考慮提高診斷Se。較低的SR診斷臨界值，可以降低假陰性率（漏診率）減少惡性病灶的漏診，對(duì)臨床尤為重要。

綜上所述，筆者認(rèn)為SR可以反映乳腺微小病灶的整體硬度信息。SR診斷臨界值（2.165）是一項(xiàng)相對(duì)較客觀、可靠的量化指標(biāo)，有助于乳腺微小病灶的良惡性鑒別診斷。采用URTE的SR法結(jié)合常規(guī)二維灰階超聲和彩色多普勒能提高乳腺微小病灶良惡性鑒別診斷的準(zhǔn)確性。

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