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    MRI聯(lián)合多層螺旋CT增強(qiáng)掃描在直腸癌術(shù)前T分期中的價(jià)值

    2013-10-20 01:11:00于秋杰尚乃艦張紅霞
    關(guān)鍵詞:外緣腸壁肌層

    于秋杰,尚乃艦,張紅霞,唐 娜

    (哈爾濱醫(yī)科大學(xué)附屬第三醫(yī)院放射科,黑龍江 哈爾濱 150040)

    直腸癌是消化道常見的惡性腫瘤之一,且其發(fā)病率有逐年上升的趨勢(shì)[1]。目前直腸癌的治療仍以手術(shù)為主,而直腸癌的精確T分期及適當(dāng)?shù)耐饪萍夹g(shù)是決定腫瘤能否成功切除的關(guān)鍵[2]。本文收集62例直腸癌患者,評(píng)價(jià)MRI聯(lián)合MSCT增強(qiáng)掃描對(duì)于直腸癌術(shù)前T分期的診斷價(jià)值。

    1 材料和方法

    1.1 研究對(duì)象

    收集我院2012年1月—2013年2月共62例經(jīng)腸鏡病理活檢證實(shí)的原發(fā)直腸癌患者,所有直腸癌患者術(shù)前未經(jīng)過任何的放化療治療,其中男35例,女27例,年齡36~81歲,平均59.8歲。62例患者于術(shù)前均進(jìn)行MRI及MSCT增強(qiáng)掃描檢查,并對(duì)腫瘤的浸潤(rùn)深度進(jìn)行判斷。所有患者于檢查后均行直腸癌根治性手術(shù)治療。對(duì)直腸癌患者進(jìn)行影像學(xué)及組織病理學(xué)對(duì)照。

    1.2 MRI檢查技術(shù)

    患者于檢查前晚服用清腸藥,禁食、禁水。采用Philips 3.0T MRI系統(tǒng)16通道體部相控陣線圈,掃描序列依次為:①矢狀面 T2WI,TR/TE=3 000 ms/100 ms,NAS=2 次,層厚 4 mm,層間距0.4 mm。②通過矢狀位確定病變位置,垂直病變腸管行橫斷面 T2WI掃描,TR/TE=3 824 ms/110 ms,NAS=3 次,層厚3.5 mm,層間距0.2 mm。③同理行橫斷面T1WI掃描,TR/TE=573 ms/8 ms,NAS=2次,層厚4 mm,層間距0.5 mm。④通過矢狀位定位,平行病變腸管行冠狀面T2WI掃描,TR/TE=3 824 ms/110 ms,NAS=3 次,層厚 3 mm,層間距 0.2 mm。

    1.3 CT檢查技術(shù)

    于患者進(jìn)行掃描前30 min,肌注654-2 10 mg來(lái)降低腸管的張力,減輕腸壁痙攣、減少腸蠕動(dòng)偽影?;颊呦热∽髠?cè)臥位,然后經(jīng)肛管向腸管內(nèi)慢慢注入1 000~1 500 mL空氣,邊注氣邊詢問患者腹脹情況,以患者不能承受腹脹為佳。后囑患者仰臥于檢查床上,經(jīng)靜脈注入非離子型造影劑,注射速率4.0mL/s,采用Philips 64排螺旋CT機(jī),準(zhǔn)直器寬度20 mm,螺距1 mm,管電壓120 V,管電流30 mA進(jìn)行雙期容積掃描,掃描范圍從膈頂至恥骨聯(lián)合下緣。動(dòng)脈期監(jiān)測(cè)腹主動(dòng)脈,CT值達(dá)150 HU開始掃描,靜脈期是從動(dòng)脈后45 s開始掃描所獲得的圖像。

    1.4 影像學(xué)分析

    由兩名影像學(xué)醫(yī)師在不知道病理結(jié)果的情況下,在工作站上進(jìn)行影像學(xué)分析。首先分別閱讀MRI掃描圖片和MSCT增強(qiáng)圖片,做出相應(yīng)診斷,然后結(jié)合二者圖片做出最后診斷。如兩位醫(yī)師分期不一致,經(jīng)討論后取得統(tǒng)一結(jié)果。診斷標(biāo)準(zhǔn)參照2011年NCCN直腸癌臨床實(shí)踐指南:T1期腫瘤侵犯黏膜下層,T2期腫瘤侵犯固有肌層,T3期腫瘤侵出固有基層達(dá)漿膜下層,或侵犯無(wú)腹膜覆蓋的直腸旁組織,T4a期腫瘤侵出臟層腹膜,T4b腫瘤直接侵犯或粘連于其他器官或結(jié)構(gòu)。

    1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

    采用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行分析,應(yīng)用Kappa檢驗(yàn)分別評(píng)估MRI診斷結(jié)果與病理結(jié)果,MSCT增強(qiáng)掃描診斷結(jié)果與病理結(jié)果以及二者結(jié)合診斷結(jié)果與病理結(jié)果的一致性(Kappa檢驗(yàn)中K系數(shù)越大,一致性越高。K≥0.7表示一致性好,0.4~<0.7表示一致性較好,K<0.4表示一致性差)。

    2 結(jié)果

    術(shù)后病理證實(shí)62例患者中T1~2期患者20例,T3期 40例,T4期2例。

    2.1 應(yīng)用影像學(xué)方法單獨(dú)評(píng)價(jià)直腸癌的術(shù)前T分期

    62例患者單獨(dú)應(yīng)用MRI和MSCT評(píng)價(jià)直腸癌T分期。術(shù)前MRI和MSCT的T分期與術(shù)后病理的T準(zhǔn)確率分別為82.3%、75.8%;一致性Kappa檢驗(yàn)的K值分為0.599、P=0;K=0.457、P=0。見表1~3。

    2.2 綜合影像評(píng)價(jià)直腸癌術(shù)前T分期

    聯(lián)合應(yīng)用MRI及MSCT對(duì)62例直腸癌患者進(jìn)行術(shù)前T

    分期,其術(shù)前T分期與術(shù)后病理T分期的準(zhǔn)確度為93.5%,一致性Kappa檢驗(yàn)的K值為0.859,P=0。見表3,4。

    表1 MRI評(píng)價(jià)直腸癌的T分期與病理對(duì)照

    表2 MSCT增強(qiáng)掃描評(píng)價(jià)直腸的T分期與病理對(duì)照

    表3 各種方法的T分期準(zhǔn)確率

    表4 MRI聯(lián)合MSCT檢查評(píng)價(jià)直腸癌的T分期與病理對(duì)照

    圖1a~1d 同一患者,圖1a,1b為CT增強(qiáng)掃描動(dòng)脈期圖像,管壁周圍可見迂曲的明顯強(qiáng)化的條狀影(血管),其遠(yuǎn)端與血管相連;圖1c,1d是其 MRI T2加權(quán)軸位圖像,管壁周圍見迂曲索條影,但肌層低信號(hào)完整,病理結(jié)果是T2期。Figure 1a~1d. Same patient.Figure 1a,1b:Arterial phase of CT enhancement scanning images.Enhanced steak-like vessels surrounding the intestinalwalland connected with blood vessels.Figure 1c,1d:MRI T2weighted images,we can see the tortuos lines around the bowel wall,but low signal of the muscular layer is intact,the pathological stage is T2stage.

    圖2a~2d 同一患者,圖2a,2b為CT增強(qiáng)掃描動(dòng)脈期圖像,管壁外緣毛糙,可見迂曲血管及短毛刺影;圖2c,2d為MRI T2加權(quán)軸位圖像,管壁肌層低信號(hào)環(huán)明顯中斷,管壁周圍見迂曲索條影及短毛刺,病理結(jié)果是T3期。Figure 2a~2d. Same patient.Figure 2a,2b:Arterial phase of CT enhancement scanning images,the outer margin of intestinal wall is coarse,we can see tortuous vessels and short spicules in the muscular layer of the intestinal wall.Figure 2c,2d:MRI T2weighted images,the low signal of intestinal muscle is significantly interrupted,tortuousvesselsand shortburrscan be seen,the pathological stage is T3.

    3 討論

    直腸癌的治療是以外科手術(shù)為主的綜合治療,對(duì)于局限在腸壁內(nèi)的早期腫瘤(T1/T2)僅需手術(shù)治療,而對(duì)于侵出腸壁的直腸癌患者(T3/T4)術(shù)前需要進(jìn)行新輔助化療和/或放療,降低腫瘤T分期,增加治療成功率,減少術(shù)后復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移率[3-5]。因此,T2和T3的分界,是決定直腸癌是否需要術(shù)前放、化療的分水嶺。目前直腸癌的T分期方法主要是MRI、CT及超聲學(xué)檢查,由于超聲學(xué)檢查更加依賴于檢查者的操作技術(shù)水平[6],且可重復(fù)性差,直腸癌分期臨床上多應(yīng)用MRI及CT檢查。

    3.1 MSCT增強(qiáng)檢查及MRI常規(guī)檢查對(duì)直腸癌T分期的分析

    MSCT自問世以來(lái),以其快速掃描及強(qiáng)大的后處理技術(shù)的優(yōu)勢(shì),一直被認(rèn)為是直腸癌術(shù)前評(píng)估的重要方法[7]。但是,CT無(wú)法清晰顯示直腸腸壁的分層,分期主要依賴于腸壁外緣的光整度、腸周直腸間隙的清晰度及與鄰近器官的密切情況,不能有效的區(qū)分是否有真正的癌組織侵及,還是由于癌腫引起的炎癥反應(yīng)引起的改變,所以對(duì)直腸癌的術(shù)前T分期的準(zhǔn)確率不高[8]。

    隨著MRI新技術(shù)的不斷發(fā)展,新體部線圈的應(yīng)用使得MRI圖像質(zhì)量明顯提高,能夠獲得高分辨率的直腸MRI圖像,清晰的顯示直腸各層的結(jié)構(gòu)及相關(guān)的解剖細(xì)節(jié),MRI通過一次檢查可以獲得軸位、矢狀位及冠狀位多種體位圖像,可以對(duì)腫瘤的部位及浸潤(rùn)深度做出較為全面評(píng)價(jià)[9]。

    本研究中如表 3所見,MSCT的 T1~2、T3、T4的準(zhǔn)確率分別為 80.6%、75.8%、95.2%,T總的準(zhǔn)確率為 75.8%,MRI對(duì)直腸癌的 T1~2、T3、T4的準(zhǔn)確率分別是 85.5%、82.3%、96.8%,T總的準(zhǔn)確率是82.3%,MSCT對(duì)T分期的準(zhǔn)確率低于MRI分期及MSCT與MRI聯(lián)合分期的準(zhǔn)確率,尤其是T1~2與T3的分期的準(zhǔn)確率明顯偏低。MRI對(duì)直腸癌的T分期的準(zhǔn)確率較MSCT提高,但仍存在不足。MSCT及MRI的T分期與病理的T分期不符者多為T1~2過高分為T3期,分析MSCT T1~2過高分期的原因:①由于病變周圍炎癥水腫反應(yīng)引起的腸壁漿膜層毛糙,腸周脂肪間隙模糊;②腸道準(zhǔn)備不夠充分造成腸壁外緣不光整的假象;MRI主要是:①由于病變處腸管血運(yùn)增加,腸周異常血管增多,而造成局部腸管肌層低信號(hào)模糊、腸壁外緣毛糙、見迂曲索條影的假象;②由于患者自身狀態(tài)不佳,掃描時(shí)移動(dòng)引起圖像模糊,影響診斷的緣故。

    3.2 MSCT與MRI聯(lián)合掃描對(duì)直腸癌的T分期

    MSCT、MRI均是直腸癌T分期的重要檢查方法,但二者單獨(dú)使用時(shí)在直腸癌患者T分期中都存在一定的局限性,對(duì)直腸癌術(shù)前分期存在過高及過低分期,尤其是在T2與T3分期上存在不足,不能有效的指導(dǎo)臨床治療,本研究中有效的聯(lián)合使用這兩種方法對(duì)直腸癌進(jìn)行T分期。準(zhǔn)確率分別為:T1~2:93.5%、T3:93.5%、T4:100%、T總93.5%, 研究中所有病例僅有4例T1~2患者高估為T3期患者,較MSCT及MRI對(duì)直腸癌患者的T分期的準(zhǔn)確率均有明顯提高。

    本研究發(fā)現(xiàn),MRI上腸壁外緣的一些迂曲索條影,在MSCT上明顯強(qiáng)化,遠(yuǎn)端與血管相連,這一般是腫瘤的供血血管;而癌組織浸潤(rùn)引起的索條影,一般是比較短、相對(duì)比較僵硬、近腫瘤端較粗,遠(yuǎn)端較細(xì),像針刺樣的改變,在MSCT上近端有些會(huì)見到輕度的強(qiáng)化,但強(qiáng)化程度不及腫瘤供血血管明顯。一般而言,MRI腫瘤血管處的腸壁肌層低信號(hào)是連續(xù)的,或僅有小范圍的模糊,不會(huì)有肌層信號(hào)明顯中斷,MSCT上管壁外緣除供血血管外,一般相對(duì)光整;而癌腫浸潤(rùn)引起的腸壁外緣毛刺,MRI上病變處腸管管壁肌層低信號(hào)環(huán)是明顯中斷的,MSCT上管壁外緣是毛糙的。一些患者在MSCT上管壁外緣毛糙,但在MRI上肌層的低信號(hào)是連續(xù)的,這一般是炎癥反應(yīng)引起的,并不是真正的癌組織浸潤(rùn)。但一些T2晚期(深肌層深部)的患者與T3期的患者在影像表現(xiàn)上存在重疊,也表現(xiàn)為T2WI肌層低信號(hào)中斷,外緣見針刺樣毛刺的改變,這可能是由于局部癌組織已侵及漿膜的緣故。

    綜上所述,MRI聯(lián)合MSCT增強(qiáng)掃描可以有效提高直腸癌T分期的準(zhǔn)確率,尤其是對(duì)T1~2與T3分水嶺的分期有較為顯著的提高,為臨床治療提供更為正確的指導(dǎo)作用,所以在不能確定T分期時(shí),要綜合MSCT與MRI的表現(xiàn)進(jìn)行綜合分析,以達(dá)到更為準(zhǔn)確的診斷。

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