原發(fā)性肺滑膜肉瘤2例并文獻(xiàn)復(fù)習(xí)

首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京胸科醫(yī)院（101149）周世杰 劉志東 李云松 蔡毅然

肺原發(fā)性滑膜肉瘤（Primary pulmonary synovial sarcoma，PPSS）是一種罕見的肺部惡性腫瘤，占肺原發(fā)性惡性腫瘤的0.5%[1]。肺和胸膜的滑膜肉瘤于1995年才獲得確認(rèn)[2]。1996年至今國內(nèi)報(bào)道外科治療27例[3][4][5][6]。現(xiàn)結(jié)合經(jīng)我院診治的2例，就本病的臨床特征、診斷、治療和預(yù)后進(jìn)行探討。

1 病例資料

病例1：患者男性，28歲?？人园樾赝?月于2009-5-1入院。影像學(xué)表現(xiàn)：CT：右肺上葉腫物，大小約5×6×6cm。查體無明顯異常。于2009-5-25行右肺上葉切除術(shù)。術(shù)后病理：梭形細(xì)胞惡性腫瘤。IHC：CD99（+），BCL-2（+），Syn（+），Actin（-），EMA（+），VIM（+），CK7（-），Desmin（-），CgA（-），CK19（-），MC（-），CR（-），S-100（-）。結(jié)合免疫組化診斷為滑膜肉瘤。2010-12-3因咳嗽、胸痛伴呼吸困難1月再次入院。CT：縱隔旁腫物，侵及縱隔大血管、心包，右心房及右前胸壁受侵可能，右側(cè)余肺受壓膨脹不全。于2010-12-21手術(shù)探查，術(shù)中可見腫瘤占據(jù)右側(cè)胸腔，呈魚肉狀，質(zhì)脆易出血。侵及奇靜脈、心包、右肺動(dòng)脈主干、上肺靜脈殘端及下肺靜脈根部。行心包內(nèi)右側(cè)胸膜余肺切除，心包部分切除。病理：滑膜肉瘤，侵及心包、右肺動(dòng)脈、奇靜脈。支氣管斷端外膜見肉瘤侵犯。術(shù)后恢復(fù)順利，行縱隔及右側(cè)胸腔放療50Gy。2011-6-3右側(cè)胸膜復(fù)發(fā)。2011-6-29腹腔積液，腹膜轉(zhuǎn)移。術(shù)后9個(gè)月死于胸膜、腹膜轉(zhuǎn)移。

病例2：患者男性，33歲?？人园樾貝?月，咯血1月于2013-3-18入院?；颊呒韧】怠２轶w：左肺呼吸音清，右肺中上野呼吸音減低，未聞及干、濕啰音，心臟、腹部、四肢檢查未見異常。支氣管鏡檢查顯示：右肺上葉支氣管外壓性狹窄，周圍黏膜充血、水腫、增厚。影像學(xué)表現(xiàn)：CT：右肺上葉腫物，大小約13×12×10cm。密度不均，增強(qiáng)后不均勻強(qiáng)化，與心包關(guān)系密切（見附圖1和2）。PET-CT：右肺上葉腫物，SUV1.3～8.7。支氣管鏡毛刷及活檢標(biāo)本檢查，未找到癌細(xì)胞。CT引導(dǎo)下經(jīng)皮行右上肺穿刺，病理：梭形細(xì)胞惡性腫瘤（見附圖3）。IHC：CD99（-），BCL-2（+），VIM（+），EMA（+），TTE（-），CK7（-），CK19（-），CD49（-），CD56（-）?？紤]滑膜肉瘤。行右肺中上葉切除，心包部分切除修補(bǔ)術(shù)。術(shù)中所見：右肺上葉腫瘤，侵及中葉內(nèi)側(cè)段，侵及心包。病理：大體：右肺上葉腫瘤，侵及中葉，占據(jù)整個(gè)肺葉，大小約12.0×7.5×5.0cm，切面灰黃色，破碎，呈魚肉狀。梭形細(xì)胞腫瘤。2R（-），3A（-），4R（-），7（-），10（-），11（-）。免疫組化：IHC：CD99（-），BCL-2（+），VIM（+），EMA（+），TTE（-），CK7（-），CK19（-），CD49（-），CD56（-）。診斷：滑膜肉瘤。術(shù)后恢復(fù)順利，隨訪中。

2 討論

滑膜肉瘤（synovial sarcoma，SS）又稱惡性滑膜瘤，占所有原發(fā)性軟組織惡性腫瘤的5%～10%[7]。發(fā)病部位以四肢的大關(guān)節(jié)為多，也可以發(fā)生在沒有滑膜組織的部位，如頭、頸、胸壁、胸膜、肺、心臟、縱隔、腹壁、腎臟等。關(guān)于滑膜肉瘤的組織起源有多種觀點(diǎn)，目前多數(shù)學(xué)者認(rèn)為，滑膜肉瘤既不起源于滑膜，也不向滑膜分化，而是起源于原始間葉細(xì)胞，可向上皮和間葉組織雙相分化，故滑膜肉瘤可發(fā)生于無滑膜的全身各部位，如肺。

滑膜肉瘤好發(fā)于青壯年，高發(fā)年齡15～30歲；60歲以上患者多發(fā)于不常見部位，且多呈現(xiàn)低分化型。男性多于女性，約為1.2∶1[8]。本組病例29例，男20例，女9例，約為2.2∶1。年齡19～67歲，平均37歲。肺滑膜肉瘤主要臨床表現(xiàn)為胸痛、咯血、氣短和咳嗽。本組29例中僅1例無臨床癥狀?？人?5例，胸痛14例，咯血或痰中帶血11例，呼吸困難6例。

影像學(xué)表現(xiàn)：CT表現(xiàn)為境界清晰、不均勻強(qiáng)化的腫塊。平掃時(shí)顯示腫塊密度不均，內(nèi)含液化區(qū)域，代表壞死或出血。常伴同側(cè)胸水，可表現(xiàn)為急性或復(fù)發(fā)性血胸。文獻(xiàn)中僅1例有膈及縱隔淋巴結(jié)的增大[9]，我院治療的2例患者均無淋巴結(jié)腫大，清掃淋巴結(jié)術(shù)后病理均無轉(zhuǎn)移。起自胸壁的滑膜肉瘤除顯示境界清楚、不均強(qiáng)化的腫塊外，并可有鄰近的骨皮質(zhì)破壞、腫瘤鈣化及腫瘤浸潤胸壁肌肉等[10]。本例原發(fā)灶表現(xiàn)為不均勻強(qiáng)化，與文獻(xiàn)報(bào)道一致。MRI T2WI上PPSS顯示“三重信號(hào)征”（“triple sign”）[11]，其內(nèi)白、黑和灰色分別代表腫瘤、出血和壞死，在顯示腫瘤內(nèi)部成分不均質(zhì)性上較CT明顯。影像學(xué)上PPSS必須與多種胸膜-肺腫瘤鑒別，包括肺癌、胸膜-肺轉(zhuǎn)移瘤、胸膜局限性纖維性腫瘤、惡性間皮瘤以及其他罕見的原發(fā)性肺肉瘤（如惡性纖維組織細(xì)胞瘤、纖維肉瘤、平滑肌肉瘤、血管外皮細(xì)胞瘤、惡性神經(jīng)鞘瘤及肉瘤樣癌等）。

附圖1 病例2患者胸部CT

附圖2 病例2患者胸部CT

附圖3 病例2患者腫瘤組織病理HE×100

病理特點(diǎn)：文獻(xiàn)報(bào)道[12]，腫塊多較大，平均7.5cm，肉眼觀呈灰白色、灰褐色，邊界清楚，大部分有包膜或假包膜，常見局灶性出血、壞死、囊變。本組病例腫塊1.3～27cm，平均7.65cm。鏡下見密集的腫瘤細(xì)胞交織成束，由梭形細(xì)胞和/或上皮細(xì)胞構(gòu)成，部分呈血管外皮瘤樣結(jié)構(gòu)，黏液樣變，部分細(xì)胞異型明顯，核分裂可見。根據(jù)腫瘤的組織學(xué)分型主要將其分為單相上皮型、單相梭形細(xì)胞型、雙相型和低分化型四型[1]。

免疫組化中，應(yīng)用上皮性和間葉性標(biāo)記物的聯(lián)合表達(dá)，對(duì)典型滑膜肉瘤的診斷有幫助。滑膜肉瘤可同時(shí)表達(dá)細(xì)胞角蛋白（cytokeratin，CK）、上皮膜抗原（epithelial membrane antigen，EMA）或波形蛋白（vimentin，Vim），見附表[13]。本組2例BCL-2、VIM（+）均陽性，1例EMA陽性，但CK系列陰性。

滑膜肉瘤細(xì)胞遺傳學(xué)特點(diǎn)是存在18號(hào)染色體和X染色體的基因轉(zhuǎn)位t（X；18）（p11.2；q11.2），即18號(hào)染色體上的SYT基因和X染色體上的SSX家族某個(gè)成員基因（SSX1、SSX2）發(fā)生融合。該染色體移位發(fā)生于＞90%的滑膜肉瘤患者中，而在其他軟組織腫瘤中極少發(fā)現(xiàn)。近年來的研究顯示，90%以上的滑膜肉瘤存在SYT-SSX融合基因，對(duì)于滑膜肉瘤診斷具有特異性[12]。目前，利用細(xì)胞遺傳學(xué)檢測(cè)t（X；18）和熒光原位雜交（FISH）或RT-PCR檢測(cè)SYT-SSX融合基因及其表達(dá)產(chǎn)物，成為診斷滑膜肉瘤的金標(biāo)準(zhǔn)。

滑膜肉瘤的組織發(fā)生至今尚有爭議，多數(shù)學(xué)者認(rèn)為滑膜肉瘤起源于間充質(zhì)干細(xì)胞，具有向上皮和（或）間葉分化的能力。免疫組織化學(xué)染色和超微結(jié)構(gòu)研究均發(fā)現(xiàn)部分滑膜肉瘤具有上皮結(jié)構(gòu)的特征，但影響滑膜肉瘤上皮分化的機(jī)制不清，部分學(xué)者通過研究推測(cè)，SYT-SSX1可能在滑膜肉瘤上皮分化過程中起著重要作用[14]。

文獻(xiàn)報(bào)道[15]，肺滑膜肉瘤的5年生存率約為50%，本組第1例患者，第一次手術(shù)后7個(gè)月復(fù)發(fā)，第二次手術(shù)后9個(gè)月死亡，生存期16個(gè)月。目前，尚未有標(biāo)準(zhǔn)的肺滑膜肉瘤治療方案。根據(jù)國內(nèi)外文獻(xiàn)報(bào)道，應(yīng)積極采取手術(shù)治療肺滑膜肉瘤，最大范圍切除腫瘤，而且根據(jù)患者術(shù)后恢復(fù)和復(fù)查的情況輔以相應(yīng)的化療和放療，有望提高肺滑膜肉瘤患者的生存率[3]。

附表 滑膜肉瘤和其他原發(fā)性肺部腫瘤的免疫組化比較

原發(fā)性肺滑膜肉瘤預(yù)后差，總的5年生存率為50%。影響預(yù)后的因素包括腫瘤大?。ǎ?cm）、男性、大齡（＞20歲）、腫瘤廣泛壞死、晚期、大量有絲分裂征象（核分裂率＞10/10個(gè)高倍鏡下）、累及神經(jīng)血管及SYT-SSX1染色體移位等[13]，最主要因素是腫瘤完全切除和腫瘤的細(xì)胞核有絲分裂率。

肺原發(fā)性滑膜肉瘤為罕見病，癥狀無特異性且組織結(jié)構(gòu)復(fù)雜，易誤診為其他軟組織肉瘤或炎癥。加強(qiáng)多中心協(xié)助，對(duì)于明確其病因、發(fā)病率、提高其診斷水平，制定標(biāo)準(zhǔn)治療方案等方面有所幫助。