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    新型Sextant-R系統(tǒng)治療成人腰椎滑脫癥的近期療效

    2013-10-17 13:31:24韓敦鑫宋海濤任忠武
    實用醫(yī)藥雜志 2013年1期
    關(guān)鍵詞:椎間隙椎間植骨

    韓敦鑫,宋海濤,任忠武

    當(dāng)腰椎滑脫出現(xiàn)神經(jīng)壓迫癥狀,保守療法效果不佳時,就具有了手術(shù)指征。手術(shù)的目的首先是神經(jīng)減壓,其次是脊柱穩(wěn)定,滑脫嚴(yán)重時(Ⅱ度以上)復(fù)位也被認(rèn)為是必要的。有研究表明,常規(guī)手術(shù)都是將雙側(cè)骶脊肌向外側(cè)剝離,術(shù)后對腰部骶脊肌影響很大。術(shù)后骶脊肌力量下降,又是腰痛的又一因素[1,2]。因此為解決這一問題,本次研究采用微創(chuàng)手術(shù),探討Quadrant通道下腰椎管減壓、經(jīng)椎間孔單枚Cage腰椎椎間融合術(shù) (微創(chuàng)TLIF手術(shù))新型Sextant-R椎弓根釘系統(tǒng)提拉復(fù)位、內(nèi)固定治療腰椎滑脫癥的臨床療效。

    1 資料與方法

    1.1 一般資料 本組21例。男14例,女7例;年齡42~77歲,平均56歲。峽部裂(真性滑脫)16例,退行性變(假性滑脫)5例。滑脫節(jié)段:L3滑脫3例,L4滑脫12例,L5滑脫8例。按照Meyerding分類:Ⅰ度滑脫17例,Ⅱ度滑脫3例,Ⅲ度滑脫1例。所有患者均有下腰痛和(或)下肢放射痛,其中15例有間歇性跛行。術(shù)前均拍攝腰椎位X線片,了解腰椎滑脫程度、是否合并有峽部裂,術(shù)前行CT、MRI檢查均有不同程度的中央管和(或)神經(jīng)根管狹窄。全部21例均行0.5~2年的非手術(shù)方法治療無效。

    1.2 手術(shù)方法及術(shù)后處理 21例患者均行插管全麻,俯臥位透視確定椎間隙、椎弓根、雙側(cè)關(guān)節(jié)突位置,并于體表標(biāo)記。取滑脫椎椎弓根與下位椎椎弓根外側(cè)緣連線縱行切口,切開皮膚長約4 cm、安裝quadrant工作通道,通道內(nèi)清理軟組織、止血。顯露出小關(guān)節(jié)、椎板間隙。然后用骨刀切除下關(guān)節(jié)突及上關(guān)節(jié)突內(nèi)側(cè)大部分,然后清理椎板間的黃韌帶,此時可以顯露出椎管,探查到神經(jīng)根管,并可以見到椎管內(nèi)硬膜囊外側(cè)部分、穿行神經(jīng)根、椎間盤纖維環(huán)。向上探查下關(guān)節(jié)突下面可以探查到同節(jié)段神經(jīng)根。并可以探查到上、下椎體后緣的“臺階感”。向內(nèi)側(cè)牽開神經(jīng)根及硬膜囊并保護。用手術(shù)刀切開纖維環(huán),掏出髓核組織,掛除軟骨終板。然后行椎管、神經(jīng)根管減壓,并松解神經(jīng)根。適當(dāng)將椎間隙撐開,再用Cage試模確定Cage的大小。然后透視下,用Sextant-R椎弓根內(nèi)固定系統(tǒng),準(zhǔn)確打入椎弓根螺釘。然后安裝減壓對側(cè)的縱向杠,使用撐開器盡量恢復(fù)椎間高度,同時透視下進行提拉復(fù)位。復(fù)位滿意后,將適量碎骨填塞到椎間隙前部,再選擇合適椎間融合器1枚,裝滿自體碎骨屑后,植入椎間隙,椎間融合器尾端距椎體后緣3 mm左右,并用C型臂X線透視證實,最后安裝減壓側(cè)的縱向杠。術(shù)后切口內(nèi)放置負(fù)壓引流,48 h內(nèi)拔除,臥床2~3周,而后腰圍保護下下床有限活動,2周拆線后床上俯臥位腰背肌鍛煉,3個月后去除腰圍后繼續(xù)腰背肌功能鍛煉。

    2 結(jié) 果

    2.1 療效 全部患者獲得隨訪,時間為6~16個月,其中隨訪時間≥12個月者15例。其中1例患者為術(shù)后翻修手術(shù),出現(xiàn)硬膜囊破裂、腦脊液漏,發(fā)生率為4.8%。給予保守療法,無后遺癥。術(shù)后1周內(nèi)出現(xiàn)一過性下肢疼痛12例,經(jīng)保守療法1個月內(nèi)緩解。術(shù)后切口均一期愈合。無斷棒斷釘現(xiàn)象,無感染發(fā)生。按JOA評分:優(yōu)17例,良2例,中1例,差1例。優(yōu)良率90.5%。18例(85.7%)滑脫完全復(fù)位,3例滑脫明顯改善。隨訪中2例因早期活動多,未用腰圍保護,復(fù)位部分丟失患者仍感腰痛,但不影響日常生活,其余均恢復(fù)日常生活。見表1。

    表 1 全部患者術(shù)前及術(shù)后 3、6 個月腰、腿痛 VAS 評分及 ODI比較(±s)

    表 1 全部患者術(shù)前及術(shù)后 3、6 個月腰、腿痛 VAS 評分及 ODI比較(±s)

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    2.2 依據(jù)Suk標(biāo)準(zhǔn)判斷 ①若植骨與橫突間或與椎體間有連續(xù)的骨小梁,伸屈側(cè)位椎體活動度<4°,認(rèn)為植骨已融合;②若植骨與橫突間或椎體間的連續(xù)骨小梁觀察不清,而伸屈側(cè)位椎體活動度<4°,則認(rèn)為植骨可能融合;③若未見連續(xù)骨小梁,融合區(qū)有間隙或骨小梁觀察不清,伸屈側(cè)位椎體活動度>4°,則認(rèn)為未融合。本組21例患者完全骨性融合15例占71.4%,植骨可能融合6例占28.6%。典型病例影像改變,見圖 1、2。

    圖 1 典型病例1的X線片

    圖 2 典型病例2的X線片

    3 討 論

    對于出現(xiàn)明顯下腰痛伴下肢放射痛,間歇性跛行而非手術(shù)治療無效的腰椎滑脫癥患者,應(yīng)行手術(shù)治療。手術(shù)治療可緩解神經(jīng)根的壓迫,緩解腰腿痛等臨床癥狀,還可以恢復(fù)腰骶部的解剖位置和腰骶角,增加椎體間的穩(wěn)定性,防止滑脫的繼續(xù)加重。應(yīng)用內(nèi)固定器械可提供堅強的內(nèi)固定,術(shù)后即可獲得穩(wěn)定性,促進植骨融合達到長期的穩(wěn)定。以往開放性手術(shù),都是將雙側(cè)骶脊肌向外側(cè)剝離,損傷較大,對腰部骶脊肌影響很大。術(shù)后骶脊肌力量下降,又是腰痛的又一因素[2]。而借助Quadrant通道和精細(xì)的手術(shù)器械,在手術(shù)內(nèi)鏡及顯微鏡的輔助下,可顯著減少手術(shù)入路對腰骶部肌肉韌帶的損傷[3,4]。

    對于滑脫是否需要完全復(fù)位、如何安全有效的復(fù)位與融合,目前仍然存在爭議[5]。有學(xué)者認(rèn)為原位融合療效良好,并不需要復(fù)位,相反復(fù)位會帶來很多并發(fā)癥。但筆者認(rèn)為原位融合后腰椎滑脫仍有進展,且減壓可加重脊柱不穩(wěn),因此主張在充分減壓的基礎(chǔ)上積極復(fù)位,并給予有效的椎間植骨融合、內(nèi)固定。對于腰椎滑脫患者減壓、復(fù)位、恢復(fù)椎體重力線有以下好處:①恢復(fù)脊柱正常序列及生物力學(xué)功能,改善外觀和功能;②解除對神經(jīng)的牽拉和壓迫,復(fù)位本身即是有效的減壓手段;③增加植骨融合面積;④減少脊柱前屈力對內(nèi)固定器的持續(xù)作用,降低內(nèi)固定松動、斷裂的發(fā)生率。

    手術(shù)過程中必須先將受損的神經(jīng)根徹底減壓,一方面可減少滑脫復(fù)位時對神經(jīng)根的牽拉傷,另一方面也有利于滑脫椎體的理想復(fù)位。為預(yù)防復(fù)位術(shù)后的疼痛,MeyerdingⅡ度的滑脫(尤其針對滑脫度>33%的患者)做到徹底的減壓,充分松解神經(jīng)根,然后復(fù)位。本組全部21例復(fù)位前,先行后路神經(jīng)減壓,充分解除神經(jīng)的壓迫,探查發(fā)現(xiàn)神經(jīng)根有足夠的活動度后再行滑椎的復(fù)位。在復(fù)位之前,先將椎間隙撐開,達到理想的高度,通常是達到正常椎間隙高度。然后應(yīng)用Cage的試模置入椎間隙內(nèi),將椎間隙撐住,再從Cage試模的對側(cè)用Sextant-R提拉、復(fù)位,透視復(fù)位滿意后給予固定。筆者認(rèn)為這樣復(fù)位腰椎序列更能接近生理曲度。

    早期行椎管減壓、神經(jīng)根管減壓時盡量顯露出神經(jīng)根、硬膜囊,以求減壓確實,并且保護神經(jīng)根、硬膜囊。后期通過手術(shù)經(jīng)驗的積累,在對神經(jīng)根管進行減壓的時候,通過應(yīng)用“腳板”神經(jīng)探鉤的探查,可以在不直視神經(jīng)根的情況下,了解神經(jīng)根管狹窄情況,以及神經(jīng)根受壓情況,再用椎板咬骨鉗進行神經(jīng)根管的潛行減壓。這樣明顯減少了術(shù)中骨質(zhì)破壞的量,縮短了減壓時間,減少了手術(shù)中出血量,并且術(shù)后患者癥狀緩解良好。本組21例僅1例發(fā)生硬膜囊破裂,相對于文獻中報道的常見的硬膜囊破裂、腦脊液漏及椎弓根釘位置偏差發(fā)生率為7.6%~10.1%[6,7]少了很多,這可能是由于筆者在植骨及置入Cage時特別注意了對神經(jīng)根及硬膜囊的保護。在減壓過程中,對椎弓根釘?shù)倪M釘點周圍的骨質(zhì)給予保護,避免減壓過程中損傷皮質(zhì)過多,造成椎弓根釘?shù)目拱纬隽ο陆怠?/p>

    在制定手術(shù)方案過程中,對非癥狀側(cè)是否減壓也是有一定爭議。首先,滑脫的腰椎退變較大,大部分患者雖然臨床癥狀只表現(xiàn)為單側(cè),但是影像學(xué)檢查可以發(fā)現(xiàn)雙側(cè)的側(cè)隱窩、神經(jīng)根管可存在狹窄的表現(xiàn)。因此對側(cè)有一個潛在的發(fā)病部位(現(xiàn)在還未見對側(cè)出現(xiàn)癥狀的發(fā)病概率的相關(guān)報道)。再次,如果對非癥狀側(cè)進行減壓,那么勢必增加了手術(shù)時間、出血量。對此,筆者的做法是只對癥狀側(cè)減壓,盡量完全復(fù)位椎體,同時將椎間隙適當(dāng)撐開。若椎間盤、椎間隙正常,術(shù)中可以不用撐開;若椎間盤變性明顯,椎間隙變窄,術(shù)中可以用撐開器適當(dāng)撐開椎間隙,但不要過多撐開椎間隙,最多達到正常椎間隙高度,防止脊髓和神經(jīng)根過度牽拉性損傷。椎間隙擴大的同時可以增加神經(jīng)根管的高度,使椎間孔縱向直徑增大,從而達到神經(jīng)根減壓的作用[8,9],減少神經(jīng)根的受壓概率。本組21例術(shù)后未發(fā)生非減壓側(cè)癥狀。

    牢固內(nèi)固定所獲得的穩(wěn)定是暫時的,最終的遠(yuǎn)期穩(wěn)定性必須依靠脊柱的植骨融合。根據(jù)Denis三柱理論,在腰椎滑脫中,前、中、后三柱均受累,復(fù)位后三柱均需重建。后路內(nèi)固定后,尤其是恢復(fù)腰椎生理性前凸后,前、中柱缺損較明顯,絕大部分軸向壓應(yīng)力及剪切力由內(nèi)固定裝置承載,易致內(nèi)固定松動、斷裂,故使用椎弓根螺釘系統(tǒng)復(fù)位固定的同時,需行椎體間融合。傳統(tǒng)的后路小關(guān)節(jié)、橫突間植骨融合,只起到脊柱后柱結(jié)構(gòu)的穩(wěn)定,因此存在植骨不融合率高、椎間高度容易丟失,內(nèi)固定松動甚至斷裂、滑脫復(fù)發(fā)等嚴(yán)重的并發(fā)癥。椎體間融合技術(shù)最符合生理要求,穩(wěn)定性最好,融合率最高。前路椎體間植骨融合雖符合生物力學(xué)要求,但手術(shù)創(chuàng)傷大,并發(fā)癥較多。后路椎體間植骨融合克服了上述缺點,已成為脊柱融合的經(jīng)典術(shù)式,廣泛應(yīng)用于臨床。椎體間融合的介質(zhì)一般為自體骨和同種異體骨,但單純椎體間植骨由于植骨塊力學(xué)強度低,椎間缺乏有效的支撐,因而出現(xiàn)植骨塊塌陷、吸收、椎間隙狹窄與不融合的現(xiàn)象。腰椎體間融合器作為植骨的載體,基于“撐開-加壓”原理,以其堅固的支撐作用,對脊柱的軸向載荷起到了有效的承擔(dān)和分擔(dān)作用。雙側(cè)椎弓根螺釘復(fù)位、固定結(jié)合單枚Cage融合術(shù)也日益受到學(xué)者的歡迎[10]。生物力學(xué)實驗結(jié)果顯示,單枚斜向Cage融合在單節(jié)段腰椎滑脫或不穩(wěn)術(shù)中可獲得良好的穩(wěn)定性[11]。置入單枚Cage可縮短手術(shù)時間,創(chuàng)傷較小,減少患者的醫(yī)療費用,又能提供足夠的生物力學(xué)支持,從而提高融合率。Cage的植入,能獲得良好的即刻穩(wěn)定,有效防止椎間高度的丟失,避免了單純植骨引起的骨塊塌陷,使椎間高度得到持續(xù)維持。本組使用的PEEK椎間融合器,可透X線,不影響骨融合的觀察,具有較好的生物相容性,利于植骨融合。當(dāng)植入Cage后,不再進行釘棒撐開、壓縮等調(diào)整,節(jié)段壓縮力可使腰椎前方間隙增加大于后方間隙,使原先規(guī)則的植骨空間變形,易造成Cage的松動、脫出、植骨不融合、假關(guān)節(jié)形成等嚴(yán)重并發(fā)癥。

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