全憑靜脈麻醉和靜吸復(fù)合全麻在顱腦手術(shù)中應(yīng)用效果分析

熊振輝 馬建軍

廣東省深圳市光明新區(qū)人民醫(yī)院麻醉科，廣東深圳 518106

顱腦損傷作為常見的急危重癥，其致死率和致殘率較高，多需急診手術(shù)，因此對麻醉有很高的要求，選擇合適的麻醉方法是非常重要的。20世紀(jì)60年代以前，靜脈麻醉由于其可控性較差等局限性僅用于吸入全麻的輔助，隨著短效、超短效全麻藥物的問世，其獲得長足發(fā)展，已成為臨床手術(shù)主要麻醉方法之一[1]。本文旨在研究全憑靜脈麻醉與靜吸復(fù)合麻醉在顱腦手術(shù)中的效果對比，以期為臨床提供更為安全有效的麻醉方法。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2009年1月～2012年12月在深圳市光明新區(qū)人民醫(yī)院行顱腦損傷手術(shù)治療的患者97例，其中，男51例，女 46 例，年齡 21～72 歲，平均（48.6±5.3）歲。 將患者分為全憑靜脈麻醉45例（觀察組）和靜吸復(fù)合麻醉52例（對照組），其中，觀察組男 23例，女 22例，年齡 21～69歲，平均（47.3±4.9）歲；對照組男 28 例，女 24 例，年齡 23～72歲，平均（49.1±5.7）歲。兩組患者在年齡、性別、病情嚴(yán)重程度方面比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。所有患者均無心血管、肝、腎、神經(jīng)系統(tǒng)疾病，無內(nèi)分泌系統(tǒng)和免疫系統(tǒng)疾病。

1.2 麻醉方法

術(shù)前30min常規(guī)肌注阿托品0.5mg、苯巴比妥鈉100mg、咪唑安定 0.06 mg/kg、芬太尼 3.3 μg/kg、羅庫溴銨 1 mg/kg和丙泊酚2 mg/kg麻醉誘導(dǎo)后氣管插管，呼吸機(jī)正壓通氣，觀察組采用靶控輸注技術(shù)靜脈注射丙泊酚（阿斯利康，Marsh模型），血漿濃度為6 mg/L，縫皮結(jié)束時(shí)停用。對照組給予吸入異氟醚，維持濃度在1.5%左右。兩組麻醉性鎮(zhèn)痛劑均靜脈采用雷米芬太尼（Minto模型），血漿靶濃度為3 μg/L（宜昌人福藥業(yè)），并根據(jù)肌松監(jiān)測指標(biāo)（4個(gè)成串刺激比值，即TOF，T4/T1）靜脈注射阿曲庫銨 0.2 mg/kg維持肌松。

1.3 觀察指標(biāo)

所有患者在麻醉前、手術(shù)切頭皮、切硬腦膜和術(shù)后24 h采集靜脈血，采用ELISA法測血清中細(xì)胞因子IL－6、腎上腺素（ADR）和去甲腎上腺素（NADR）濃度，記錄患者的平均動(dòng)脈壓（MAP）、心率（HR）、麻醉蘇醒、麻醉恢復(fù)情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 16.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料數(shù)據(jù)用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，兩組間比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用率表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者應(yīng)激反應(yīng)情況比較

兩組患者HR、MAP在切頭皮、切硬腦膜和術(shù)后24 h均較麻醉前基礎(chǔ)數(shù)值高，對照組與麻醉前基礎(chǔ)值比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），并且對照組較觀察組數(shù)值升高明顯（P＜0.05）；兩組患者血清IL－6在切頭皮、切硬腦膜和術(shù)后24 h均較麻醉前基礎(chǔ)值升高（P＜0.05），并且對照組在術(shù)中較觀察組明顯升高（P＜0.05）；對照組ADR、NADR在在切頭皮、切硬腦膜和術(shù)后24 h均較麻醉前基礎(chǔ)值升高（P＜0.05），觀察組在切頭皮和切硬腦膜時(shí)ADR、NADR水平較麻醉前基礎(chǔ)值下降，但術(shù)后24 h升高明顯（P＜0.05），兩組數(shù)值在切頭皮和切硬腦膜時(shí)差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；兩組患者BIS在切頭皮和切硬腦膜時(shí)較麻醉前基礎(chǔ)值明顯下降（P＜0.05），對照組較觀察組明顯下降（P＜0.05）。 見表1。

表1 兩組患者應(yīng)激反應(yīng)情況比較（±s）

表1 兩組患者應(yīng)激反應(yīng)情況比較（±s）

注：與同組麻醉前比較，*P ＜ 0.05，與對照組同時(shí)間段比較，ΔP ＜ 0.05；HR：心率；MAP：平均動(dòng)脈壓；ADR：腎上腺素；NADR：去甲腎上腺素；IL－6：細(xì)胞因子；BIS：腦電雙頻譜指數(shù)；1 mm Hg=0.133 kPa

組別 HR（次/min） MAP（mm Hg） IL－6（pg/mL） ADR（pg/mL） NADR（pg/mL） BIS觀察組（n=45）麻醉前切頭皮切硬腦膜術(shù)后24 h對照組（n=52）麻醉前切頭皮切硬腦膜術(shù)后24 h 78.3±11.4 81.2±9.1Δ 80.5±11.5Δ 79.2±9.6 95.4±13.3 103.5±11.9Δ 98.6±15.2Δ 98.6±15.4 16.89±5.17 296.42±46.12*Δ 367.51±65.73*Δ 139.17±34.68*68.13±16.34 57.84±19.64Δ 50.87±18.64Δ 205.71±69.84*309.87±179.65 225.76±134.18Δ 243.64±129.72Δ 648.16±197.24*93.75±2.61 49.72±2.96*Δ 67.43±2.77*Δ 92.23±2.25 77.5±9.8 95.4±8.7*91.3±7.9*78.4±10.7 94.4±12.8 123.4±15.2*117.6±14.9*99.2±13.7 15.11±4.65 338.56±52.94*414.32±64.28*135.89±31.62*64.97±16.94 264.56±75.24*279.49±115.34*268.63±94.61*312.23±181.57 634.51±164.52*652.18±176.21*692.54±203.67*92.32±2.53 36.53±3.27*50.24±3.17*92.47±2.36

2.2 兩組患者術(shù)后恢復(fù)情況比較

觀察組術(shù)后定向力恢復(fù)時(shí)間、蘇醒時(shí)間、拔管時(shí)間均明顯短于對照組，兩組差異有高度統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01），兩組自主呼吸恢復(fù)時(shí)間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表2。

2.3 術(shù)后不良反應(yīng)

觀察組惡心嘔吐發(fā)生率為2.22%，煩躁發(fā)生率為4.44%，明顯低于對照組的惡心嘔吐發(fā)生率（17.31%）和煩躁發(fā)生率（19.23%），兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；其余不良反應(yīng)發(fā)生率兩組間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。 見表3。

3 討論

顱腦損傷患者傷情嚴(yán)重，失血等刺激使患者對麻醉和手術(shù)的耐受力降低，因此麻醉應(yīng)當(dāng)滿足對循環(huán)等干擾小、麻醉誘導(dǎo)時(shí)間短、生命體征平穩(wěn)、應(yīng)激反應(yīng)小、不增加患者顱內(nèi)壓的原則，因此，全身麻醉是最好的麻醉方法。本研究分別采用全憑靜脈麻醉和靜吸復(fù)合麻醉對顱腦損傷手術(shù)患者進(jìn)行麻醉，并進(jìn)行分析比較，為顱腦手術(shù)選擇合適的麻醉方法提供依據(jù)。

顱腦創(chuàng)傷刺激和手術(shù)探查刺激使交感神經(jīng)反應(yīng)增強(qiáng)，進(jìn)而發(fā)生神經(jīng)、內(nèi)分泌、代謝及免疫功能等一系列的變化，兒茶酚胺分泌增加，血漿中的腎上腺素、皮質(zhì)醇濃度增加，而使血壓、HR升高，交感神經(jīng)系統(tǒng)的變化監(jiān)測是及時(shí)發(fā)現(xiàn)圍術(shù)期應(yīng)激反應(yīng)的重要措施[2]。本文通過監(jiān)測兩種麻醉方式不同時(shí)間的HR、MAP、ADR和NADR發(fā)現(xiàn)，全憑靜脈麻醉較靜吸復(fù)合麻醉在顱腦手術(shù)中能夠更好地抑制這些指標(biāo)的異常。有研究表明，瑞芬太尼能夠抑制去甲腎上腺素及糖皮質(zhì)激素的分泌[3]。

表2 兩組患者術(shù)后恢復(fù)情況比較（min，±s）

表2 兩組患者術(shù)后恢復(fù)情況比較（min，±s）

組別 自主呼吸恢復(fù)時(shí)間定向力恢復(fù)時(shí)間蘇醒時(shí)間拔管時(shí)間觀察組（n=45）對照組（n=52）t值 P值5.34±2.51 5.78±2.39 0.439＞0.05 15.81±5.95 24.14±7.25 3.039＜0.01 5.47±2.27 8.97±2.51 3.554＜0.01 8.92±2.14 13.45±4.93 2.823＜0.01

表3 兩組術(shù)后不良反應(yīng)發(fā)生情況比較[n（%）]

顱腦手術(shù)麻醉與其他手術(shù)麻醉操作要求不同，插管、切皮、鋸骨、縫合時(shí)的操作對機(jī)體刺激性強(qiáng)，而顱內(nèi)操作只需要麻醉維持、呼吸支持就足夠，不同時(shí)間段、不同位置需要對麻醉的可控性要求比較高，需要根據(jù)需求靈活掌控，因此，便要求提供一種適宜、多層次麻醉深度的鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜水平[4]。丙泊酚、瑞芬太尼有協(xié)同作用，合用可以減少兩種藥物的用量[5]，且兩者都是速效短效的藥物，根據(jù)手術(shù)操作刺激強(qiáng)度的大小，對應(yīng)調(diào)整藥物輸注速度能很好的滿足手術(shù)麻醉需求。本研究采用丙泊酚、雷米芬太尼、維庫溴胺等麻醉藥能夠降低顱內(nèi)壓、腦代謝率以及腦氧耗量，對循環(huán)影響輕，并且丙泊酚起效迅速，半衰期較短，不會造成體內(nèi)蓄積，具有鎮(zhèn)靜、遺忘、抗焦作用，與阿片類鎮(zhèn)痛藥雷米芬太尼配合可以滿足喚醒麻醉的基本要求，還能夠抑制縮血管因子，具有腦保護(hù)作用[6]。此類藥物還抑制LPS刺激外周血單核細(xì)胞合成以及IL－6釋放，使IL－6的生成減少，阻斷IL－6所致PMN凋亡障礙，從而抑制患者炎癥反應(yīng)[7]。IL－6是全身性炎性反應(yīng)的內(nèi)源性啟動(dòng)介質(zhì)[8]，其增幅及持續(xù)時(shí)間與創(chuàng)傷嚴(yán)重程度相一致，能夠敏感地反映組織損傷情況，是評估手術(shù)炎癥反應(yīng)的重要標(biāo)志物。本研究發(fā)現(xiàn)，手術(shù)切皮至術(shù)后24 h IL－6濃度均較術(shù)前明顯升高，在切皮后及術(shù)后觀察組IL－6濃度低于對照組，說明該類藥物與異氟醚比較，能夠抑制促炎性因子IL－6的生成而減輕炎癥反應(yīng)程度，通過調(diào)節(jié)細(xì)胞因子而對腦產(chǎn)生保護(hù)作用。兩組術(shù)后均無明顯的嚴(yán)重感染等并發(fā)癥，提示不同的麻醉方式對細(xì)胞因子的作用沒有影響機(jī)體的免疫穩(wěn)定性。

兩組顱腦損傷患者的麻醉蘇醒時(shí)間比較，觀察組蘇醒時(shí)間和拔管時(shí)間為（5.47±2.27）min 和（8.92±2.14）min，而對照組分別為（8.97±2.51）min 和（13.45±4.93）min，全憑靜脈麻醉組的時(shí)間明顯較短，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；觀察組的定向力恢復(fù)時(shí)間也短于對照組。相對異氟醚，丙泊酚持續(xù)輸注半衰期短，非常適合作為輸注麻醉藥物，故而全憑靜脈麻醉蘇醒質(zhì)量高且可預(yù)見性強(qiáng)[9]。研究發(fā)現(xiàn)，觀察組發(fā)生惡心嘔吐 1例（2.22%）、煩躁2例（4.44%），明顯低于對照組發(fā)生惡心嘔吐9例（17.31%）、煩躁10例（19.23%）（P＜0.05），可能是與麻醉藥物作用有關(guān)。吸入性麻醉藥具有揮發(fā)性，可以擴(kuò)張腦血管致使顱內(nèi)壓升高[10]，而靜脈麻醉藥物丙泊酚能夠收縮腦血管，降低腦血流和腦氧代謝率[11]。

本研究發(fā)現(xiàn)兩組顱腦損傷患者BIS值均較麻醉前基礎(chǔ)值明顯下降，對照組較觀察組的BIS值低，與吸入麻醉藥抑制作用明顯，而全憑靜脈麻醉對腦電的影響較小有關(guān)。BIS是根據(jù)腦電檢測麻醉深度和鎮(zhèn)靜水平的比較準(zhǔn)確的麻醉檢測技術(shù)，其與很多全麻藥物具有很好的相關(guān)性[12]，能夠評價(jià)這類藥物的意識水平和麻醉深度[13]，對保持適當(dāng)麻醉深度指導(dǎo)用藥具有重要意義，可根據(jù)BIS調(diào)節(jié)藥物用量，而減少麻醉藥物用量20%～35%，降低術(shù)后惡心嘔吐的發(fā)生率[15]。

通過對顱腦損傷的兩種麻醉方式比較發(fā)現(xiàn)吸入麻醉藥經(jīng)過肺泡入血到達(dá)腦組織，阻斷突觸傳遞而發(fā)生全身麻醉作用，術(shù)后患者蘇醒遲緩，但較易發(fā)生麻醉過深而出現(xiàn)呼吸抑制、HR緩慢等不良后果[16]。而全憑靜脈麻醉采用丙泊酚能夠使全身血管阻力減低，MAP降低，并且明顯降低腦血流、顱內(nèi)壓，術(shù)后蘇醒較快，明顯降低術(shù)后惡心嘔吐等的發(fā)生率。全憑靜脈麻醉相對靜吸復(fù)合麻醉在顱腦手術(shù)中具有麻醉效果滿意、血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定、蘇醒時(shí)間快、術(shù)后惡心嘔吐等不良反應(yīng)少的特點(diǎn)[17]。

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