劉建超 賽曉勇 劉建寨 李 林

解放軍總醫(yī)院，北京 100853

醫(yī)療費(fèi)用的過度增長已經(jīng)成為全世界關(guān)注的焦點(diǎn)[1]，其中醫(yī)療保險(xiǎn)支付方式改革是關(guān)系著醫(yī)療保險(xiǎn)的平穩(wěn)運(yùn)行對(duì)抑制過度醫(yī)療有著舉足輕重的作用[2]。 隨著基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的建立和完善[3]，其對(duì)醫(yī)院住院費(fèi)用相當(dāng)大的影響，本文通過對(duì)北京某大型綜合醫(yī)院給兩年醫(yī)改前后住院費(fèi)用進(jìn)行比較，以期找出醫(yī)保對(duì)醫(yī)院費(fèi)用影響變化特點(diǎn)，為醫(yī)改政策對(duì)醫(yī)院影響提供參考依據(jù)。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

采用整群抽樣的方法對(duì)某大型醫(yī)院不同年181 316 份住院患者的住院費(fèi)用及相關(guān)因素進(jìn)行回顧性分析。 數(shù)據(jù)來源于2008 年1 月1 日～12 月31 日住院（醫(yī)改前）和2011年1 月1 日～12 月31 日住院（醫(yī)改后）全部出院患者。

1.2 研究方法

應(yīng)用醫(yī)院信息系統(tǒng)，所有患者的人口學(xué)信息（年齡、性別、來源地）、診療信息（診斷、處置、手術(shù)）及按價(jià)表項(xiàng)目分類的醫(yī)療費(fèi)用（西藥費(fèi)、材料費(fèi)、化驗(yàn)費(fèi)、治療費(fèi)、檢查費(fèi)、手術(shù)費(fèi)、床位費(fèi)、血費(fèi)費(fèi)、膳食費(fèi)、其他費(fèi)、麻醉費(fèi)、護(hù)理費(fèi)、中藥費(fèi)）。無剔除病例，得到有效病例181 316 例，有效率為100%。 對(duì)住院總費(fèi)用，次均費(fèi)用，費(fèi)用構(gòu)成，單病種費(fèi)用進(jìn)行統(tǒng)計(jì)描述。采用數(shù)據(jù)采集客觀，資料真實(shí)可靠。所有數(shù)據(jù)采用Orcal 10g 建立數(shù)據(jù)庫，計(jì)量資料采用均數(shù)表示。

2 結(jié)果

新醫(yī)改前后，某大型醫(yī)院住院診療總費(fèi)用由21.89 億上升為29.55 億元，增加0.76 億元，增幅達(dá)到35.04%；次均費(fèi)用由29 135.46 元下降到27 838.63 元，減少1296.63 元，降幅為4.45%。 男性由13.38 億元上升到17.57 億元，增加4.19 億元，增幅達(dá)到31.32%；女性由8.5 億元上升到11.96 億元，增加3.46 億元，增幅達(dá)到40.71%。

2.1 不同年齡段總醫(yī)療費(fèi)用

醫(yī)改前，醫(yī)療總費(fèi)用構(gòu)成比最大的為50～＜60 歲年齡組，占到了24.02%，比例由高到低前5 位依次為：50～＜60 歲年齡組（52 551.29 萬元，24.02%）、40～＜50 歲年齡組（42 680.85萬元，19.50%）、60～＜70 歲年齡組（37 437.35 萬元，17.11%）、70～＜80 歲年齡組（26 430.79 萬元，12.08%）和30～＜40 歲年齡組（23 811.82 萬元，10.88%）。 醫(yī)改后，醫(yī)療總費(fèi)用構(gòu)成比最大的為50～＜60 歲年齡組，占到了23.33%，比例由高到低前5 位依次為：50～＜60 歲年齡組（68 904.98 萬元，23.33%）、40～＜50 歲年齡組（58 100.93 萬元，19.68%）、60～＜70 歲年齡組（54 881.31 萬元，18.59%）、70～＜80 歲年齡組（34 469.76 萬元，11.67%）、30～＜40 歲年齡組（28 332.43 萬元，9.59%）。

新醫(yī)改前后，不同年齡段總費(fèi)用增量最大的為50～＜60 歲年齡組5.26 萬，增量前5 位由高到低依次為：50～＜60 歲年齡組（5.26 萬元，31.12%）、40～＜50 歲年齡組（4.27 萬元，36.13%）、60～＜70 歲年齡組（3.74 萬元，46.60%）、70～＜80歲年齡組（2.64 萬元，30.42%）和30～＜40 歲年齡組（2.38 萬元，18.98%）。增幅最大為≥80 歲年齡組為73.33%，增幅前5 位由高到低為：≥80 歲年齡組（0.75 萬元，73.33%）、0～＜10 歲年齡組（0.41 萬元，54.20%）、60～＜70 歲年齡組（3.74萬元，46.60%）、40～＜50 歲年齡組（4.27 萬元，36.13%）和20～＜30 歲年齡組（1.52 萬元，34.51%）。 見表1。

2.2 不同年齡段次均醫(yī)療費(fèi)用

醫(yī)改前，不同年齡段次均費(fèi)用最高為≥80 歲年齡組37 277.97 元，由高到低前5 位為：≥80 歲年齡組（37 277.97元）、70～＜80 歲年齡組（36 694.15 元）、60～＜70 歲年齡組（34 828.68 元）、50～＜60 歲年齡組（32 912.44 元）和40～＜50歲年齡組（29 534.87 元）。

醫(yī)改后，不同年齡段次均費(fèi)用最高為≥80 歲年齡組42 570.46 元，由高到低前5 位為：≥80 歲年齡組（42 570.46元）、70～＜80 歲年齡組（35 827.63 元）、60～＜70 歲年齡組（33 692.25 元）、50～＜60 歲年齡組（31 132.24 元）和40～＜50歲年齡組（27 272.31 元）。

新醫(yī)改前后，不同年齡段次均費(fèi)用降低最多為10～＜20歲年齡組2674.03 元， 由高到低前5 位為：10～＜20 歲年齡組（2674.03 元）、40～＜50 歲年齡組（2262.56 元）、50～＜60 歲年齡組（1780.2 元）、0～＜10 歲年齡組（1297.93 元）和60～＜70歲年齡組（1136.43 元）。 降幅最大為10～＜20 歲年齡組為11.39%，由高到低前5 位為：10～＜20 歲年齡組（11.39%）、0～＜10 歲年齡組（11.28%）、40～＜50 歲年齡組（7.66%）、50～＜60 歲年齡組（5.41%）和30～＜40 年齡組（3.62%）。 見表2。

2.3 男性不同費(fèi)用類別次均費(fèi)用

醫(yī)改前，男性次均費(fèi)用最高的為西藥費(fèi)16 002.24 元，由高到低 前5 位為： 西藥費(fèi) （16 002.24 元）、 材 料費(fèi)（7983.07 元）、化驗(yàn)費(fèi)（2279.46 元）、治療費(fèi)（1850.99 元）和檢查費(fèi)（1438.4 元）。

醫(yī)改后，男性次均費(fèi)用最高的為西藥費(fèi)13 350.23 元，由高到低前5 位為：西藥費(fèi)（13 350.23 元）、材料費(fèi)（9082.19元）、化驗(yàn)費(fèi)（2291.31 元）、治療費(fèi)（1773.98 元）和 檢查費(fèi)（1509.01 元）。

新醫(yī)改前后，男性次均費(fèi)用降低最多的是西藥費(fèi)2652.01 元，由高到低前5 位為：西藥費(fèi)（2652.01 元）、床位費(fèi)（179.41 元）、血費(fèi)費(fèi)（138.79 元）、治療費(fèi)（77.01 元）和其他費(fèi)（37.15 元）。降幅最大的是西藥費(fèi)16.57%，由高到低前5 位：西藥費(fèi)（16.57%）、床位費(fèi)（18.9%）、血費(fèi)費(fèi)（37.52%）、治療費(fèi)（4.16%）和其他費(fèi)（19.49%）。

表1 不同年齡段總費(fèi)用情況（萬元）

表2 不同年齡段次均費(fèi)用情況（萬元）

2.4 女性不同費(fèi)用類別次均費(fèi)用

醫(yī)改前，女性次均費(fèi)用最高的為西藥費(fèi)11 753.90 元，由高到低前5 位為：西藥費(fèi)（11 753.9 元）、材料費(fèi)（6345.86元）、化 驗(yàn) 費(fèi)（1984.34 元）、治 療 費(fèi)（1139.61 元）和 手 術(shù) 費(fèi)（1035.83 元）。

醫(yī)改后，女性次均費(fèi)用最高的為西藥費(fèi)10 429.35 元，由高到低前5 位為：西藥費(fèi)（10 429.35 元）、材料費(fèi)（7250.79元）、化 驗(yàn) 費(fèi)（1990.39 元）、治 療 費(fèi)（1258.04 元）和 手 術(shù) 費(fèi)（1101.77 元）。

新醫(yī)改前后，女性次均費(fèi)用降低最多的是西藥費(fèi)1324.55 元，由高到低前5 位為：西藥費(fèi)（1324.55 元）、血費(fèi)（119.96 元）、床位費(fèi)（93.91 元）、其他費(fèi)（28.69 元）和膳食費(fèi)（21.69 元）。 降幅最大的是血費(fèi)34.60%，由高到低前5 位：血費(fèi)（34.6%）、護(hù)理費(fèi)（17.11%）、其他費(fèi)（17.02%）、床位費(fèi)（12.26%）和西藥費(fèi)（11.27%）。

2.5 不同性別之間次均費(fèi)用比較

醫(yī)改前后各項(xiàng)費(fèi)用男性明顯高于女性，且2011 年各項(xiàng)費(fèi)用均高于2008 年。 醫(yī)改后差額最大的為西藥費(fèi)2920.88 元，由高到低前5 位為：西藥費(fèi)（2920.88 元）、材料費(fèi)（1831.4 元）、治療費(fèi)（515.94 元）、檢查費(fèi)（413.53 元）和化驗(yàn)費(fèi)（300.92 元）。差距幅度最大為中藥費(fèi)57.34%，由高到低前5 位為：中藥費(fèi)（57.34%）、治療費(fèi)（41.01%）、檢查費(fèi)（37.75%）、西藥費(fèi)（28.01%）和材料費(fèi)（25.26%）。 見表3。

表3 不同性別次均費(fèi)用比較（元）

2.6 不同醫(yī)保類別總費(fèi)用

醫(yī)改前，不同醫(yī)保類別構(gòu)成比最大為全費(fèi)82.74%，由高到低前3 位：全費(fèi)（181 086.02 萬元，82.74%）、地方醫(yī)保（16 999.92 萬元，7.77%）和軍隊(duì)醫(yī)改（13 591.68 萬元，6.21%）。

醫(yī)改后，不同醫(yī)保類別構(gòu)成比最大為全費(fèi)83.74%，由高到低前3 位：全費(fèi)（247 494.67 萬元，83.74%）、地方醫(yī)保（23 846.07 萬元，8.07%）和軍隊(duì)醫(yī)改（14 511.26 萬元，4.91%）。

新醫(yī)改前后，不同醫(yī)保類別總費(fèi)用增幅最大為醫(yī)療照顧127.95%，由高到低前3 位：醫(yī)療照顧（315.16 萬元，127.95%）、新農(nóng)合（993.48 萬元，85.55%）、醫(yī)療保險(xiǎn)（474.23萬元，51.14%）。 見表4。

表4 不同醫(yī)保類別總費(fèi)用情況（萬元）

2.7 不同醫(yī)保類別次均費(fèi)用

醫(yī)改前，不同醫(yī)保類別次均費(fèi)用最大為其他379 686.3元，由高到低前3 位：其他（379 686.3 元）、醫(yī)療照顧（41 051.72 元）和地方公療（31 297.96 元）。

醫(yī)改后，不同醫(yī)保類別構(gòu)成比最大為醫(yī)療照顧53 473.35 元，由高到低前3 位：醫(yī)療照顧（53 473.35 元）、全費(fèi)（29 318.11 元）和地方公療（27 458.44 元）。

新醫(yī)改前后，不同醫(yī)保類別總費(fèi)用增幅最大為醫(yī)療照顧30.26%，由高到低前3 位：醫(yī)療照顧（12 421.63 元，30.26%）、醫(yī)療保險(xiǎn)（6259.23 元，30.17%）和新農(nóng)合（2933.92元，12.76%）。 見表5。

3 討論

3.1 醫(yī)改對(duì)醫(yī)院收費(fèi)確實(shí)有影響

本文數(shù)據(jù)可以看出，醫(yī)改之后，人均住院費(fèi)用下降，而同期居民消費(fèi)價(jià)格指數(shù)（CPI）幾乎沒有增長（根據(jù)國家統(tǒng)計(jì)局公布的居民CPI 計(jì)算，2008 年價(jià)格指數(shù)為100，則2011 年價(jià)格指標(biāo)為99.53）。這就促使醫(yī)院進(jìn)行住院費(fèi)用因素分析，建立以社區(qū)為平臺(tái)的康復(fù)保健、技術(shù)性護(hù)理及醫(yī)療支持等后續(xù)衛(wèi)生服務(wù)模式[4]，縮短住院日，增加床位周轉(zhuǎn)[5]，降低醫(yī)改對(duì)醫(yī)院影響。

3.2 醫(yī)改前后影響患者人群不同影響不同

醫(yī)療費(fèi)用迅速增長，老年人是受影響最大的群體之一[6]。本文可以看出，醫(yī)改對(duì)60 歲以上老年人[7-8]前后次均費(fèi)用影響較小，對(duì)80 歲以上的年齡組平均費(fèi)用影響是最小的，隨著中國進(jìn)一步步入老齡化社會(huì)[9]，應(yīng)制定針對(duì)老年人醫(yī)保的政策，提高老年人生活質(zhì)量， 有效降低老年人的醫(yī)療費(fèi)用[10]。

3.3 不同性別醫(yī)改前后住院費(fèi)用分析

醫(yī)療費(fèi)用無論醫(yī)改前后，均存在費(fèi)用差異，且均為男性高于女性，與已有研究符合[11]。其原因并不僅僅醫(yī)學(xué)本身[12]，如疾病發(fā)病率，患病率不同，還有社會(huì)因素，相對(duì)來說女性經(jīng)濟(jì)保障能力較男性差，參保覆蓋面由于工作等原因較男性低。

3.4 不同醫(yī)改類別住院費(fèi)用分析

通過數(shù)據(jù)，自費(fèi)患者次均費(fèi)用增長低于醫(yī)療保險(xiǎn)、新農(nóng)合患者患者，說明醫(yī)保參?；颊叽嬖诘赖嘛L(fēng)險(xiǎn)問題[13]和醫(yī)生對(duì)醫(yī)?；颊哒T導(dǎo)就醫(yī)的問題[14]，而居民醫(yī)保、新農(nóng)合患者中則不存在該問題。 這與已有研究結(jié)論是一致的。 本文中次均費(fèi)用除去其他數(shù)據(jù)，以地方醫(yī)保次均最低，同時(shí)總量也最低，說明醫(yī)改覆蓋面也應(yīng)進(jìn)一步加強(qiáng)，以應(yīng)對(duì)住院費(fèi)用猛增。

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