基層醫(yī)院門診處方不合理用藥分析

賈紅旦

(金華市婺城區(qū)第一人民醫(yī)院，浙江 金華 321075)

·衛(wèi)生管理·

基層醫(yī)院門診處方不合理用藥分析

賈紅旦

(金華市婺城區(qū)第一人民醫(yī)院，浙江 金華 321075)

目的：對本院1200張?zhí)幏竭M行點評，分析其中典型不合理處方，了解門診用藥情況，促進臨床合理用藥。方法在本院2012年3月至2013年2月所有處方中每月隨機抽取100張，共計1200張，以《醫(yī)院處方點評管理規(guī)范(試行)》為依據(jù)，對每張?zhí)幏街械牟缓细駟栴}進行歸類、總結(jié)，并針對部分不合理處方進行分析。結(jié)果不合格處方205張，占17.08%，主要表現(xiàn)為用法用量不合理、重復用藥、存在配伍禁忌、無適應癥用藥等。結(jié)論本院門診用藥基本合理，但仍存在一定問題，應當繼續(xù)加強宣傳與管理，完善相應的規(guī)章制度，增加與臨床醫(yī)師交流，及時干預不合理用藥。

處方點評；合理用藥；用藥分析

Abstract: [Objective] To analyze typical unreasonable prescriptions, learn about outpatient medications, and promote rational clinical drug usage through reviewing 1200 prescriptions. [Method]1200 prescriptions were randomly selected (100 prescriptions per month) from March 2012 to February 2013. Unqualified prescriptions were analyzedand summarized according to “Comments on the management of hospital prescription specification (Trial)”. [Result]205 were unqualified prescriptions (17.08%). Unreasonable usage and dosage, excessive dosage, incompatibility, un-targeted usage were the main causes for unqualified prescriptions. [Conclusion]The outpatient prescription quality of our hospital is basically reasonable, but there are still some issues that need to be addressed by stepping up publicity and management, improving corresponding rules and regulations, increasing communication with clinicians, and timely intervention of irrational drug use.

Keywords: prescription reviews; rational drug use; analysis of drug use

處方點評及不合理處方分析是了解臨床用藥情況和促進臨床合理用藥的重要措施之一。衛(wèi)生部于2007年5月1日實施了《處方管理辦法》[1]，明確規(guī)定醫(yī)療機構(gòu)應當建立處方點評制度，藥師應當對處方適宜性進行審核、登記并通報不合理用藥后給予干預。為規(guī)范處方管理，提高處方質(zhì)量，促進合理用藥，筆者按照衛(wèi)生部印發(fā)《醫(yī)院處方點評管理規(guī)范(試行)》[2]等要求，對我院2012年3月至2013年2月門診處方進行隨機抽樣，開展處方點評，評價門診用藥合理性，指出其中存在的問題，為臨床合理用藥提供建議。

1 資料與方法

隨機抽取 2012年3月至2013年2月門診處方，每月抽取100張，共抽取處方1200張。根據(jù)《醫(yī)院處方點評管理規(guī)范(試行)》、《新編藥物學》(第17版)[3]、《抗菌藥物臨床應用指導原則》[4]、《處方管理辦法》及藥品說明書等規(guī)定所要求的內(nèi)容，結(jié)合醫(yī)院處方點評標準和細則，對抽查處方一一進行點評，利用Excel軟件進行數(shù)據(jù)分類匯總，并對其中部分不合理用藥處方進行具體分析。

2 結(jié)果

1200張?zhí)幏街?，不合理處?05張，不合格率17.08%，其中不規(guī)范處方88張，占不合理處方總數(shù)的 42.93%，主要表現(xiàn)為處方內(nèi)容缺項、未使用通用名、漏寫臨床診斷等。見表1；用藥不適宜處方95張，占不合理處方總數(shù)的 46.34%，主要表現(xiàn)為適應證不適宜、用法用量不適宜、重復用藥等。見表2；超常處方22張，占不合理處方總數(shù)的10.73%，主要表現(xiàn)為無適應證用藥等。見表3。

表1 不規(guī)范處方統(tǒng)計結(jié)果

表2 用藥不適宜處方統(tǒng)計結(jié)果

表3 超常處方統(tǒng)計結(jié)果

3 不適宜處方案例分析

例1：患者女，41歲，呼吸內(nèi)科，臨床診斷：肺部感染。處方：NS 250 ml+克林霉素針1.8g ivgtt qd；厄多司坦膠囊0.3g bid。

分析：(1)克林霉素針說明書提到“嚴重感染時一日1.2～2.7g，分2～4次靜脈滴注”，本例中臨床采用一天的劑量一次給予的給藥方案不符合說明書的規(guī)定，也不符合克林霉素時間依賴性的抗菌用藥特點；(2)本例中克林霉素針1.8 g加到250 ml的輸液中也不符合其說明書關(guān)于“0.6g的克林霉素應加入不少于100 ml的輸液中”的規(guī)定；(3)國家藥監(jiān)局第20期藥品不良反應信息通報和衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)〔2009〕107號都明確要求“臨床醫(yī)師要嚴格按照克林霉素針劑適應證和用法用量規(guī)范使用”，因此不合理地減少給藥次數(shù)并增加每次使用劑量，會更易導致藥品不良反應的發(fā)生，而且不能維持有效的血藥濃度。

例2：患者男，23歲，消化內(nèi)科，臨床診斷：胃炎。處方：雷貝拉唑腸溶片1片 qd；奧替溴銨片1片 tid；伊托比利片 1片 tid。

分析：伊托比利片為胃腸促動力藥，具多巴胺D2受體阻滯和乙酰膽堿酯酶抑制的雙重作用，通過刺激內(nèi)源性乙酰膽堿釋放并抑制其水解而增強胃與十二指腸運動，促進胃排空；奧替溴銨片為抗膽堿藥，其對消化道平滑肌有高度選擇性，能夠發(fā)揮強烈的解痙攣作用，抑制胃腸運動。兩藥合用，作用相拮抗，療效下降。

例3：患者男，31歲，臨床診斷：腰椎間盤突出癥。處方：復方氯唑沙宗片2片，3次/d；依托度酸片200mg，2次/d；硫酸氨基葡萄糖片0.314g，3次/d；洛索洛芬鈉片60mg，3次/d；瑞巴派特片100mg，3次/d。

分析：(1)腰椎間盤突出癥的藥物治療一般僅作為以緩解癥狀為主要目的的一種輔助性治療手段，本例中采用復方氯唑沙宗片(含對乙酰氨基酚)、依托度酸片、洛索洛芬鈉片3種非甾體類抗炎藥(NSAIDs)合并使用，療效不一定增加，而可會使出現(xiàn)不良反應的頻率增加，尤其是胃腸道出血和穿孔(盡管使用了胃粘膜保護劑瑞巴派特片)，其風險可能是致命的。大量研究顯示，NSAIDs相關(guān)胃腸黏膜損傷(尤其可導致死亡的嚴重并發(fā)癥)的危險因素包括使用多種NSAIDs[5]；(2)為控制NSAIDs的使用風險，保證患者用藥安全，國家藥監(jiān)局在2008年7月發(fā)布了關(guān)于修訂NSAIDs處方藥說明書的通知(國食藥監(jiān)注〔2008〕324號)，其中要求廠家加入“避免與其他非甾體類抗炎藥包括選擇性COX-2抑制劑合并用藥”。

例4：患者男，81歲，臨床診斷：冠心病。處方：阿司匹林腸溶片100mg，1次/d；氫氯吡格雷片75mg，1次/d；阿托伐他汀片20mg，1次/d；地爾硫卓片30mg，3次/d；厄貝沙坦氫氯噻嗪片1片，1次/d；硝酸異山梨酯片5mg，2次/d；埃索美拉唑鎂腸溶片20mg，1次/d；曲美他嗪片20mg，2次/d。

分析：(1)氫氯吡格雷是一種無活性的藥物前體，進入體內(nèi)主要經(jīng)肝臟細胞色素P450同工酶CYP3A4和CYP2C19氧化成活性產(chǎn)物，發(fā)揮抑制血小板聚集作用。新的資料表明氫氯吡格雷與質(zhì)子泵抑制劑(PPI)聯(lián)用可能發(fā)生相互作用，尤其與奧美拉唑(CYP2C19抑制劑)同時服用降低氫氯吡格雷的效應最明顯，埃索美拉唑是奧美拉唑的一種成分，能夠抑制CYP2C19酶，雖與埃索美拉唑聯(lián)用發(fā)生的相互作用研究報道結(jié)論不盡相同，但臨床上仍應高度重視可能出現(xiàn)的療效降低；(2)地爾硫卓為CYP3A4抑制劑，也可使氫氯吡格雷的活性產(chǎn)物濃度下降，抗血小板作用減弱，應當避免聯(lián)用。阿托伐他汀同樣也是CYP3A4底物，有文獻報道地爾硫卓與阿托伐他汀聯(lián)用發(fā)生顯著代謝性相互作用致橫紋肌溶解，也應當避免聯(lián)用，如合用應密切觀察患者有無出現(xiàn)肌痛或軟弱癥狀，并定期檢查血清肌酸激酶；(3)臨床醫(yī)生應認識代謝的酶學基礎(chǔ)，了解藥酶的底物、誘導劑和抑制劑，合理選用同類藥品，避免具有臨床意義的代謝性藥物相互作用的發(fā)生[6]。

例5：患者女，43歲，臨床診斷：跟腱斷裂。處方：邁之靈片150mg，2次/d；維生素C片0.1g，3次/d；復方丹參滴丸10片，3次/d；氧氟沙星片0.1g，2次/d。

分析：(1)在氧氟沙星片說明書中雖未提及禁用于跟腱斷裂患者，但注明其可引起跟腱炎、跟腱斷裂等不良反應。氟喹諾酮類藥物會影響肌腱的細胞代謝，減少細胞增殖和膠原、基質(zhì)合成，誘導炎性遞質(zhì)的釋放，導致跟腱炎和自發(fā)性跟腱斷裂[7]；(2)按照衛(wèi)生部加強對氟喹諾酮類藥物臨床應用的管理要求，醫(yī)療機構(gòu)必須嚴格掌握氟喹諾酮類藥物的臨床應用指征，嚴格控制氟喹諾酮類藥物作為外科圍手術(shù)期預防用藥。本例中為預防肌腱粘連和局部感染，使用氟喹諾酮類藥物值得商榷。

4 改進建議

上述處方點評，反映出我院門診處方總體比較合理，但也存在一定數(shù)量的不合理處方，處方質(zhì)量有待進一步提高。為此，筆者建議從以下3方面加以改進：第一，全面普及電子處方、完善電子處方審核系統(tǒng)，建議醫(yī)院HIS系統(tǒng)設(shè)置每種藥品的用量用法、給藥頻次、給藥途徑、配伍禁忌等提示，在醫(yī)生開方時，對不符合要求的醫(yī)囑錄入自動響應警報，顯示相關(guān)提醒及合理化建議；第二，與此同時，作為藥師，必須自覺加強學習，拓展知識面，逐步提升對不合理處方的判斷能力，重點從藥物成份、適應證、不良反應、藥物相互作用、藥動學性質(zhì)等出發(fā)，對處方用藥適宜性進行審核，嚴把處方審查關(guān)；第三，增進“醫(yī)”、“藥”溝通，藥師一旦發(fā)現(xiàn)不合理處方，及時聯(lián)系、反饋醫(yī)生，登記并匯總不合理處方，“醫(yī)”、“藥”定期開展聯(lián)誼，擴大交流與合作，深入評價處方合理性，確保臨床用藥安全、合理、有效。

[1]衛(wèi)生部.處方管理辦法[s].中華人民共和國衛(wèi)生部令第53號,2007.

[2]衛(wèi)生部.《醫(yī)院處方點評管理規(guī)范(試行)》[s]．衛(wèi)醫(yī)管發(fā)〔2010〕28號,2010.

[3]陳新謙,金有豫, 湯光.《新編藥物學》[M].第17版.北京:人民衛(wèi)生出版社,2011.

[4]衛(wèi)生部.《抗菌藥物臨床應用指導原則》[s]．衛(wèi)醫(yī)發(fā)〔2004〕285號,2004.

[5]Goldstein JL.Challenges in managing NSAID-associated gastrointestinal tract injury[J].Digestion,2004,69(Suppl 1):25-33.

[6]周權(quán),姚彤煒,曾蘇.代謝性藥物的相互作用[J].中國臨床藥理學雜志,2001,17(4):313-318.

[7]張文燕,袁耀宗.非甾體抗炎藥的胃腸損害及其預防[J].藥物不良反應雜志,2008,10(3):190-194.

TheAnalysisofirrationaldrugusageinoutpatientprescriptionsinprimaryhospitals

JIAHongdan

(the First People's Hospital, Wucheng District, Zhejiang 321075,China)

賈紅旦(1978-)，女，浙江金華人，本科 ，主管藥師。研究方向：醫(yī)院藥學

R969.3

B

1672-0024(2013)06-0019-04