PKP在老年人胸腰椎壓縮性骨折的臨床應(yīng)用

王建雄，付仰攀，唐聰，范華強(qiáng)，張少戰(zhàn)，盧海燕，董輝詳，黃長(zhǎng)明

（廈門大學(xué)附屬成功醫(yī)院骨科，解放軍第174醫(yī)院骨科，福建 廈門 361003）

PKP目前主要用于治療骨質(zhì)疏松所致的壓縮性骨折、椎管血管瘤、椎體轉(zhuǎn)移性及其他原發(fā)性惡性腫瘤?？梢云鸬匠C正后凸畸形和恢復(fù)脊柱序列、減輕患者疼痛、縮短臥床時(shí)間以及使塌陷椎體復(fù)位、預(yù)防再塌陷發(fā)生等作用。2005-07-2010-06我院收治50例老年人胸腰椎壓縮性骨折60椎體病變，采用山東冠龍醫(yī)療用品有限公司提供的椎體成形術(shù)系統(tǒng)（膨脹系列）治療，術(shù)后骨水泥滲漏率較低，療效滿意。現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組50例，男18例，女32例；年齡55～83歲，平均69.6歲；致傷原因均為跌倒傷，其中合并 2 個(gè)椎體 10 例（T12、L1），單個(gè)椎體：T1210 例；L125例，L25例；患者出現(xiàn)癥狀到接受手術(shù)時(shí)間為2～10天，平均5.6天。

1.2 影像學(xué)檢查 術(shù)前X線片示：椎體骨折壓縮程度＞25%，患者均無(wú)脊髓和神經(jīng)根受損的癥狀和體征；CT示：患椎椎體后壁完整36例，不完整14例；MRI檢查確診是否為新鮮骨折、有無(wú)脊髓以及神經(jīng)根受壓。

1.3 手術(shù)方法 俯臥以傷椎為中心調(diào)節(jié)手術(shù)床使傷椎適度過(guò)伸輔助復(fù)位，經(jīng)C型臂X線機(jī)透視下定位，標(biāo)記傷椎的椎弓根的體表投影，局部浸潤(rùn)麻醉，在透視下將穿刺套管針通過(guò)椎弓根進(jìn)入椎體中前1/3處，緩慢均勻地注入造影劑，使球囊擴(kuò)張，觀察球囊擴(kuò)張和椎體復(fù)位，維持1～2 min后松掉球囊，將球囊向后退至椎體1/2處，再次充盈球囊復(fù)位椎體前、中柱交界處至復(fù)位滿意。調(diào)制好骨水泥，以稀薄糊狀為佳，在透視下通過(guò)穿刺針管將骨水泥緩慢注入椎體內(nèi)。觀察骨水泥填充、彌散情況，根據(jù)需要調(diào)整穿刺針的方向和位置。當(dāng)其充盈接近椎體后壁時(shí)，立即停止注入。觀察患者的生命體征及雙下肢活動(dòng)情況，骨水泥注入完畢后退出穿刺針。

2 結(jié)果

本組均為單側(cè)椎體穿刺注射骨水泥，手術(shù)時(shí)間20～45 min，平均34 min；50例患者均獲得隨訪，隨訪時(shí)間15～40個(gè)月，平均24.5個(gè)月。椎體高度恢復(fù)及后凸畸形矯正（見(jiàn)表1）。疼痛緩解及功能改善情況（見(jiàn)表2）。50例中，46例術(shù)前疼痛癥狀完全緩解，4例部分緩解，3例出現(xiàn)了骨水泥的滲漏，1例椎旁滲漏，1例椎間隙滲漏，1例椎管滲漏。3例出現(xiàn)了局部的皮膚瘙癢，給予應(yīng)用1次地塞米松10 mg靜注及口服氯雷他定10 mg 3天，癥狀緩解，無(wú)骨水泥毒性反應(yīng)，無(wú)肺栓塞、感染及神經(jīng)壓迫損傷癥狀。

表1 椎體壓縮性骨折50例手術(shù)前后椎體高度壓縮及后凸角恢復(fù)情況（）

注：椎體前壁、中間、后壁高度及后凸角差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

項(xiàng)目 術(shù)前 術(shù)后 t值 P值椎體前壁高度（mm） 14.7±4.2 19.4±3.3 5.4 P＜0.05椎體中間高度（mm） 12.7±3.8 19.1±3.5 6.3 P＜0.05椎體后壁高度（mm） 21.4±1.7 22.2±3.9 4.2 P＜0.05椎體后凸角度（°） 19.4±7.1 7.3±1.9 9.8 P＜0.05

表2 椎體壓縮性骨折50例手術(shù)前后疼痛緩解情況

3 討論

PKP已成為許多老年骨質(zhì)疏松性椎體壓縮性骨折首要的選擇，這種技術(shù)也在很大程度上減輕了骨質(zhì)疏松性椎體壓縮性骨折患者的疼痛程度，提高了生活質(zhì)量[1]。

3.1 緩解疼痛

PKP目前已廣泛應(yīng)用于治療骨質(zhì)疏松性椎體壓縮骨折，取得了良好的止痛和椎體強(qiáng)化作用，文獻(xiàn)報(bào)道止痛率達(dá)90%以上[2]。PKP能夠迅速緩解甚至消除疼痛，使患者能夠早期下床活動(dòng)，避免了許多臥床并發(fā)癥。強(qiáng)化了已經(jīng)骨折的骨質(zhì)疏松椎體，穩(wěn)定了椎體。Gaitanis等[3]在胸椎標(biāo)本上進(jìn)行生物力學(xué)測(cè)定，結(jié)果顯示球囊擴(kuò)張能明顯矯正椎體畸形，恢復(fù)了椎體壓縮骨折前的排列，減少椎體軸向負(fù)荷力線前移及鄰近椎體上的額外屈曲力矩，從而降低鄰近椎體的再骨折風(fēng)險(xiǎn)。有學(xué)者認(rèn)為骨質(zhì)疏松性骨折的疼痛是由傷椎骨質(zhì)微動(dòng)所引起，行椎體強(qiáng)化可消除這種微動(dòng)，從而緩解疼痛[4、5]。

3.2 骨水泥滲漏

骨水泥滲漏是椎體成形術(shù)后最常見(jiàn)的并發(fā)癥，主要原因有：手術(shù)方式的選擇，骨水泥注入的量及選擇時(shí)機(jī)，醫(yī)生的操作技巧，手術(shù)的硬件設(shè)備，不同類型脊柱椎體病變的滲漏風(fēng)險(xiǎn)有所差異等[7、8]。PKP通過(guò)擴(kuò)張球囊在椎體內(nèi)產(chǎn)生空腔，在低壓力下向椎體空腔內(nèi)注射骨水泥，能夠使骨水泥滲漏較少及局限。大量文獻(xiàn)報(bào)道，周壁破損的骨質(zhì)疏松性椎體壓縮骨折，骨水泥滲漏的發(fā)生率較高。在PKP中，如骨水泥的注射劑量超過(guò)了球囊膨脹形成的空腔所能容納的最大劑量，椎體內(nèi)的壓力會(huì)驟然增加，也增加了骨水泥的滲漏概率。本組1例椎體滲漏至椎間隙，可能是球囊擴(kuò)張后椎體被抬高骨折裂開(kāi)出現(xiàn)裂隙及球囊破裂，從破口滲至椎間隙；1例椎體滲漏至椎旁軟組織，可能與注入骨水泥量較多從穿刺孔內(nèi)流出有關(guān)，1例至椎管內(nèi)考慮后壁骨折不完整性相關(guān)。多數(shù)學(xué)者研究認(rèn)為注入少量的的骨水泥即可緩解疼痛，同時(shí)指出骨水泥注入量與疼痛緩解無(wú)關(guān)，與骨水泥滲漏成正相關(guān)[9]。楊豐建等[10]認(rèn)為PVP或PKP術(shù)中，在保證無(wú)明顯骨水泥滲漏的前提下，盡可能做到足量注射骨水泥，否則容易出現(xiàn)后期的傷椎高度丟失。從治療的安全性來(lái)看，手術(shù)時(shí)大多建議骨水泥量胸椎3～4 ml，腰椎 4～5 ml，用較粘稠骨水泥充填可能滲漏的骨縫[11]。有人建議采用CT導(dǎo)航監(jiān)視下能夠降低骨水泥的滲漏，無(wú)疑但增加了患者的治療費(fèi)用。

3.3 臨近椎體新發(fā)骨折

AVF是椎體成形術(shù)后又一最常見(jiàn)的并發(fā)癥。Chen等[12]對(duì)106例骨質(zhì)疏松性椎體壓縮骨折（OCVF）患者行PVP術(shù)后2年隨訪發(fā)現(xiàn)，20例患者術(shù)后出現(xiàn)術(shù)椎相鄰椎體骨折，其中發(fā)生骨水泥滲漏至椎間盤與未發(fā)生滲漏者有明顯差異，表明骨水泥滲漏至椎間盤可能會(huì)導(dǎo)致相鄰椎體骨折，并且骨水泥滲漏與注射量有相關(guān)性。倪才方等研究結(jié)果[13]顯示骨水泥滲漏至椎間盤會(huì)導(dǎo)致椎間盤蛻變及增加椎間壓力，可能是導(dǎo)致相鄰椎體骨折的誘因之一。Kosmopoulos等[14]采用有限元分析認(rèn)為術(shù)中骨水泥在椎體周圍呈環(huán)形分布能夠最大限度減少椎體及終板的壓力，降低臨近椎體骨折的風(fēng)險(xiǎn)，但可能會(huì)使骨水泥滲漏風(fēng)險(xiǎn)增大。田偉[15]等認(rèn)為為避免椎體再骨折的發(fā)生，術(shù)中應(yīng)該盡量使骨水泥分布均勻同時(shí)接觸上下終板，骨水泥偏一側(cè)分布并未增加對(duì)側(cè)再骨折的風(fēng)險(xiǎn)。

關(guān)于椎體成形術(shù)后再發(fā)骨折的原因主要有以下說(shuō)法：（1）骨質(zhì)疏松程度；（2）后凸畸形矯正；（3）椎體高度的恢復(fù)；（4）初始骨折的數(shù)目；（5）終板損傷；（6）椎間盤退變；（7）初始骨折的部位；（8）術(shù)前椎體楔形改變程度有關(guān)。研制新型骨水泥來(lái)降低臨近椎體骨折的風(fēng)險(xiǎn)逐漸受到重視，有學(xué)者將磷酸鈣、n-甲基吡咯烷酮、羥基磷灰石等按不同比例與PMMA（polymethylmethacrylate）混合，取得了一定的療效。Sun等[16]借助有限元分析的方法對(duì)完整的椎體進(jìn)行研究認(rèn)為進(jìn)行預(yù)防性強(qiáng)化處理能有效降低椎體骨折的風(fēng)險(xiǎn)。Kobayashi等[17]隨訪發(fā)現(xiàn)預(yù)防性椎體強(qiáng)化可使患者PVP術(shù)后新發(fā)骨折風(fēng)險(xiǎn)降低27%，術(shù)后1年新發(fā)骨折風(fēng)險(xiǎn)降低43%。但對(duì)于預(yù)防性椎體強(qiáng)化不但加重了患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，而且增加了手術(shù)并發(fā)癥（如骨水泥滲漏、栓塞等）。我們隨訪時(shí)間內(nèi)并無(wú)AVF骨折的發(fā)生，可能與隨訪時(shí)間不足及患者術(shù)后出院后因住院費(fèi)用較高改變生活方式有關(guān)。

總之，PKP是一項(xiàng)安全、有效的手術(shù)，同時(shí)也存在著諸多的并發(fā)癥，我們只有選擇合適的病例、嚴(yán)格遵守操作規(guī)程、了解并發(fā)癥發(fā)生的原因，減少并發(fā)癥的發(fā)生。相對(duì)于PVP可以糾正患者的脊柱后凸畸形及降低骨水泥滲漏發(fā)生率，但是PKP手術(shù)器械價(jià)格較為昂貴，對(duì)經(jīng)濟(jì)條件許可的患者應(yīng)優(yōu)先選擇PKP，提高手術(shù)的安全及減少術(shù)后并發(fā)癥。

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