椎間盤鏡手術(shù)與小切口手術(shù)治療腰椎間盤突出癥的比較研究

陳磊，王永明，董金波，史晨輝

（新疆石河子大學(xué)醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院骨一科，新疆 石河子 832008）

腰椎間盤突出癥是由于髓核突出壓迫神經(jīng)根，刺激相鄰的組織發(fā)生病變，從而出現(xiàn)腰痛，下肢疼痛麻木，行走困難，嚴(yán)重者會導(dǎo)致劇烈的腰腿痛，影響患者生活質(zhì)量[1]。臨床常用的治療腰椎間盤突出癥的手術(shù)方式為椎間盤鏡髓核摘除術(shù)（Micro Endoscopic Discectomy，MED） 和小切口髓核摘除術(shù)（Micro Traumtic Discectomy，MTD）。本文回顧分析98例采用此兩種手術(shù)方式治療的患者，平均隨訪時(shí)間76個(gè)月（72～81個(gè)月），比較其遠(yuǎn)期療效，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2004-01-2007-01在我院住院確診腰椎間盤突出癥（單節(jié)段）并行手術(shù)的患者98例。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)

（1）所有病例均通過病史、體征、X線片、CT及核磁共振明確診斷；（2）無腰椎不穩(wěn)及椎管狹窄表現(xiàn)；（3）均通過三個(gè)月以上保守治療，效果欠佳而選擇手術(shù)治療。其中男53例，女45例；L4-L5間隙38例，L5-S1間隙60例。根據(jù)手術(shù)方式不同，隨機(jī)分為MED組和MTD組（見表1）。

表1 兩組患者一般資料比較（）

表1 兩組患者一般資料比較（）

注：兩組患者的一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

組別 例數(shù) 性別 平均年齡（歲） 平均病程（月）男 女MED 55 30 25 39±10.3 14.7±5.6 MTD 43 23 20 40±11.2 15.5±6.4

1.3 手術(shù)方法

1.3.1 椎間盤鏡（MED）組 患者取俯臥位，胸腹部懸空墊高，采用連續(xù)硬膜外麻醉，術(shù)中使用C臂透視機(jī)進(jìn)行定位操作，確定手術(shù)間隙。于手術(shù)間隙旁側(cè)1 cm處縱向切開約1.5～2.0 cm，擴(kuò)張?zhí)坠苤鸺墧U(kuò)張，最后安置手術(shù)通道，再次透視確認(rèn)手術(shù)間隙無誤，安置自由臂，置入內(nèi)窺鏡[2]。在手術(shù)間隙咬除部分黃韌帶并使用椎板鉗行椎板開窗；神經(jīng)牽開拉鉤牽開神經(jīng)根，后縱韌帶開口，摘除突出的髓核組織；然后探查神經(jīng)根管通暢；沖洗術(shù)口。術(shù)畢傷口留置膠片引流。術(shù)中需使用雙極電凝、止血海綿等積極止血，保證術(shù)野的清晰。

1.3.2 小切口手術(shù)（MTD）組 體位、麻醉及定位同MED組，在手術(shù)間隙旁側(cè)做3.0～5.0 cm縱向切口，依次切開，分離腰背筋膜，剝離椎旁肌及骶棘肌，暴露椎板和黃韌帶。用椎板鉗將手術(shù)間隙上下緣的部分椎板咬除，避免損傷神經(jīng)根，切開后縱韌帶，髓核鉗摘除突出髓核組織，徹底止血后放置明膠海綿，放置引流管，逐層縫合。

術(shù)中，進(jìn)入椎管時(shí)，均使用甲強(qiáng)龍80～120 mg快速靜脈滴注，同時(shí)在使用神經(jīng)拉鉤牽拉神經(jīng)根時(shí)，持續(xù)時(shí)間小于15 min，以減少對神經(jīng)根的刺激反應(yīng)。

1.4 術(shù)后處理

術(shù)后常規(guī)使用甲強(qiáng)龍1～3 d，使用抗菌素1 d，并適當(dāng)使用脫水藥物及神經(jīng)營養(yǎng)藥物[3]。MED組術(shù)后24 h拔除引流條，并開始直腿抬高鍛煉，3 d后開始腰背肌鍛煉，臥床5～7 d后可根據(jù)患者恢復(fù)狀況佩戴腰圍下床活動，3個(gè)月避免體力活動。MTD組患者在術(shù)后24～48 h拔除引流管（根據(jù)引流量），同時(shí)開始直腿抬高鍛煉，5～7 d開始腰背肌鍛煉，術(shù)后臥床10～15 d佩戴腰圍逐漸坐位并少量下地活動，6個(gè)月內(nèi)避免從事體力活動。

1.5 觀察指標(biāo)及療效評定

對兩組患者的具體手術(shù)情況也進(jìn)行比較，包括手術(shù)中的出血量、手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間、切口長度。

根據(jù)Nakai療效評定標(biāo)準(zhǔn)，評價(jià)兩組患者治療效果，分為優(yōu)良中差4個(gè)級別[4]：優(yōu)，患者術(shù)前臨床癥狀和體征得到完全改善，腰椎活動度、直腿抬高試驗(yàn)和神經(jīng)功能恢復(fù)，能正常工作和生活；良，癥狀和體征部分緩解，但勞累后再次出現(xiàn)，對工作生活影響不大；可，癥狀和體征得到改善，遺留輕度腰痛或下肢不適，對工作及活動程度需減輕；差：治療無效或癥狀體征無改善，無法從事正常工作和生活[5]。同時(shí)根據(jù)日本骨科學(xué)會下腰痛評定標(biāo)準(zhǔn)（JOA）進(jìn)行評分[6]，滿分為29分（各項(xiàng)功能正常），反之為0分。以調(diào)閱病歷、電話及上門登記、復(fù)診體檢等方式完成隨訪，求出術(shù)前及術(shù)后6年JOA評分。JOA評分治療改善率＝[（術(shù)后評分—術(shù)前評分）/（29—術(shù)前評分）]×100%。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 18.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，計(jì)數(shù)資料采用卡方檢驗(yàn)，計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)，以α＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

所有患者均獲得隨訪，平均隨訪時(shí)間76個(gè)月（72～81個(gè)月）；經(jīng)過手術(shù)治療后，兩組患者的癥狀和體征均得到不同程度的緩解和改善。兩組均未發(fā)生并發(fā)癥，如神經(jīng)根、馬尾神經(jīng)損傷、血管損傷及切口血腫、椎間隙感染、術(shù)后復(fù)發(fā)等。

表2 兩組患者手術(shù)指標(biāo)比較（）

表2 兩組患者手術(shù)指標(biāo)比較（）

注：MED組明顯低于MTD組，有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）

組別 例數(shù) 手術(shù)時(shí)間/min 出血量/ml住院時(shí)間/d切口長度/cm MED 55 100.30±20.1843.96±14.7810.70±2.65 1.81±0.40 MTD 43 92.16±30.06 134.2±53.0515.52±4.54 5.68±0.84

表3 兩組患者臨床療效比較[n（%）]

表4 兩組患者手術(shù)前后J O A評分比較（，分）

表4 兩組患者手術(shù)前后J O A評分比較（，分）

注：兩組患者術(shù)后6年的JOA評分均明顯高于術(shù)前，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

術(shù)后6年J O A改善率（%）M E D 55 12.2±4.6 26.7±3.5 83.4±12.9 M T D 43 13.6±4.5 29.2±2.8 86.3±11.1組別 例數(shù) 術(shù)前J O A評分 術(shù)后6年J O A評分

3 討論

腰椎間盤突出癥是骨科的常見病，主要的臨床癥狀是腰腿痛，嚴(yán)重影響患者的生活工作。對于保守治療效果欠佳的患者，往往需手術(shù)干預(yù)。傳統(tǒng)小切口手術(shù)治療腰椎間盤突出癥是將軟組織分離后，行開放式椎板開窗，將突出的髓核局部的摘除[7-9]。與其相比，使用椎間盤鏡行髓核摘除術(shù)優(yōu)勢明顯[10]。本文比較了椎間盤鏡髓核摘除與小切口椎板開窗髓核摘除這兩種手術(shù)方式，發(fā)現(xiàn)兩組患者的遠(yuǎn)期臨床療效相似，但在手術(shù)切口長度、術(shù)中出血量、住院時(shí)間方面，MED組患者均明顯低于MTD組患者。MED對患者手術(shù)范圍內(nèi)的軟組織及骨性解剖結(jié)構(gòu)損傷較小，手術(shù)后更容易恢復(fù)，且恢復(fù)時(shí)間明顯縮短。這是采用MED術(shù)治療腰椎間盤突出癥的主要優(yōu)點(diǎn)[11-13]。與MTD相比較，MED也存在缺點(diǎn)：（1）由于MED 是在工作通道內(nèi)操作，對周圍解剖結(jié)構(gòu)顯露不全，這就對手術(shù)者的空間想象能力及操作熟練程度要求非常嚴(yán)格，增加了手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)；（2）對于突出的椎間盤與神經(jīng)存在粘連的患者，MED鏡下分離困難，且容易損傷神經(jīng)，建議選擇小切口手術(shù)；（3）對于椎間盤突出合并骨性增生明顯的患者，MED手術(shù)操作難度大，建議小切口手術(shù)；（4）MED手術(shù)中損傷椎管靜脈叢后出血，止血困難，導(dǎo)致手術(shù)無法進(jìn)行，將被迫中轉(zhuǎn)為小切口切開手術(shù)。

在MED手術(shù)操作過程中，有如下體會：（1）明確診斷，根據(jù)病史、體征、輔助檢查明確診斷，通過腰椎動力位X線片明確腰椎穩(wěn)定程度，通過腰椎CT明確腰椎骨性增生情況及椎管骨性狹窄，通過MRI明確髓核病變及神經(jīng)根受壓情況；（2）工作通道放置準(zhǔn)確，椎板切除要適度，椎板切除范圍以能顯露病變髓核為度；（3）術(shù)中適當(dāng)使用激素，可減輕創(chuàng)傷對神經(jīng)根的化學(xué)刺激；（4）保護(hù)手術(shù)范圍內(nèi)的椎靜脈，對出血的小血管應(yīng)積極止血，否則將影響手術(shù)視野。而且，術(shù)后容易造成局部血腫，再次形成壓迫；（5）使用髓核鉗摘除髓核，需將病變突出的髓核徹底摘除，但避免在椎間隙中大范圍鉗夾，以免損傷剩余的椎間盤組織；（6）椎間隙沖洗，使用直徑約3mm橡膠管置入椎間隙，使用注射器加壓注入生理鹽水，有利于清除髓核碎屑、積血以及病變髓核產(chǎn)生的化學(xué)炎癥介質(zhì)；（7）縫合切口前，可選擇性在開窗處放置明膠海綿，減輕術(shù)后軟組織粘連。

后路椎間盤鏡髓核摘除術(shù)為內(nèi)窺鏡微創(chuàng)手術(shù)，與小切口手術(shù)相比，其臨床療效同樣確切，但相比之下，MED對患者損傷更小，對脊柱的破壞性更小，更有利于患者術(shù)后恢復(fù)。在治療腰椎間盤突出癥的患者時(shí)，應(yīng)根據(jù)患者的具體情況決定選取何種手術(shù)方式，確定個(gè)體化治療方案。

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