超聲測定子宮內(nèi)膜厚度對早期異位妊娠與宮內(nèi)妊娠的鑒別診斷價(jià)值

呂劍

異位妊娠是婦科常見急腹癥，近年來發(fā)病率呈上升趨勢，是孕產(chǎn)婦的主要死亡原因之一。目前，在異位妊娠的診斷中，剖腹探查的比例下降，而經(jīng)腹腔鏡、超聲結(jié)合血、尿β-HCG檢測確診者增多［1］。但臨床上對于早期或不典型的異位妊娠與未形成宮內(nèi)孕囊的早早孕容易混淆，一時(shí)難以鑒別。本文旨在通過超聲測定子宮內(nèi)膜厚度，探討其對早期異位妊娠與宮內(nèi)妊娠鑒別診斷價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2009年1月至2012年12月我院門診和住院患者早孕期宮內(nèi)未形成孕囊者21例，首次檢查后由超聲隨訪至宮內(nèi)見孕囊或原始胎心搏動(dòng);早期異位妊娠患者18例。所有患者均有停經(jīng)史，停經(jīng)時(shí)間33～45 d;妊娠試驗(yàn)(+)伴腹痛或陰道流血;血β-HCG水平43.75～1 988 mU/ml;年齡21～42歲，平均(28±5)歲;常規(guī)經(jīng)腹或經(jīng)陰道二維超聲宮內(nèi)外未見孕囊或見到孕囊樣回聲，囊內(nèi)未見卵黃囊或原始心管搏動(dòng)。

1.2 儀器與方法

1.2.1 檢查儀器:ATL HDI5000彩色多普勒超聲診斷儀，探頭頻率2～5 mHz，陰道探頭頻率5～9 mHz;GE LOGIQ 200超聲診斷儀探頭頻率3.8 mHz;TOSHIBA-SSA660A彩色多普勒超聲診斷儀，探頭頻率3.5 mHz。

1.2.2 受檢者膀胱適當(dāng)充盈后，取平臥位，作常規(guī)經(jīng)腹檢查，了解子宮大小，宮腔及附件情況，盆腔有無異常回聲區(qū)及液性暗區(qū)以及子宮內(nèi)膜厚度。經(jīng)陰道超聲先排空膀胱，受檢者取膀胱截石位，探頭緩慢放入陰道后穹窿，清晰顯示宮內(nèi)口至宮底內(nèi)膜的形態(tài)，矢狀面測量最厚部分為子宮內(nèi)膜厚度。血β-HCG采用化學(xué)發(fā)光分析法測定。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析應(yīng)用SPSS17.0統(tǒng)計(jì)軟件，計(jì)量資料以±s表示，采用t檢驗(yàn)，2組間樣本率比較采用χ2檢驗(yàn)，不滿足χ2檢驗(yàn)者采用Fisher精確概率檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 隨訪結(jié)果 異位妊娠患者18例經(jīng)手術(shù)或腹腔鏡證實(shí)均為輸卵管妊娠，包括右輸卵管妊娠8例，左輸卵管妊娠10例。21例宮內(nèi)妊娠，經(jīng)超聲隨訪宮腔內(nèi)均見妊娠囊。

2.2 2組患者血清β-HCG水平及子宮內(nèi)膜厚度比較 詳細(xì)記錄宮內(nèi)妊娠和異位妊娠2組患者初診時(shí)的血清β-HCG值和分別測量2組患者子宮內(nèi)膜厚度，2組血清β-HCG水平比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，宮內(nèi)妊娠組子宮內(nèi)膜厚度比異位妊娠組增厚，二者相比有顯著差異(P ＜0.01)。見表1，圖1、2。

表1 2組患者血β-HCG及子宮內(nèi)膜厚度比較±s

表1 2組患者血β-HCG及子宮內(nèi)膜厚度比較±s

注:與宮內(nèi)妊娠組比較，*P＜0.01

組別 血β-HCG(mU/ml) 子宮內(nèi)膜厚度(mm)871±676 12±3異位妊娠組(n=18) 768±557 8±4宮內(nèi)妊娠組(n=21)*

圖1 異位妊娠子宮內(nèi)膜厚度聲像圖:異位妊娠子宮內(nèi)膜厚4.9 mm

圖2 宮內(nèi)妊娠子宮內(nèi)膜厚度聲像圖:宮內(nèi)妊娠，宮腔內(nèi)未見孕囊，子宮內(nèi)膜厚度18.3 mm

3 討論

臨床上對早期或無特征的異位妊娠病例有時(shí)難以確診。常規(guī)檢查血清β-HCG或尿液β-HCG，只能確定妊娠，不能確定妊娠部位。本文中18例異位妊娠，21例宮內(nèi)妊娠患者血清β-HCG水平的橫向比較并沒有顯著性差異，提示血清β-HCG水平的測定并不能在早孕階段提示異位妊娠的發(fā)生。由于β-HCG的局限性，超聲測定子宮內(nèi)膜厚度，在鑒別早期異位妊娠和宮內(nèi)妊娠的診斷上有一定的價(jià)值。

異位妊娠和宮內(nèi)妊娠均有停經(jīng)史，超聲檢查宮腔內(nèi)無孕囊，附件區(qū)無包塊，此時(shí)二者很難區(qū)分，但由于孕卵著床部位的不同，其血供及絨毛發(fā)育也不同，使相應(yīng)的激素分泌及直接受激素影響的子宮內(nèi)膜厚度出現(xiàn)差異。在妊娠第一階段，可以通過超聲測定子宮內(nèi)膜厚度，異位妊娠的子宮內(nèi)膜厚度往往薄于宮內(nèi)妊娠［2］。

子宮內(nèi)膜分2層，下層緊靠子宮肌層，是子宮內(nèi)膜再生的場所，對性激素刺激不敏感，稱為基底層，上層對性激素敏感，其形態(tài)在月經(jīng)周期中發(fā)生有規(guī)律的變化，稱功能層。早期宮內(nèi)妊娠時(shí)，妊娠卵巢黃體能夠分泌大量孕激素加上合體滋養(yǎng)細(xì)胞分泌HCG刺激子宮內(nèi)膜增生肥厚。而異位妊娠時(shí)，由于胚胎著床于缺乏完整蛻膜的宮外組織，導(dǎo)致絨毛組織發(fā)育不良，故β-HCG分泌少，從而導(dǎo)致黃體萎縮功能不良，孕激素分泌量減少，子宮內(nèi)膜由于失去性激素的營養(yǎng)支持而厚度增加不明顯［3，4］。Hubinont等［5］通過放射免疫法證明異位妊娠患者血清β-HCG、雌二醇及孕酮水平明顯低于正常妊娠，后二者甚至常低于正常黃體期的水平，而有限的雌、孕激素作用于子宮內(nèi)膜與宮外孕組織2個(gè)不同靶器官，造成宮外孕的子宮內(nèi)膜發(fā)育不良。本文中的異位妊娠組與正常妊娠組比較，發(fā)現(xiàn)異位妊娠的子宮內(nèi)膜厚度(7.99±3.81 mm)較正常妊娠的子宮內(nèi)膜厚度(12.05±3.17mm)薄，兩者比較有顯著性差異(P＜0.01)。本組研究確定子宮內(nèi)膜厚度診斷指標(biāo)的閾值以正常妊娠均值為參考依據(jù)，將子宮內(nèi)膜厚度10.8 mm作為鑒別早期宮內(nèi)妊娠和異位妊娠的臨界值。進(jìn)一步分析發(fā)現(xiàn)65%(15/23)的妊娠患者當(dāng)內(nèi)膜厚＜10.8 mm為異位妊娠，僅19%(3/16)的妊娠患者當(dāng)內(nèi)膜厚＞10.8 mm時(shí)發(fā)展為異位妊娠，二者相比有顯著性差異(P＜0.01)。而38%(8/21)的宮內(nèi)妊娠內(nèi)膜厚＜10.8 mm。17%(3/18)的異位妊娠內(nèi)膜厚＞10.8 mm，這表明異位妊娠和宮內(nèi)妊娠內(nèi)膜厚度存在著交叉，因此子宮內(nèi)膜厚度對鑒別診斷早期宮內(nèi)外妊娠具有重要參考價(jià)值但并非唯一指標(biāo)，對一些病例動(dòng)態(tài)血清β-HCG觀察及血孕酮測定可能更具有診斷意義。通過測定血清β-HCG及血孕酮值可以初步確定妊娠，結(jié)合子宮內(nèi)膜厚度可預(yù)測妊娠部位，如超聲提示內(nèi)膜較薄，宮內(nèi)未見明顯孕囊，檢查時(shí)應(yīng)注意觀察附件區(qū)有無異位妊娠包塊，使異位妊娠得到及早確診，讓患者得到及時(shí)治療，如內(nèi)膜較厚，附件區(qū)未見明顯包塊，建議動(dòng)態(tài)觀察(1周后復(fù)查)可明確宮內(nèi)外妊娠的診斷，一旦有急腹癥發(fā)生，應(yīng)作緊急處理。

超聲測定早期妊娠期間子宮內(nèi)膜厚度，能預(yù)測妊娠著床部位，對鑒別早期異位妊娠和宮內(nèi)妊娠提供重要的臨床參考價(jià)值。

1 馮煒煒，曹斌融，李勤.近十年異位妊娠診斷及治療的變化.中華婦產(chǎn)科雜志，2000，35:408-410.

2 Hammoud AO，Hammoud I，Bujold E，et al.The role of sonographic endometrial patterns and endometrial thickness in the differential diagnosis of ectopic pregnancy.Am JObstet Gynecol，2005，192:1370-1375.

3 張蒂榮，魯樹坤，王雙雙，等.陰道彩超檢測子宮內(nèi)膜厚度及其血流鑒別宮內(nèi)外早早孕的研究.中國超聲醫(yī)學(xué)雜志，2003，19:279-299.

4 Morin L，Van den Hof MC.Ultrasound evaluation of first trimester pregnancy complications.J Obstet Gynecol Can，2005，27:581-591.

5 Hubinont CJ，Thomas C，Schwens JE.Luteal function in ectopic pregnancy.Am JObstet Gynecol，1987，156:669-674.