改良外剝內(nèi)扎術(shù)、直針手縫痔固定術(shù)和PPH術(shù)對于中重度痔的成本效果比較

王新波 劉斌 石玉寶

痔是指直腸末端黏膜下和肛管及肛緣皮下的靜脈叢瘀血曲張擴大形成柔軟的血管瘤樣病變。據(jù)痔的部位而分為外痔、內(nèi)痔、混合痔等發(fā)作時有便血、疼痛、脫肛和墜脹等，目前國內(nèi)治療痔瘡的手術(shù)方法中改良外剝內(nèi)扎術(shù)(modified Milligan-Morgan haemorrhoidectomy，mMMH)、吻合器痔上黏膜環(huán)形切除術(shù)(procedureforprolapseandheamorroids，PPH)被廣泛應(yīng)用，傳統(tǒng)的外剝內(nèi)扎術(shù)經(jīng)改良后對于治療混合痔雖然術(shù)后并發(fā)癥有所減少，但術(shù)后肛管狹窄、溢液、及疼痛等并發(fā)癥仍然較多，吻合器痔上黏膜環(huán)形切除術(shù)雖操作簡便較外剝內(nèi)扎術(shù)療效更好，但適應(yīng)證、高昂的手術(shù)費用及存在不可預(yù)知的并發(fā)癥限制了其推廣［1-3］，近年徐家鶴等［4］提出的直針手縫痔固定術(shù)(straightneedlehand-sewingheamorroidpex，HHP)治療重度度痔顯示出良好的應(yīng)用前景，為探討目前三種治療痔的方法的優(yōu)劣，自2008至2010年，我們對我院180例重度環(huán)形痔進行前瞻性隨機、對照研究，以從成本效果比的角度篩選一種花費少、療效佳的痔手術(shù)方法，報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2008年9月至2010年10月，在河北北方學(xué)院第二附屬醫(yī)院普通外科住院患者中，選擇符合入選標(biāo)準(zhǔn)的180例中重度痔患者進行序貫研究，入選病例均經(jīng)濟條件相似，非手術(shù)治療無效，且在此次手術(shù)治療前均未行手術(shù)和(或)硬化劑注射治療，按照隨機、對照原則分組，將180例患者按隨機數(shù)字表分別納入mMMH術(shù)組(60例)HHP術(shù)組(60例)和PPH術(shù)組(60例)，個人資料及手術(shù)信息予詳細(xì)客觀登記。3組患者臨床資料見表1。

表1 3組患者資料比較 n=60，例

1.2 方法 3組術(shù)前均行肛鏡檢查，給予清潔灌腸，骶麻或硬膜外麻醉。

1.2.1 mMMH術(shù)組：行屈鵬［5］提出的改良外剝內(nèi)扎術(shù)治療：常規(guī)消毒肛管、擴肛，將痔核充分暴露，用齒形鉗提出并牽開相鄰兩痔核，將內(nèi)痔由大到小處理。結(jié)扎內(nèi)痔痔核避免在同一水平，痔核間保留有正常黏膜，避免術(shù)后發(fā)生肛管及直腸下端狹窄。內(nèi)痔結(jié)扎后松開組織鉗，用紗布輕揉肛緣皮膚，使之復(fù)原。外痔切口盡可能和內(nèi)痔縱向?qū)?yīng)，以3、7、11點為中心段，剝離外痔至肛管，將剝離組織向肛內(nèi)游離至齒狀線0.3 cm，盡量避免損傷肛管皮膚及齒狀線。修剪兩側(cè)皮緣，使外痔切口呈“V”字形向外放射，保持引流通暢，肛內(nèi)填塞橡皮油紗卷，外痔創(chuàng)面貼覆油紗，定時換藥。

1.2.2 PPH術(shù)組：患者取截石位硬膜外麻醉，消毒會陰部皮膚及直腸腔。肛門充分松弛后采用無創(chuàng)傷鉗在肛門點處將肛管環(huán)夾住并輕輕向外牽拉，將透明環(huán)肛管擴張器插入肛管并固定在肛門上，取出內(nèi)栓用肛鏡縫扎器插入肛管擴張器內(nèi)行順時針黏膜下荷包縫合，取出縫扎器，將吻合器張開到最大，肛管擴張器經(jīng)吻合器的頭端深入到環(huán)扎處上端，對縫線進行收緊并打結(jié)。采用配套的帶線器將縫線拉出牽引線向肛門口，進行適當(dāng)牽引使脫垂的黏膜進入吻合器的套管內(nèi)，收緊吻合器打開保險擊發(fā)。吻合器在內(nèi)打開輕輕拔出，觀察吻合口環(huán)形部位是否有搏動性出血，發(fā)現(xiàn)出血時行縫扎止血，肛內(nèi)填塞橡皮油紗卷固定，術(shù)后2 d后拔出橡皮油紗卷。

1.2.3 HHP術(shù)組：除3例分別因為年老體弱、肥胖和嚴(yán)重哮喘呼吸困難采用膀胱截石位外，其余137例患者采用臀高俯臥位。適度擴肛后，經(jīng)肛門插入直徑為31 mm的有槽肛門鏡。轉(zhuǎn)動肛門鏡，直到看見明顯的痔塊突入槽內(nèi)。與持針器縱軸方向一致夾持直針連1-0 Dexon線，在槽內(nèi)暴露的痔塊的一側(cè)邊緣，齒線以上0.5 cm處進針，在黏膜下沿直腸縱軸方向向上插針2.0 cm，在痔塊上方出針，用彎血管鉗向上拔針，引線打結(jié)，不剪線。接著用同樣的縱向運針手法對痔塊做連續(xù)鎖邊縫扎，直至該痔塊消失，線尾打結(jié)后剪斷。繼續(xù)轉(zhuǎn)動肛門鏡，找到下一個突入槽內(nèi)的痔塊作同樣的操作使之消失。直到肛門鏡轉(zhuǎn)完360°，見不到再有痔塊突入槽內(nèi)時退出肛門鏡檢查肛緣，如果發(fā)現(xiàn)肛緣還有殘留的脫垂痔可以再次插入肛門鏡做補充的縱向鎖邊縫扎操作，直到肛緣脫垂痔全部上提復(fù)位進入肛管內(nèi)，肛內(nèi)填塞橡皮油紗卷固定，術(shù)后2 d后拔出橡皮油紗卷。

1.3 術(shù)后處理 第一線廣譜抗菌藥物使用3 d，術(shù)后3 d未自動排出油紗條(卷)的由手經(jīng)尾線牽出，術(shù)后第1天開始進食流質(zhì)，以后逐日過渡到半流質(zhì)和普食。

1.4 隨訪內(nèi)容評分及評價方法 出院后以門診復(fù)查及電話聯(lián)系相結(jié)合的方式隨訪，電話隨訪按預(yù)先制定的問卷調(diào)查表進行，由一位未參加手術(shù)的住院醫(yī)師操作，隨訪時間為術(shù)后3、6個月及1年。隨訪問卷主要指標(biāo)包括：便血、疼痛指數(shù)(采用視覺模擬評分法1～5分為輕中度疼痛，≥5分為重度疼痛)排便功能(疼痛、溢液、便秘、便急感)和對手術(shù)的滿意程度(非常滿意、滿意、欠滿意和不滿意，前兩項之和計為總體滿意率)。

1.5 統(tǒng)計學(xué)分析 應(yīng)用SPSS17.0統(tǒng)計軟件，計量資料采用隨機區(qū)組設(shè)計的方差分析，組間兩兩比較采用最小顯著差異t(LSD-t)檢驗，計數(shù)資料采用R×2表χ2檢驗，行行×列分割(Subdiving R×C)后進行兩兩比較，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 住院期間指標(biāo)比較 PPH術(shù)組與HHP術(shù)組手術(shù)時間比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)，住院時間比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)，mMMH術(shù)組與PPH術(shù)組和HHP術(shù)組在以上方面比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。見表1。

2.2 臨床療效評價 術(shù)后隨訪1年，mMMH術(shù)組獲得隨訪58例，失訪2例(失訪率3%)，PPH術(shù)組獲得隨訪54例，失訪6例(失訪率10%)，HHP術(shù)組獲得隨訪56例，失訪4例(失訪率7%)，PPH術(shù)組與HHP術(shù)組在便血、疼痛指數(shù)、溢液、便秘、便急感等方面比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)，mMMH術(shù)組與PPH術(shù)組和HHP術(shù)組在以上方面比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P ＜0.05)。見表2。

表1 3組手術(shù)時間及術(shù)后住院時間比較結(jié)果n=60，±s

表1 3組手術(shù)時間及術(shù)后住院時間比較結(jié)果n=60，±s

注：與mMMH術(shù)組比較，*P ＜0.05;與PPH術(shù)組比較，#P ＜0.05

PPH術(shù)組 30±575.6±2.4 HHP術(shù)組 39±7*# 5.7±1.2*

表2 3組術(shù)后療效評定結(jié)果 例

2.3 成本效果比較 本研究以成本/效果(C/E)作為術(shù)后衡量指標(biāo)，C/E=住院費用/滿意度。在獲得相同滿意度時，HHP術(shù)組所需花費的費用明顯較mMMH術(shù)組和PPH術(shù)組少，較mMMH術(shù)組節(jié)約2 103元，較PPH術(shù)組節(jié)約7 790元。見表3。

表3 3組術(shù)后療效評定結(jié)果

3 討論

位于肛管齒狀線上方有一環(huán)狀組織帶，是高度特化的血管性襯墊，簡稱肛墊。肛墊下移學(xué)說形成痔已普遍接受。肛管黏膜脫垂主要是結(jié)構(gòu)上的失調(diào)，是痔上、中血管伸展和扭曲形成的、肛管括約肌產(chǎn)生的壓力阻止了血流，致血栓形成及肛管黏膜長期脫垂并嵌頓在肛門處，從而失去了正常的解剖結(jié)構(gòu)。針對上述理論，提出了多種治療方法，目前以mMMH術(shù)、PPH術(shù)和HHP術(shù)為手術(shù)治療痔的主要方法。mMMH術(shù)雖然在手術(shù)總損傷面積上較傳統(tǒng)的外剝內(nèi)扎術(shù)有所減小，術(shù)后愈合速度更快、疼痛減輕，更符合外科微創(chuàng)治療的大方向。但術(shù)后直腸肛管狹窄、術(shù)后創(chuàng)面愈合時間較長，排便時創(chuàng)面滲血、疼痛，創(chuàng)面愈合后肛緣感覺減退，術(shù)后痔復(fù)發(fā)率高仍然為患者不能接受的主要缺點。1998年Longgo首創(chuàng)吻合器治療痔的術(shù)式，但PPH術(shù)的后果是切除全部或部分肛管上皮，導(dǎo)致黏膜外露和肛門感覺缺失，患者可出現(xiàn)肛門溢液和便秘等不良后果。我們近年應(yīng)用HHP術(shù)，使下移的肛墊懸吊，恢復(fù)肛管黏膜的正常解剖位置，同時保留肛管黏膜的感覺功能，取得了較好的治療效果。

HHP法的特點之一是在患者的無痛區(qū)域進行操作，最大的優(yōu)點是無痛，即便是稍有疼痛，但程度較輕，持續(xù)時間較短，本研究顯示，HHP術(shù)組疼痛不明顯，84.2%患者VAS評分低于5分，較PPH術(shù)的術(shù)后疼痛有減輕(PPH術(shù)組VAS評分高于5分的患者占34.2%)，較mMMH術(shù)組明顯減輕(mMMH術(shù)組VAS評分高于5分的患者占45%)。姚禮慶等［6］報道 PPH術(shù)后VAS評分高于5分的患者比例高達20.5%，張建軍［7］報道m(xù)MMH術(shù)后VAS評分高于5分的患者比例高達50%，均需要使用靜脈或口服止痛藥物來減輕術(shù)后肛門疼痛。

PPH術(shù)沒有直接切除腫大的痔塊，只是在腫大的痔塊上方“阻斷”了痔塊的血供，這樣的阻斷并不完全，必要時仍然需要補充縫扎止血，術(shù)中及術(shù)后大出血時有發(fā)生。mMMH術(shù)對痔塊的直接結(jié)扎和電切，雖對痔塊進行了直接的結(jié)扎，但致肛管皮膚黏膜缺失過多，由于切除數(shù)量及面積的限制，術(shù)后復(fù)發(fā)率較高，并發(fā)癥是肛門疼痛及肛緣水腫，術(shù)后創(chuàng)面護理頻繁而復(fù)雜，需要多次局麻下擴肛治療以預(yù)防肛門狹窄，患者的滿意度較差。而HHP術(shù)與mMMH術(shù)的本質(zhì)區(qū)別在于切除線的位置和方向，HHP術(shù)本質(zhì)上符合PPH術(shù)的特點，縫合線在在齒狀線以上且橫向，手術(shù)僅采用1枚直針，其連續(xù)縫合的絞勒作用等效于切除，有效降低了術(shù)中及術(shù)后創(chuàng)面出血、嚴(yán)重疼痛、肛門溢液、肛門狹窄等風(fēng)險。本組術(shù)后未發(fā)生1例大出血，未發(fā)生1例肛門狹窄。相反PPH術(shù)組3例出現(xiàn)術(shù)后大出血(其中1例發(fā)生失血性休克，經(jīng)積極輸血搶救后恢復(fù)正常)出血需再次縫扎止血，mMMH術(shù)組術(shù)后6例發(fā)生肛門狹窄，需多次擴肛處理。另外，HHP術(shù)對術(shù)后突垂的痔塊有更加明顯的上提作用，術(shù)后均可達到外痔部分或者完全回縮，消滅皮贅，恢復(fù)肛門美觀，而在PPH術(shù)后常出現(xiàn)外痔根本無法回納的情況，消除皮贅的惟一方法是行常規(guī)的外剝內(nèi)扎術(shù)，從而帶來術(shù)后創(chuàng)面感染及疼痛等相關(guān)癥狀。

在本研究中，HHP術(shù)住院時間短、住院花費低，患者術(shù)后滿意度高具有較高的成本效果比，mMMH術(shù)手術(shù)本身耗材費用較低，但術(shù)后由于手術(shù)創(chuàng)口重度疼痛，創(chuàng)面大、肛門水腫等原因，一般要住院10 d左右才能出院，另外住院期間的換藥，甚至出院后的門診繼續(xù)換藥勢必增加住院花費。PPH術(shù)雖然術(shù)后住院天數(shù)較短，后續(xù)無需換藥，但手術(shù)本身耗材較昂貴，如果再次因皮贅行傳統(tǒng)外剝內(nèi)扎術(shù)，必將大幅增加住院花費。而HHP術(shù)在住院時間和住院花費方面與PPH術(shù)和mMMH術(shù)相比，具有揚長避短的優(yōu)勢，在患者滿意度方面，術(shù)后1年內(nèi)隨訪的患者中，HHP術(shù)組患者的滿意度達(89%)，明顯高于mMMH術(shù)組(36%)和PPH術(shù)組(74%)。在成本效果比上，PPH術(shù)組患者獲得單個滿意度的住院花費較mMMH術(shù)減少7 791元，較PPH術(shù)組節(jié)約2 130元。這與陳侃等［8］研究的結(jié)論較相似。

綜上所述，與改良外剝內(nèi)扎術(shù)和PPH術(shù)相比，HHP法具有恢復(fù)快、術(shù)后疼痛輕微、出血少等良好的治療效果，且手術(shù)費用較低，因此，我們認(rèn)為HHP術(shù)治療中重度痔切實可行，是一種經(jīng)濟、安全有效，成本效果比較高的手術(shù)方式，更適合在基層醫(yī)院尤其是經(jīng)濟欠發(fā)達地區(qū)的醫(yī)院推廣應(yīng)用。

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