中日兩國(guó)醫(yī)患關(guān)系形成的醫(yī)療制度原因比較研究※

王 寧 殷東風(fēng)

（1 遼寧中醫(yī)藥大學(xué)，沈陽(yáng)1108472；遼寧中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院腫瘤科，沈陽(yáng)110032）

構(gòu)建和諧醫(yī)患關(guān)系，已成為當(dāng)今社會(huì)熱點(diǎn)問(wèn)題。本文對(duì)比中日醫(yī)療制度，分析日本醫(yī)療保險(xiǎn)制度、醫(yī)院運(yùn)營(yíng)體制、防范和處理醫(yī)患糾紛的措施，提出完善我國(guó)醫(yī)患關(guān)系的建議。

1 日本醫(yī)患關(guān)系現(xiàn)狀及醫(yī)患糾紛的防范與處理

1.1 日本醫(yī)患關(guān)系的現(xiàn)狀 據(jù)統(tǒng)計(jì)，日本每年發(fā)生約11000～12000件醫(yī)療糾紛，平均每名醫(yī)務(wù)人員每年發(fā)生醫(yī)療糾紛僅0.4件，且醫(yī)療糾紛事件大多比較溫和，我們從以下幾方面分析其原因。

1.2 日本防范醫(yī)患糾紛的制度保障

1.2.1 醫(yī)療保險(xiǎn)制度的保障

1.2.1.1 日本醫(yī)療保險(xiǎn)的范圍和種類 日本的社會(huì)保障

體系相對(duì)完備，醫(yī)療保險(xiǎn)包括公營(yíng)和民間醫(yī)療保險(xiǎn)。實(shí)行 “國(guó)民皆保險(xiǎn)”的醫(yī)療保險(xiǎn)制度，完善的醫(yī)保制度使大多數(shù)人能看起病，也使醫(yī)院無(wú)后顧之憂，接收病人后一切以診治為先。

1.2.1.2 日本國(guó)民健康醫(yī)療保險(xiǎn)及補(bǔ)助 日本的國(guó)民健康醫(yī)療保險(xiǎn)以家庭為單位加入，門(mén)診和住院診治均可用該保險(xiǎn)，報(bào)銷比例一樣。對(duì)老年和兒童報(bào)銷比例還有一定政策傾斜?；颊哓?fù)擔(dān)的醫(yī)療費(fèi)用設(shè)上限，每月在同一醫(yī)療機(jī)構(gòu)支付超一定額，可申請(qǐng)高額醫(yī)療費(fèi)補(bǔ)助。超出部分由保險(xiǎn)基金承擔(dān)。日本公營(yíng)保險(xiǎn)中除公營(yíng)醫(yī)療保險(xiǎn)外，還有介護(hù)保險(xiǎn)和高額療養(yǎng)費(fèi)控除制度，所以醫(yī)療費(fèi)用越多，患者自負(fù)比例越小。

1.2.2 日本醫(yī)院的運(yùn)營(yíng)機(jī)制

1.2.2.1 政府扶持 日本的公立醫(yī)院一般為非營(yíng)利醫(yī)院，由國(guó)家或地方政府投入建設(shè)，醫(yī)院的收入主要來(lái)自醫(yī)療保險(xiǎn)和政府補(bǔ)貼。［1］醫(yī)院醫(yī)療虧損部分由政府補(bǔ)貼，醫(yī)院強(qiáng)調(diào)醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量和水平，不必多檢查、多開(kāi)藥、搞創(chuàng)收。

1.2.2.2 “醫(yī)藥分家” 日本醫(yī)院無(wú)藥物加成制度，藥價(jià)基準(zhǔn)制度規(guī)定了醫(yī)療保險(xiǎn)可以使用的藥物品種及結(jié)算價(jià)格，藥品價(jià)格則由市場(chǎng)主導(dǎo)［2］，每種藥物的生產(chǎn)廠家很少，《藥典》上都標(biāo)明生產(chǎn)廠家。日本醫(yī)務(wù)人員屬公務(wù)員，接診和開(kāi)藥多少與收入不掛鉤。為減少醫(yī)院藥房的人員成本，社會(huì)藥房調(diào)劑處方比例很高。醫(yī)生多開(kāi)、亂開(kāi)藥現(xiàn)象較少。但體現(xiàn)醫(yī)療、護(hù)理價(jià)值的收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)很高，見(jiàn)表1。

表1 醫(yī)科診療報(bào)酬分?jǐn)?shù)例表（基本診療費(fèi)用）

1.2.3 醫(yī)療賠償責(zé)任保險(xiǎn)制度以及醫(yī)療事故信息研究會(huì)醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)是以醫(yī)療損害的經(jīng)濟(jì)賠償責(zé)任為目標(biāo)的一種財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)［9］。醫(yī)療賠償責(zé)任保險(xiǎn)制度使醫(yī)師能安心專注于醫(yī)療技術(shù)，即使糾紛發(fā)生，保險(xiǎn)公司會(huì)及時(shí)支付費(fèi)用，醫(yī)院和醫(yī)生不用直接與患方交涉，避免了醫(yī)患直接的沖突。

日本厚生省還建立了醫(yī)療事故數(shù)據(jù)庫(kù)，成立了由醫(yī)師、律師、民間組織代表參加的研究會(huì)，其最終目的是把醫(yī)療事故的個(gè)案變成全社會(huì)的財(cái)富，讓人們以當(dāng)事人的身份從中吸取教訓(xùn)，不要重犯別人的錯(cuò)誤［4］。

1.3 日本的醫(yī)患糾紛解決機(jī)制

1.3.1 當(dāng)事人之間的對(duì)話解決 主要針對(duì)責(zé)任非常明確的糾紛案件。簡(jiǎn)單易行，節(jié)省時(shí)間和費(fèi)用。但是醫(yī)療機(jī)構(gòu)從各種意義上說(shuō)占有優(yōu)勢(shì)，所以只有在責(zé)任非常明顯的情況下才會(huì)采用這種方式［5］。

1.3.2 通過(guò)法院調(diào)解和訴訟解決 醫(yī)療糾紛追究的主要責(zé)任類型為民事責(zé)任，但對(duì)于嚴(yán)重的醫(yī)療事故可以提起刑事訴訟。

1.3.3 醫(yī)師協(xié)會(huì)的解決 日本醫(yī)師協(xié)會(huì)醫(yī)師賠償責(zé)任保險(xiǎn)，其資金來(lái)源于醫(yī)師會(huì)員的會(huì)費(fèi)收入，對(duì)已參保的協(xié)會(huì)會(huì)員的醫(yī)療過(guò)失負(fù)有賠償責(zé)任。日本醫(yī)師協(xié)會(huì)、都道府縣醫(yī)師會(huì)內(nèi)部設(shè)立了醫(yī)患糾紛處理委員會(huì)。都道府縣醫(yī)師協(xié)會(huì)并有調(diào)查委員會(huì)和鑒定委員會(huì)，均由醫(yī)學(xué)專家和律師組成［6］。一旦出現(xiàn)醫(yī)療糾紛，醫(yī)師協(xié)會(huì)可以起到仲裁作用，為醫(yī)患糾紛的解決提供良好途徑。

2 中國(guó)醫(yī)患糾紛的防范與處理

2.1 醫(yī)患糾紛的防范

2.1.1 中國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)制度

2.1.1.1 醫(yī)療保險(xiǎn)制度范圍和種類 我國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)種類有城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)、新型農(nóng)村合作醫(yī)療、城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)、公費(fèi)醫(yī)療、其他社會(huì)保險(xiǎn)。我國(guó)基本醫(yī)療保障覆蓋范圍，資金來(lái)源及標(biāo)準(zhǔn)、統(tǒng)籌層次、待遇支付情況見(jiàn)表2［7］。

2.1.1.2 醫(yī)療保險(xiǎn)額度 基本醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定統(tǒng)籌基金支付醫(yī)療費(fèi)用的起付標(biāo)準(zhǔn)和最高支付限額，在起付標(biāo)準(zhǔn)以下及最高支付限額以上的費(fèi)用，均為患者自費(fèi)。中國(guó)大部分門(mén)診費(fèi)用不納入醫(yī)療保險(xiǎn)，保險(xiǎn)費(fèi)用也是以個(gè)人為單位的，報(bào)銷比例有多有少。

表2 中國(guó)基本醫(yī)療保障覆蓋范圍，資金來(lái)源及標(biāo)準(zhǔn)、統(tǒng)籌層次、待遇支付

2.1.2 中國(guó)的醫(yī)院運(yùn)營(yíng)體制

2.1.2.1 政府投入不足 從衛(wèi)生總費(fèi)用看，社會(huì)支出逐年下降，個(gè)人支出比例卻過(guò)大。政府財(cái)政對(duì)醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)投入的不足是患者醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)增加的原因之一。［8］

2.1.2.2 醫(yī)療、護(hù)理收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)偏低 造成 “以藥養(yǎng)醫(yī)”目前，政府對(duì)醫(yī)院投入存在嚴(yán)重 “投入不足”，醫(yī)院生存和發(fā)展越來(lái)越依賴于醫(yī)院自身的醫(yī)療服務(wù)經(jīng)營(yíng)收入。但中國(guó)體現(xiàn)醫(yī)療、護(hù)理價(jià)值的收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)比日本低了很多，如沈陽(yáng)市三甲醫(yī)院的診察費(fèi)一般為5～7元人民幣，而日本為48.3～189元；每日的住院費(fèi)用為床費(fèi)30元左右，外加診察費(fèi)6元、護(hù)理費(fèi)4元，共每日40元左右，外加注射費(fèi)用等，而日本為每日682～1088.5元；手術(shù)的收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)也相對(duì)日本低得多。追求經(jīng)濟(jì)效益的內(nèi)驅(qū)力迫使公立醫(yī)院將收入來(lái)源的注意力集中到檢查治療費(fèi)和藥品加成收入這兩項(xiàng)利潤(rùn)較高的項(xiàng)目上來(lái)。公立醫(yī)院發(fā)展的趨利行為被認(rèn)為是 “看病貴”問(wèn)題產(chǎn)生的直接原因，是醫(yī)患關(guān)系緊張的重要因素。

2.1.2.3 中國(guó)的醫(yī)療賠償責(zé)任險(xiǎn) 目前，國(guó)內(nèi)很多保險(xiǎn)公司都推出了自己的醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)產(chǎn)品，但是在自愿投保的情況下，這類險(xiǎn)種在市場(chǎng)上的推廣不理想。

2.2 中國(guó)醫(yī)患糾紛的處理措施

2.2.1 協(xié)商解決 由于醫(yī)患雙方信息量不對(duì)稱，醫(yī)方具有強(qiáng)大的組織動(dòng)員能力和資源，使得醫(yī)療糾紛發(fā)生后，患者及家屬無(wú)法獲得尊重及對(duì)等的協(xié)商地位［9］。

2.2.2 行政調(diào)解 目前，衛(wèi)生行政部門(mén)主持進(jìn)行調(diào)解時(shí)，經(jīng)當(dāng)事人申請(qǐng)?jiān)卺t(yī)患雙方完全自愿的前提下，不再對(duì)鑒定為醫(yī)療事故的糾紛做有關(guān)賠償數(shù)額的行政處理，僅就經(jīng)濟(jì)賠償糾紛問(wèn)題進(jìn)行調(diào)解［10］。

2.2.3 民事訴訟 法院訴訟是解決民事糾紛的基本方式，是處理醫(yī)療糾紛的最終途徑。

這三種途徑存在缺陷，據(jù)統(tǒng)計(jì)，我國(guó)有近80%的醫(yī)療糾紛由雙方協(xié)商解決，協(xié)商往不是建立在自愿平等基礎(chǔ)上，醫(yī)院選擇 “私了”息事寧人，反而使醫(yī)患關(guān)系更對(duì)立；衛(wèi)生行政調(diào)解則往往被懷疑偏袒醫(yī)院而不被患者方接受；而訴訟方式的最大缺陷在于因法官受醫(yī)學(xué)專業(yè)知識(shí)的局限而要完全依賴醫(yī)療事故鑒定，醫(yī)療糾紛不能及時(shí)、順利的解決，醫(yī)患矛盾加劇。

3 研究結(jié)論與相關(guān)建議

筆者在分析總結(jié)了日本的相關(guān)經(jīng)驗(yàn)，結(jié)合我國(guó)當(dāng)前實(shí)際，提供幾點(diǎn)可借鑒之處。

3.1 擴(kuò)大基本醫(yī)保覆蓋范圍 建立多層次的醫(yī)療保險(xiǎn)

借鑒日本完善的醫(yī)療保險(xiǎn)制度，建立覆蓋城鄉(xiāng)居民的基本衛(wèi)生保健制度，強(qiáng)化政府責(zé)任，保障低收入人群權(quán)益。日本醫(yī)保制度雖種類全，管理科學(xué)，但每年醫(yī)療費(fèi)遞增迅速，并出現(xiàn)醫(yī)療費(fèi)用赤字［11］，不能完全照搬。

3.2 加大政府投入力度 回歸醫(yī)院公益性 要緩解醫(yī)患關(guān)系要加大政府的投入力度［13］。并且調(diào)整不合理的醫(yī)療服務(wù)價(jià)格體系，提高體現(xiàn)醫(yī)、護(hù)價(jià)值的收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，放寬特需醫(yī)療服務(wù)價(jià)格，取消藥品加價(jià)，降低檢查費(fèi)。

3.3 建立完善的醫(yī)療賠償事故責(zé)任保險(xiǎn)機(jī)制 實(shí)施醫(yī)療賠償責(zé)任保險(xiǎn)，一是規(guī)范醫(yī)療行為；二是有利于緩解醫(yī)患關(guān)系，保護(hù)醫(yī)方的權(quán)利與聲譽(yù)；三是有利于保護(hù)患方利益［13］。3.4 加強(qiáng)醫(yī)療系統(tǒng)的法律法規(guī)建設(shè) 我國(guó)應(yīng)盡快加強(qiáng)針對(duì)醫(yī)療系統(tǒng)的立法建設(shè)，為發(fā)生醫(yī)療糾紛時(shí)應(yīng)如何裁決尋求法律依據(jù)，使醫(yī)療行為有法可依。

3.5 規(guī)范醫(yī)療糾紛的鑒定 醫(yī)療事故鑒定源自于行政法規(guī)，應(yīng)加強(qiáng)培養(yǎng)和培訓(xùn)既懂醫(yī)又懂法的法官來(lái)處理醫(yī)療糾紛，保護(hù)醫(yī)患的合法權(quán)益。

3.6 發(fā)展訴訟外解決機(jī)制 日本醫(yī)療過(guò)失案件主要在法庭外解決，大大減少了醫(yī)患矛盾激化。我國(guó)應(yīng)發(fā)展非訴訟解決機(jī)制，成立公正、獨(dú)立、可信的第三方機(jī)構(gòu)，通過(guò)調(diào)解、仲裁和協(xié)商來(lái)化解醫(yī)患糾紛。

綜上所述，擴(kuò)大基本醫(yī)保覆蓋范圍，建立多層次的醫(yī)療保險(xiǎn)；加大政府投入力度，回歸醫(yī)院公益性；建立完善的醫(yī)療賠償責(zé)任保險(xiǎn)機(jī)制；加強(qiáng)醫(yī)療系統(tǒng)的法律法規(guī)建設(shè)；規(guī)范醫(yī)療糾紛的鑒定，讓既懂醫(yī)又懂法的法官處理醫(yī)療糾紛；發(fā)展訴訟外解決機(jī)制創(chuàng)新體制是從制度上改善目前醫(yī)患關(guān)系的根本措施。

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