腹腔鏡胃轉(zhuǎn)流術治療2型糖尿病圍手術期呼吸系統(tǒng)風險因素分析*

牟 琳，高 巍，王 勇

(中國醫(yī)科大學附屬盛京醫(yī)院，遼寧 沈陽，110004)

進入21世紀，2型糖尿病已逐漸成為世界性健康及社會問題［1］。全球每年約290萬人死于糖尿病相關并發(fā)癥。據(jù)中國疾病預防與控制中心2011年統(tǒng)計，我國糖尿病患者已達9 240萬，成為世界糖尿病第一大國［2］。胃腸減容手術起源于20世紀60年代的美國，因具有良好的控制體重作用逐漸在歐洲、北美得到推廣。21世紀，人們對胃減容手術治療2型糖尿病的療效逐漸得到認識。自2009年我院開展腹腔鏡胃轉(zhuǎn)流手術治療2型糖尿病，臨床效果較好［3-4］，降低血糖效果確切，手術總有效率高。但圍手術期需處理的問題較多，手術相對復雜，對護理提出的難度較高。我們從2009～2010年完成的可配合隨訪1年的2型糖尿患者中隨機選取30例胃轉(zhuǎn)流手術患者，結(jié)合圍手術期護理特點，將常見的呼吸系統(tǒng)問題總結(jié)如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 資料均來源于中國醫(yī)科大學附屬盛京醫(yī)院2009年1月至2010年1月接受胃轉(zhuǎn)流手術的2型糖尿病患者，30例中男11例，女19例。2型糖尿病患者比例43%，糖尿病前期比例21%。我們將肺部并發(fā)癥發(fā)生幾率與以下風險因素相關聯(lián)，試圖發(fā)現(xiàn)肺部感染類并發(fā)癥發(fā)生率與以下風險因素暴露間的關系。將30例患者分為低暴露風險組(n=9)，BMI平均(37±4.6)kg/m2，平均(43.3±12.5)歲;中暴露風險組(n=12)，BMI平均(41±7.2)kg/m2，平均(47.1±9.9)歲;高暴露風險組(n=9)，BMI平均(39.9 ±4.2)kg/m2，平均(41.9±13.2)歲，患者術前詳細情況見表1。

1.2 術前呼吸系統(tǒng)風險因素

1.2.1 術前心肺功能評估 常規(guī)微創(chuàng)手術均需應用CO2建立人工氣腹，壓力維持在13 mmHg，術中患者需變換體位，導致回心血量減少，周圍組織灌注不足。氣腹壓力大于15 mmHg，可加重內(nèi)臟器官如腎臟血流灌注困難，增加手術負擔，同時因膈肌抬高導致術后肺部并發(fā)癥增加。因此，術前仔細評估，檢查心肺功能，如出現(xiàn)肺功能異?；蜓獨夥治霎惓＞暈樵黾?分。指導患者正確呼吸與咳痰方法，以促進術后康復。

1.2.2 術前藥物 術前用藥分為三類，包括鎮(zhèn)靜類、抑制腺體分泌及抗生素。由于糖尿病患者容易發(fā)生感染類并發(fā)癥，在抗生素及抑制腺體分泌藥物選擇方面應慎重。合理的藥物選擇對于防止呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥至關重要。術前應用抑制腺體分泌藥物達30 min視為合格，否則認為存在暴露風險，增加1分。

1.2.3 術前呼吸系統(tǒng)鍛煉 術前囑患者停止吸煙2周，每天通過吹氣球進行肺部功能鍛煉，通過肺功能檢查評估肺部感染并發(fā)癥發(fā)生率。遵循以上原則視為合格，否則視為暴露。

1.3 術中護理 全麻后患者取大字位，因此類患者BMI較高、較肥胖，患者雙側(cè)上肢外展并用托手板支撐，外展應小于70度，以免損傷神經(jīng);兩側(cè)骨盆及下肢分別用盆托、腳托固定，雙下肢膝關節(jié)用約束帶加棉墊固定。眼部涂眼膏保護。術中密切觀察術者操作，尤其置入球囊胃管注入美藍測漏時，密切關注有無反流及誤吸。同時，防止多余美藍流入眼部。如吸痰時無美藍則視為合格，否則視為暴露，增加1分。

1.4 術后護理 由于此類患者體重較高，我們主張患者術后6 h下床活動，24 h后肺部功能鍛煉，包括吹氣球等。如患者不能堅持，視為暴露，增加1分。

1.5 暴露程度分層 按患者呼吸系統(tǒng)風險暴露程度分層，每增加1項增加1分。

1.6 術后呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥 術后按患者有無呼吸困難、呼吸系統(tǒng)影像學證據(jù)及細菌學證據(jù)將并發(fā)癥分為無、輕、中、重四個等級。無任何暴露因素為無;存在任何1項暴露為輕;存在2項為中;超過3項為重。

1.7 統(tǒng)計學處理 應用SPSS 11.5軟件進行統(tǒng)計學處理。計數(shù)資料采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

患者均順利完成手術，術后順利康復出院，無圍手術期死亡病例及退出觀察者。結(jié)果見表2、表3。

表1 不同暴露風險患者一般情況比較(±s)

表1 不同暴露風險患者一般情況比較(±s)

P ＞0.05

分組 例數(shù)(n)BMI(kg/m2)年齡(歲)手術時間(t/min)低風險937 ±4.6 43.3 ±12.5 131 ±27中風險 12 41±7.2 47.1±9.9 119±15高風險939.9 ±4.2 41.9 ±13.2 143 ±31

表2 圍手術期暴露與術后肺部并發(fā)癥(n)

表3 圍手術期暴露風險與肺部并發(fā)癥(n)

3 討 論

隨著經(jīng)濟發(fā)展及生活習慣的改變，2型糖尿病已迅速成為嚴重的健康問題及社會問題。此類內(nèi)分泌代謝疾病發(fā)病率正以驚人的速度在以中國為代表的發(fā)展中國家迅速增長［2］。

手術作為唯一有效可長期控制血糖穩(wěn)定的治療方式正在逐漸被代謝外科及內(nèi)分泌科醫(yī)生所接受。2012年發(fā)表于新英格蘭醫(yī)學雜志的兩篇不同中心的隨機對照研究分別證實腹腔鏡胃腸減容手術對于控制2型糖尿病的臨床緩解率明顯優(yōu)于標準內(nèi)科治療［5-6］，尤其腹腔鏡胃轉(zhuǎn)流手術以其良好的治療效果及相對較低的并發(fā)癥發(fā)生率逐漸得到認可。由此可見，2型糖尿病的外科治療已得到國際醫(yī)學界的公認。

然而，感染是2型糖尿病患者的常見并發(fā)癥，尤其肺內(nèi)感染。通過我們的研究發(fā)現(xiàn)，接受手術的患者，如術前評估處于低風險組，其術后嚴重肺內(nèi)感染風險相對較低;如術前評估中、高風險組，術后肺內(nèi)感染風險較高。肺內(nèi)感染與術前、術中暴露風險相關性分析發(fā)現(xiàn)，術中反流導致術后嚴重肺內(nèi)感染的風險最高，而術后肺部功能鍛煉在一定程度上可有效減少術前暴露對呼吸系統(tǒng)的損害。

本研究結(jié)果顯示，風險因素中術前藥物、術前血氣分析異常導致術后嚴重呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥發(fā)生率較低。相對而言，術前有意識的肺部功能鍛煉、術中反流控制及術后早期功能鍛煉對于防控重度呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥顯得尤為重要?；谝陨涎芯堪l(fā)現(xiàn)，我們改進術前呼吸系統(tǒng)防控力度。首先，戒煙、戒酒1個月，以改善上呼吸道纖毛運動。第二，囑患者適當增加肺部主動運動，包括吹氣球等鍛煉，增加肺活量，持續(xù)1周。第三，適當增加房間濕度，增加飲水量，濕化氣道。如有影像學證據(jù)，術前需應用霧化吸入3 d，以改善氣道功能。對于術中反流的防控，主要有:(1)術前建立有效的胃腸減壓，以減輕胃腸道壓力;(2)術前應用抑制分泌及抑酸藥物，降低胃液pH值及呼吸道分泌物，術中置入球囊胃管前，氣管插管維持一定球囊壓力;尤其球囊胃管注入美藍測漏時，應注意球囊壓力;(3)測漏美藍容量盡量少于50 ml，測漏后盡快完全吸出，防止出現(xiàn)反流誤吸。對于術后功能鍛煉，我們主張患者術后第1天拔除尿管后即下床活動。同時，術后24 h開始肺部功能鍛煉，包括體位排痰、吹氣球等。此外，氣道濕化與應用抗菌藥物是必要的。

總之，腹腔鏡胃轉(zhuǎn)流手術對于控制2型糖尿病的療效已得到國際公認，術前仔細評估，按預案進行預防與治療，肺部并發(fā)癥是完全可控的。

［1］Couzin J.Medicine.Bypassing medicine to treat diabetes［J］.Science，2008，320(5875):438-440.

［2］Yang W，Lu J，Weng J，et al.Prevalence of diabetes among men and women in China［J］.N Engl J Med，2010，362(12):1090-1101.

［3］Wang Y，Liu J.Combination of bypassing stomach and vagus dissection in high-fat diet-induced obese rats--a long-term investigation［J］.Obes Surg，2009，20(3):375-379.

［4］Yong W，Shibo W，Jingang L.Remission of insulin resistance in type 2 diabetic patients after gastric bypass surgery or exenatide therapy［J］.Obes Surg，2012，22(7):1060-1067.

［5］Mingrone G，Panunzi S，De Gaetano A，et al.Bariatric surgery versus conventional medical therapy for type 2 diabetes［J］.N Engl J Med，2012，366(17):1577-1585.

［6］Schauer PR，Kashyap SR，Wolski K，et al.Bariatric surgery versus intensive medical therapy in obese patients with diabetes［J］.N Engl J Med，2012，366(17):1567-1576.