腹腔鏡技術(shù)在腸道血管畸形急性出血中的應(yīng)用體會＊

姜寶飛，葛恒發(fā)，黃家勝，于 仁，陶國全，王海嘯，朱 墨

(南京醫(yī)科大學(xué)附屬淮安第一醫(yī)院，江蘇 準(zhǔn)安，223300)

在不明原因的消化道出血中，上消化道血管畸形占 1.2% ～8.0%，小腸血管畸形占 30% ～40%［1］，小腸血管畸形導(dǎo)致的下消化道急性出血臨床診斷較困難，腹部少有陽性體征。雖然目前膠囊內(nèi)鏡及雙氣囊小腸鏡可對小腸出血做出診斷，但急性出血期診斷困難，治療有時也很棘手。本文收集2007年1月至2011年11月數(shù)字減影血管造影(digital subtraction angiography，DSA)提示的小腸血管畸形急性出血患者13例，并進(jìn)行腹腔鏡輔助手術(shù)治療，以探討DSA診斷小腸血管畸形急性出血的價值及腹腔鏡輔助切除病變小腸的可靠性。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 本組13例患者中男9例，女4例;43～73歲，平均(58±8.4)歲。臨床表現(xiàn)以反復(fù)便血為主，呈突發(fā)性、間隙性發(fā)作。病史1個月～8年。無嘔血病史。2例出現(xiàn)失血性休克表現(xiàn)。

1.2 臨床特征 患者以急性消化道出血為主要癥狀，常規(guī)檢查一般為陰性，血紅蛋白含量短期內(nèi)可降至4～6 g/ml。術(shù)前行纖維胃鏡及結(jié)腸鏡檢查，排除上消化道及結(jié)腸出血。

1.3 診斷 出血期采用Seldinger技術(shù)經(jīng)股動脈穿刺，選擇性行腸系膜DSA，分別選擇腸系膜上動脈及腸系膜下動脈圖像采集3～8幅/s，持續(xù) 12～15 s，必要時超選擇性造影，采集影像包括動脈期、實(shí)質(zhì)期及靜脈期。根據(jù)出血的畸形血管，將導(dǎo)管直接超選擇放置于畸形血管的供血動脈內(nèi)，再次造影證實(shí)后，留置導(dǎo)管備用。其中6例曾行膠囊內(nèi)鏡或選擇性腸系膜DSA，明確小腸血管畸形，內(nèi)科保守治療好轉(zhuǎn)未進(jìn)一步處理。

2 結(jié)果

2.1 DSA影像 (1)動靜脈瘺，動脈相早期出現(xiàn)“雙軌征”7例;(2)動脈期局部腸壁內(nèi)壁密度增高，造影劑濃聚5例，見圖1;(3)靜脈相時腸系膜緣腸壁內(nèi)靜脈迂曲擴(kuò)張1例，出血直接征象造影劑外溢，見圖2。

2.2 13例均行選擇性腸系膜DSA，術(shù)中造影定位下行腹腔鏡輔助小腸部分切除吻合術(shù)10例、回盲部

圖1 造影可見迂曲增粗的畸形血管

3 討論

小腸血管畸形是下消化道出血的主要原因之一，病因尚不明確，有先天性血管發(fā)育異常，也可能為后天獲得性血管退行性病變，還可能與慢性腸道粘膜缺血有關(guān)［2］。通常內(nèi)鏡檢查只能顯示腸腔黏膜表面的變化，可發(fā)現(xiàn)出血，但出血部位、原因卻難以發(fā)現(xiàn)［3］。小腸血管畸形急性出血的術(shù)前定位診斷仍有較大困難，主要因小腸冗長，且腸襻移動度大、相互重疊;一旦出血，可能有85%的再出血率。臨床表現(xiàn)通常僅為無痛性血便或黑便，既無特異性癥狀，又缺乏直觀、清晰、有效的輔助檢查方法。選擇性血管造影是診斷小腸出血的重要方法。DSA對出血部位的發(fā)現(xiàn)率較高，為50% ～72%［4-5］，出血量為0.5 ml/min時即可做出診斷［6］。對于嚴(yán)重的出血，血管造影是首選方法［7］。超選擇性動脈造影對于血管性病變確診率較高，出血活動期診斷陽性率約90%［8-10］，可清晰顯示造影劑外溢征象，準(zhǔn)確判斷活動性出血的性質(zhì)與部位。逐漸被廣泛應(yīng)用于小腸出血的診斷，已成為血管畸形的主要診斷手段。

圖2 局部腸腔內(nèi)有較多的造影劑外溢

小腸血管畸形急性出血保守治療雖有一定效果，但再出血率較高，加之栓塞止血患者可出現(xiàn)腸缺血、腸壞死等不良反應(yīng)［11］，甚至發(fā)生腸梗阻。因此，對于出血量大、有血液動力學(xué)改變或非手術(shù)治療效切除末端回腸造口1例;術(shù)中造影無法明確，內(nèi)鏡協(xié)助探查，明確出血部位，腹腔鏡輔助下行小腸切除吻合術(shù)1例;導(dǎo)管造影及內(nèi)鏡協(xié)助探查均無法明確出血部位，行小腸雙口造瘺觀察1例。12例痊愈出院，1例(雙腔造瘺者)術(shù)后第2天死于多臟器功能衰竭。術(shù)后病理報(bào)告提示動靜脈畸形9例，毛細(xì)血管擴(kuò)張2例，小血管球瘤1例。術(shù)后隨訪1～6年，均無再出血。果差的患者應(yīng)果斷手術(shù)治療。腹腔鏡小腸探查應(yīng)由回盲部開始，術(shù)中使用無損傷抓鉗，避免損傷腸管;為防止腸管滑脫，交替抓持腸管，兩鉗的距離為8～10 cm，檢查過的腸管可由助手夾持定位。根據(jù)探查小腸的部位變換腹腔鏡的位置，注意小腸全貌及雙側(cè)系膜;如發(fā)現(xiàn)系膜增厚或腸管異常，可標(biāo)記后再探查其余部位，探查完畢后再進(jìn)行相應(yīng)處理。探查至屈氏韌帶時，腸管相對固定，此時應(yīng)確定是否在橫結(jié)腸系膜根部，以防止定位錯誤，漏查部分小腸。探查過程中，通過視、觸、光透，留置導(dǎo)管術(shù)中引導(dǎo)，不但可直接明確疾病部位、類型及范圍，還可探查消化道有無其他畸形與病變［12］。經(jīng)腸系膜動脈導(dǎo)管注入美藍(lán)，病變處腸壁一般較正常明顯增厚，近病變腸管側(cè)系膜血管較正常擴(kuò)張，外觀青紫［13］。病變處腸壁美藍(lán)染色出現(xiàn)“早出晚歸”現(xiàn)象，本組11例通過這種方法找到出血病灶。內(nèi)鏡輔助探查小腸定位是有效的方法。手術(shù)麻醉過程中，患者血壓下降，出血減少或停止，本組中1例患者腸系膜動脈導(dǎo)管注入美藍(lán)后，“早出晚歸”現(xiàn)象不明顯，小腸造口并聯(lián)合內(nèi)鏡進(jìn)行觀察與透照檢查，腸壁血管清晰可見，極易發(fā)現(xiàn)腸腔溢出藍(lán)色血性液體，可很快找到出血病灶。有時內(nèi)鏡檢查亦不能發(fā)現(xiàn)，不能以盲目切除或擴(kuò)大切除范圍結(jié)束手術(shù)，應(yīng)行小腸雙口造瘺觀察;本組1例患者即屬此情況。術(shù)中內(nèi)鏡檢查的應(yīng)用已越來越引起人們的重視［14］。

由于將病變腸管提出腹腔外行小腸切除吻合、小腸造口內(nèi)鏡探查或小腸雙口造瘺觀察，與傳統(tǒng)開腹手術(shù)相比，腹腔鏡手術(shù)可避免腸管以外其他臟器的觸摸、刺激，有助于腸功能的恢復(fù)，減少了術(shù)后腸粘連的發(fā)生。腹腔鏡輔助下小腸部分切除術(shù)，操作簡單、手術(shù)時間短、患者創(chuàng)傷小、微創(chuàng)效果明顯［15］，我們主張，腹腔鏡下先阻斷病灶兩端小腸，適當(dāng)擴(kuò)大8～10 cm，用超聲刀游離小腸系膜;對于較小的血管可直接用5 mm超聲刀固化止血并切斷;較粗的血管，則先用鈦夾或外科夾夾閉再用超聲刀切斷;對于靠近系膜的較粗血管，可于腔鏡下縫扎。根據(jù)部位選擇腹壁切口約4 cm，用塑料保護(hù)套保護(hù)切口，再將病變腸管提出腹壁外行腸段切除吻合或小腸雙口造瘺。

隨著DSA的廣泛應(yīng)用，小腸血管畸形所致的急性出血檢出率逐漸增加，也是目前可準(zhǔn)確診斷小腸血管畸形急性出血的可靠手段，對于外科手術(shù)準(zhǔn)確定位具有重要的指導(dǎo)價值，是減少手術(shù)盲目性、防止術(shù)后再出血的關(guān)鍵。術(shù)中內(nèi)鏡輔助定位不失為有效措施。腹腔鏡輔助下切除病變腸段是治療小腸血管畸形急性出血安全、有效的治療方法，效果顯著，不易遺漏病灶，術(shù)后無再出血，具有患者創(chuàng)傷小、康復(fù)快、腹腔探查范圍廣的優(yōu)點(diǎn)，值得臨床推廣。

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