前入路空心釘置入治療Hoffa骨折的臨床觀察

李 宏，朱建平，蔡福金，胡一平，孫子杰

（中國人民解放軍第一O一醫(yī)院骨科，江蘇無錫 214044）

1904年Hoffa首先描述了位于股骨髁后部的孤立性冠狀面骨折，人們將此類骨折稱Hoffa骨折。Hoffa骨折發(fā)病率較低，其診斷較困難，保守治療容易導(dǎo)致骨折移位和膝關(guān)節(jié)功能受限，因此，推薦手術(shù)治療Hoffa骨折［1］。本科就2004年8月至2010年12月收治的12例Hoffa骨折采用手術(shù)治療，取得了滿意效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集本科2004年8月至2010年12月收治的Hoffa骨折12例，其中，男8例，女4例；年齡25～70歲，平均38.2歲；致傷原因：車禍6例，高處墜落傷4例，重物擠壓傷2例；受累部位：股骨外髁冠狀面骨折7例，股骨內(nèi)髁冠狀面骨折5例；閉合性Hoffa骨折11例，內(nèi)髁冠狀面骨折合并股骨髁上開放性骨折1例；患者均行X線、三維CT及磁共振成像（magnetic resonance imaging，MRI）檢查明確診斷，按 Letenneur等［2］制定的分型方法，Ⅰ型6例，Ⅱ型1例，Ⅲ型5例。

1.2 手術(shù)方法 采用持續(xù)硬膜外麻醉，患者仰臥，患肢上止血帶。術(shù)中將膝關(guān)節(jié)屈曲約30°以減輕膝關(guān)節(jié)后方關(guān)節(jié)囊及腓腸肌的牽拉?；颊呔扇◇x旁前內(nèi)側(cè)或前外側(cè)切口進(jìn)入關(guān)節(jié)囊，顯露骨折端，直視下用巾鉗牽拉股骨后髁骨塊復(fù)位，要求關(guān)節(jié)面復(fù)位平整，用2～3根導(dǎo)針從前向后避開軟骨面、垂直骨折線固定骨折端，再直接擰入2～3枚直徑為4.5mm的空心螺紋釘固定。要求釘尾盡量位于股骨髁前側(cè)關(guān)節(jié)面近端，螺紋應(yīng)過骨折線，螺釘尖不能穿透后側(cè)關(guān)節(jié)面，最后拔除導(dǎo)針。合并內(nèi)側(cè)副韌帶損傷者，一期予可吸收線修復(fù)；合并半月板損傷者，因撕裂嚴(yán)重而予以切除。術(shù)中均采用C型臂X線機(jī)透視。

1.3 骨折術(shù)后功能評(píng)估標(biāo)準(zhǔn) 根據(jù)Letenneur等［2］制定的Hoffa骨折術(shù)后功能評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)，優(yōu)良：膝關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍超過120°，穩(wěn)定、無疼痛，無需輔助行走；可：膝關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍90°～120°，穩(wěn)定可、活動(dòng)后偶伴疼痛，無需輔助行走；差：膝關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍小于90°，不穩(wěn)定且經(jīng)常疼痛，需輔助行走。

圖1 左股骨內(nèi)側(cè)髁冠狀面骨折合并髁間骨折患者的術(shù)前、術(shù)后影像學(xué)表現(xiàn)

1.4 術(shù)后康復(fù) 術(shù)后患者先予以伸膝位石膏托固定，2周切口拆線后予以伸膝位下肢管型石膏繼續(xù)固定，再2周左右拆除。石膏固定期間囑患者進(jìn)行患肢股四頭肌肌力練習(xí)及踝關(guān)節(jié)主動(dòng)伸屈、旋轉(zhuǎn)活動(dòng)練習(xí)。拆除石膏后逐步加強(qiáng)患肢膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)性鍛煉。骨折愈合前，注意避免過度屈曲膝關(guān)節(jié)。

2 結(jié) 果

本組12例患者均獲12～20個(gè)月隨訪，平均15.2個(gè)月。經(jīng)影像學(xué)檢查證實(shí)骨折均骨性愈合，無骨折壞死征象，平均愈合時(shí)間為3.8個(gè)月。根據(jù)Hoffa骨折術(shù)后功能評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)，本組膝關(guān)節(jié)功能優(yōu)良9例，可3例，無差評(píng)者。無深部感染、內(nèi)固定松動(dòng)及股骨髁缺血性壞死病例發(fā)生。

3 討 論

股骨髁冠狀面骨折是一種較為罕見的骨折，多因車禍、高處墜落等高能量創(chuàng)傷所致［3］。有學(xué)者認(rèn)為，當(dāng)膝關(guān)節(jié)屈曲時(shí)，無論是間接或直接暴力，軸向應(yīng)力會(huì)很集中并作用于股骨髁后半部，此時(shí)，膝關(guān)節(jié)受到瞬間內(nèi)、外翻應(yīng)力的沖擊，這可能是導(dǎo)致Hoffa骨折發(fā)生的主要機(jī)制。Vaishya等［4］認(rèn)為其確切機(jī)制目前仍不清楚。因?yàn)橄リP(guān)節(jié)的生理性外翻，股骨外髁所受的應(yīng)力較內(nèi)髁集中，而且，在解剖上外髁結(jié)構(gòu)較內(nèi)髁薄弱，故Hoffa骨折更容易累及外側(cè)髁。本組12例Hoffa骨折中有7例骨折累及外側(cè)髁。

由于此類骨折多由高能量損傷所致，容易合并其他部位損傷，急診時(shí)容易被忽視。此類骨折的股骨髁前方的皮質(zhì)完整，當(dāng)移位不明顯或內(nèi)、外髁相互遮擋時(shí)，采用正、側(cè)位X線檢查較易漏診。CT掃描矢狀位及其三維重建成像通?？梢燥@示無移位的骨折，包括那些通過關(guān)節(jié)面而未完全斷裂的骨折，作出明確診斷，減少漏診率。若考慮有膝關(guān)節(jié)韌帶或半月板損傷，MRI檢查是一種很好的方法，而且它對(duì)觀察骨折的移位程度也具有一定價(jià)值。有學(xué)者報(bào)道，在涉及關(guān)節(jié)的粉碎性骨折中，約68.5%的患者存在股骨髁冠狀面劈裂，30%的患者采用X線檢查會(huì)漏診股骨遠(yuǎn)端冠狀面骨折［5］。因此，CT和MRI檢查對(duì)可疑患者的診斷具有重要意義。術(shù)前完善的影像學(xué)資料有助于減少漏診、確定手術(shù)方案，順利完成手術(shù)。本組12例患者除1例內(nèi)髁冠狀面骨折合并髁上開放性骨折外，其余11例均行患肢膝關(guān)節(jié)X線、三維CT及MRI檢查。

單髁Hoffa骨折AO／OTA分型為33-B3.2，雙髁Hoffa骨折AO／OTA分型為33-B3.3，但該分型對(duì)治療及預(yù)后沒有指導(dǎo)意義［6］。Letenneur等［2］根據(jù)骨折線的位置及走向?qū)?Hoffa骨折分為3型：Ⅰ型為累及整個(gè)后髁并平行股骨后側(cè)皮質(zhì)的垂直骨折；Ⅱ型為與髁基底部平行的骨折；Ⅲ型為股骨后髁斜行骨折。該分型對(duì)治療方法的選擇及傷情評(píng)估有一定意義。文獻(xiàn)報(bào)道Ⅱ型骨折部分為完全關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，骨折塊上無軟組織附著，血供差，不愈合及骨壞死的發(fā)生率高。本組Ⅰ型6例，Ⅱ型1例，Ⅲ型5例。惟一1例Ⅱ型Hoffa骨折患者術(shù)后隨訪，未出現(xiàn)骨不連及骨壞死征象。由于本組Ⅱ型Hoffa骨折的樣本數(shù)少，需在今后臨床工作中進(jìn)一步積累，以觀察Ⅱ型Hoffa骨折的預(yù)后情況。

Hoffa骨折為關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，其治療原則為解剖復(fù)位、堅(jiān)強(qiáng)固定、早期鍛煉。保守治療容易導(dǎo)致骨折移位和膝關(guān)節(jié)功能受限。Lewis等［1］曾報(bào)道3例Hoffa骨折在保守治療中發(fā)生移位，并考慮移位與固定過程中采取膝關(guān)節(jié)屈曲位有關(guān)。因?yàn)橄リP(guān)節(jié)屈曲時(shí)，股骨后髁骨塊與脛骨平臺(tái)后方接觸，膝關(guān)節(jié)后方關(guān)節(jié)囊較為松弛，骨塊受力大，使移位較易發(fā)生。保守治療Hoffa骨折，若行長腿石膏管型伸直位固定，時(shí)間過長容易導(dǎo)致膝關(guān)節(jié)僵硬；固定時(shí)間若不夠，發(fā)生肢體負(fù)重活動(dòng)，后髁骨塊受到脛骨平臺(tái)頂壓，容易移位，且患足的背伸活動(dòng)、腓腸肌收縮牽拉也可能導(dǎo)致骨塊移位。因此，Hoffa骨折若診斷明確應(yīng)及時(shí)行手術(shù)治療。本組均采用前入路置入空心釘手術(shù)治療。手術(shù)切口選用髕旁前內(nèi)側(cè)或前外側(cè)切口進(jìn)入，切開髕旁支持帶及關(guān)節(jié)囊，分開股直肌與股內(nèi)、外側(cè)肌間隙，將髕骨牽開，充分顯露髕股關(guān)節(jié)面及骨折部位。也有報(bào)道采取后內(nèi)側(cè)或后外側(cè)入路顯露骨折部位［7］。后外側(cè)切口從髂脛束和股二頭肌之間或從股外側(cè)肌后側(cè)間隙進(jìn)入；后內(nèi)側(cè)切口從股內(nèi)側(cè)肌后側(cè)間隙進(jìn)入。

相對(duì)于后入路，前入路簡單、安全，無血管、神經(jīng)損傷風(fēng)險(xiǎn)。因骨折塊上有軟組織附著，后入路固定會(huì)影響螺釘置入點(diǎn)的顯露，且需過多剝離關(guān)節(jié)囊而影響血供，增加后髁骨壞死的發(fā)生率。相對(duì)于二次手術(shù)取內(nèi)固定而言，前入路取釘簡單、安全。術(shù)中應(yīng)注意保護(hù)臨近重要的血管、神經(jīng)及附著在游離骨折塊上的軟組織，同時(shí)還需仔細(xì)探查膝關(guān)節(jié)是否合并其他損傷。本組有1例內(nèi)髁冠狀面骨折合并髁間骨折、膝內(nèi)側(cè)副韌帶斷裂，術(shù)中固定骨折端后同時(shí)對(duì)斷裂的膝內(nèi)側(cè)副韌帶進(jìn)行了修補(bǔ)；另1例外髁冠狀面骨折合并半月板損傷，術(shù)中探查外側(cè)半月板撕裂嚴(yán)重，遂將其切除。骨折復(fù)位后先用導(dǎo)針固定，再擰入加壓空心螺紋釘，對(duì)骨折進(jìn)行堅(jiān)強(qiáng)固定。固定骨折塊時(shí)應(yīng)至少使用2枚螺釘固定以保證旋轉(zhuǎn)穩(wěn)定性［8］。本組內(nèi)固定物均采用2～3枚直徑為4.5mm的鈦質(zhì)空心螺紋釘進(jìn)行堅(jiān)強(qiáng)內(nèi)固定。因?yàn)榭招穆菁y釘前端的螺紋深而寬，在股骨髁內(nèi)能牢固抓持，后部細(xì)螺紋使螺釘進(jìn)一步穩(wěn)定，不易松動(dòng)，并對(duì)復(fù)位良好的股骨后髁斷面提供一定的壓力，利于愈合，且鈦合金金屬穩(wěn)定性好，彈性模量小，在骨折愈合中應(yīng)力遮擋小，能最大程度地降低手術(shù)內(nèi)固定物對(duì)股骨后內(nèi)、外髁血液循環(huán)的干擾，術(shù)后還能行MRI及CT檢查。對(duì)于合并骨質(zhì)疏松者，空心螺釘尾部需加墊片。螺釘長度要適當(dāng)，從前向后固定時(shí)不能穿透后側(cè)關(guān)節(jié)面，損傷關(guān)節(jié)軟骨。術(shù)后予以下肢石膏托伸直位固定患肢，切口拆線后2周左右拆除石膏，逐步加強(qiáng)膝關(guān)節(jié)功能鍛煉。對(duì)于骨質(zhì)疏松患者可拆線后石膏固定，時(shí)間延長為4周左右。

Hoffa骨折常見的并發(fā)癥有：膝關(guān)節(jié)疼痛、活動(dòng)范圍及穩(wěn)定性下降、骨折不愈合及骨折塊壞死。Letenneur等［2］曾報(bào)道2例Ⅱ型Hoffa骨折在術(shù)后12個(gè)月發(fā)生骨折塊缺血、壞死和骨折不愈合。Lewis等［1］對(duì)附著在膝關(guān)節(jié)囊上的軟組織解剖研究發(fā)現(xiàn)，Ⅰ、Ⅲ型Hoffa骨折中尚有部分軟組織附著于骨塊，存留部分血供；Ⅱ型骨折塊可能沒有軟組織附著，容易出現(xiàn)骨折不愈合和骨折塊的缺血、壞死。本組病例雖未出現(xiàn)骨折不愈合及骨折塊壞死，但部分患者出現(xiàn)不同程度的膝關(guān)節(jié)疼痛、活動(dòng)范圍及穩(wěn)定性下降。為盡量減少上述并發(fā)癥的發(fā)生，對(duì)Hoffa骨折需要及時(shí)診斷，對(duì)骨折塊應(yīng)早期進(jìn)行手術(shù)治療，解剖復(fù)位，堅(jiān)強(qiáng)內(nèi)固定。手術(shù)暴露及復(fù)位應(yīng)盡量微創(chuàng)操作，減少對(duì)骨折塊軟組織的損傷，同時(shí)術(shù)后早期行膝關(guān)節(jié)的功能鍛煉。隨著關(guān)節(jié)鏡技術(shù)發(fā)展，關(guān)節(jié)鏡輔助下關(guān)節(jié)內(nèi)骨折復(fù)位內(nèi)固定技術(shù)避免了對(duì)關(guān)節(jié)周圍軟組織的廣泛剝離，減少了對(duì)骨折端血液循環(huán)的破壞，有利于骨折愈合及術(shù)后關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)。李清洋等［9］報(bào)道，在關(guān)節(jié)鏡下采用撬撥復(fù)位內(nèi)固定治療Hoffa骨折，患者膝關(guān)節(jié)功能及骨折愈合良好。宋慶華等［10］在關(guān)節(jié)鏡輔助下對(duì)3例Hoffa骨折進(jìn)行復(fù)位，用克氏針維持后，再用2～3枚松質(zhì)骨拉力螺釘固定，隨訪12～18個(gè)月，患者骨折愈合，關(guān)節(jié)功能恢復(fù)良好。因此，關(guān)節(jié)鏡技術(shù)對(duì)Hoffa骨折而言可能是一種有著廣闊前景的微創(chuàng)手術(shù)方法。

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