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    急性氣管-支氣管炎證候診斷的調(diào)查分析 *

    2013-09-26 00:38:44王至婉宴海紅張海龍王明航李素云李建生
    中醫(yī)研究 2013年3期
    關(guān)鍵詞:主癥均數(shù)支氣管炎

    王至婉,宴海紅,張海龍,王明航,李素云,李建生

    (1.河南中醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院肺病科,河南 鄭州450000;2.河南中醫(yī)學(xué)院老年醫(yī)學(xué)研究所,河南鄭州450008)

    建立規(guī)范化、客觀化的急性氣管-支氣管炎中醫(yī)證候診斷標(biāo)準(zhǔn),有利于提高中醫(yī)藥防治急性氣管-支氣管炎的臨床實踐水平,而專家咨詢問卷有利于提高證候診斷標(biāo)準(zhǔn)的指導(dǎo)性。本課題在文獻(xiàn)研究[1-2]的基礎(chǔ)上進(jìn)行了第1輪專家問卷調(diào)查,隨后依據(jù)臨床調(diào)查研究的結(jié)果(另發(fā)文)對專家問卷修訂完善,實施了第2輪專家問卷調(diào)查,現(xiàn)將第2輪問卷結(jié)果報道如下。

    1 對象與方法

    1.1 對 象

    遴選來自北京、上海、天津、南京、西安、烏魯木齊、鄭州等16個城市14所三級甲等醫(yī)院的專家;副高以上專業(yè)職稱,在呼吸病領(lǐng)域或中醫(yī)診斷領(lǐng)域從事10 a以上中醫(yī)或中西醫(yī)結(jié)合臨床工作者;中華中醫(yī)藥學(xué)會內(nèi)科分會肺系病專業(yè)委員會或中國中西醫(yī)結(jié)合學(xué)會呼吸病分會等學(xué)會委員。

    1.2 方 法

    ①問卷內(nèi)容:包括急性氣管-支氣管炎中醫(yī)證候類型及各證候診斷指標(biāo)。②指標(biāo)賦值依據(jù):在調(diào)查表中,指標(biāo)重要程度依據(jù)5分量表法賦值。很重要(5分)、重要(4分)、一般(3分)、不重要(2分)、很不重要(1分)。③專家賦值依據(jù):專家對每個指標(biāo)的熟悉程度和判斷依據(jù)。熟悉程度分為5個等級:很熟悉(5分)、熟悉(4分)、一般(3分)、不熟悉(2分)、很不熟悉(1分)。

    2 統(tǒng)計學(xué)方法

    數(shù)據(jù)的錄入與修改由數(shù)據(jù)管理員負(fù)責(zé)。使用Epidata 3.0版軟件,將所收集資料進(jìn)行數(shù)據(jù)審核、整理后,由兩個數(shù)據(jù)管理員獨立進(jìn)行雙錄入,建立急性氣管-支氣管炎證候診斷的專家咨詢問卷數(shù)據(jù)庫。運用SAS 6.12統(tǒng)計軟件包進(jìn)行均數(shù)、變異系數(shù)和滿分比的統(tǒng)計描述及χ2檢驗。

    3 結(jié)果

    3.1 專家的一般資料

    本次調(diào)查結(jié)果回收專家咨詢問卷30份,即30名專家參與問卷的回答,其中男19名,女10名;年齡最小36歲,最大62歲,平均(49.63±5.464)歲;學(xué)歷均為本科以上,其中本科學(xué)歷13名,碩士學(xué)歷10名,博士學(xué)歷7名;職稱均為副主任醫(yī)師以上,其中副主任醫(yī)師職稱者3名,教授、主任醫(yī)師職稱27名;在呼吸病領(lǐng)域工作者22名,中醫(yī)診斷領(lǐng)域工作者8名;臨床工作年限最短13 a,最長36 a,平均(26.58 ±5.812)a。

    3.2 專家的積極系數(shù)

    在全國范圍內(nèi)選出30名呼吸內(nèi)科或診斷領(lǐng)域?qū)<遥l(fā)放30份調(diào)查問卷,回收30份,均為有效問卷,專家積極系數(shù)為100%。

    3.3 專家的權(quán)威程度

    專家權(quán)威系數(shù)(Cr)=(Ca+Cs)/2=(0.858+0.9)/2=0.879。

    3.4 專家意見的協(xié)調(diào)系數(shù)

    本輪專家咨詢結(jié)果顯示:協(xié)調(diào)系數(shù)為0.362,經(jīng)卡方檢驗差別有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=470.12,P=0.001)。

    3.5 急性氣管-支氣管炎各證候的分布情況

    見表1。

    表1 急性氣管-支氣管炎證候的分布情況

    3.6 急性氣管-支氣管炎常見證候特征及診斷指標(biāo)均數(shù)與變異系數(shù)

    3.6.1 風(fēng)寒襲肺證各診斷指標(biāo)的均數(shù)與變異系數(shù)

    見表2。主癥:咳嗽,痰色白,痰清稀,鼻塞,流清涕,惡寒,苔薄,苔白,脈浮,脈緊。次癥:發(fā)熱,痰少,噴嚏,咽癢,無汗,口不渴,肢體酸痛,舌質(zhì)淡紅。

    表2 風(fēng)寒襲肺證各診斷指標(biāo)的均數(shù)與變異系數(shù)

    3.6.2 風(fēng)熱犯肺證各診斷指標(biāo)的均數(shù)與變異系數(shù)

    見表3。主癥:咳嗽,咳痰不爽,痰色黃,痰黏稠,咽痛,咽干,發(fā)熱,惡風(fēng),口渴,舌尖紅,苔黃,苔白干,脈浮,脈數(shù)。次癥:干咳,痰少,鼻塞,流濁涕,鼻竅干熱,苔薄。

    表3 風(fēng)熱犯肺證各診斷指標(biāo)的均數(shù)與變異系數(shù)

    3.6.3 燥邪犯肺證各診斷指標(biāo)的均數(shù)與變異系數(shù)

    見表4。主癥:咳嗽,痰少,痰黏,干咳,咽干,咽癢,口干,唇鼻干燥,舌尖紅,苔黃。次癥:鼻塞,流涕,咽痛,頭痛,發(fā)熱,惡風(fēng),苔薄,苔白干,脈浮,脈數(shù)。

    表4 燥邪犯肺證各診斷指標(biāo)的均數(shù)與變異系數(shù)

    3.6.4 痰熱壅肺證各診斷指標(biāo)的均數(shù)與變異系數(shù)

    見表5。主癥:咳嗽,痰黏稠,痰多,咳痰不爽,痰色黃,口渴喜冷飲,舌質(zhì)紅,苔膩,苔厚,苔黃,脈數(shù),脈滑。次癥:痰少,發(fā)熱,胸悶,納呆,大便秘結(jié)。

    表5 痰熱壅肺證各診斷指標(biāo)的均數(shù)與變異系數(shù)

    3.6.5 痰濕阻肺證各診斷指標(biāo)的均數(shù)與變異系數(shù)

    見表6。主癥:咳嗽,痰多,痰色白,痰易咳出,胸悶,口黏膩,苔白,苔膩,脈滑。次癥:痰多泡沫,乏力,納呆,食少,胃脘痞滿,舌質(zhì)淡紅,舌邊齒痕,脈弦。

    表6 痰濕阻肺證各診斷指標(biāo)的均數(shù)與變異系數(shù)

    3.6.6 肺氣虛證各診斷指標(biāo)的均數(shù)與變異系數(shù)

    見表7。主癥:咳嗽,神疲,乏力,氣短,自汗,動則加重,畏風(fēng)寒,易感冒,舌質(zhì)淡,苔白,脈弱,脈細(xì)。次癥:咳痰,苔薄,脈沉,脈緩。

    表7 肺氣虛證各診斷指標(biāo)的均數(shù)與變異系數(shù)

    3.6.7 氣陰兩虛證各診斷指標(biāo)的均數(shù)與變異系數(shù)

    見表8。主癥:咳嗽,咳痰,自汗,盜汗,神疲,乏力,氣短,動則加重,易感冒,口干,手足心熱,氣短,脈細(xì)。次癥:惡風(fēng)寒,納呆,食少,口渴,舌質(zhì)紅,舌質(zhì)淡,舌體胖大,舌體瘦小,舌邊齒痕,苔薄,苔花剝,苔少,苔白,脈沉,脈數(shù),脈弱。

    表8 氣陰兩虛證各診斷指標(biāo)的均數(shù)與變異系數(shù)

    4 討論

    德爾菲法是系統(tǒng)分析方法在意見和價值判斷領(lǐng)域內(nèi)的一種有效方法,它突破了傳統(tǒng)的數(shù)量限制,為更合理地制訂方案決策開闊了思路,目前,在醫(yī)學(xué)和公共衛(wèi)生領(lǐng)域中越來越得到廣泛的運用。專家的積極系數(shù)常用調(diào)查表中的回收率和每個問題的應(yīng)答率來表示。以往報道中,50%的回收率可以用于分析和報道的基本比例,60%的回收率為較好,70%為非常好的比例[3]。本次調(diào)查中,專家的積極系數(shù)為100%,表明專家的積極性很高,為調(diào)查結(jié)果的有效性奠定了基礎(chǔ)。專家的權(quán)威程度(Cr)一般由專家評價指標(biāo)的判斷依據(jù)(Ca)和專家對指標(biāo)的熟悉程度(Cs)兩個因素決定,Cr即為二者的平均值,越大表明專家權(quán)威系數(shù)越高,而一般認(rèn)為權(quán)威系數(shù)≥0.70可接受,且權(quán)威系數(shù)與預(yù)測精度呈一定的正函數(shù)關(guān)系[4]。協(xié)調(diào)系數(shù)指全部專家對全部指標(biāo)給出的評價意見是否存在較大分歧,用W表示,W在0~1之間,W越大表明專家的意見越統(tǒng)一,協(xié)調(diào)程度越高[5]。

    專家意見的集中程度用均數(shù)表示,其值越大表明專家的意見越集中,對指標(biāo)的診斷價值越大;而專家意見的協(xié)調(diào)程度主要用變異系數(shù)和協(xié)調(diào)系數(shù)表示,變異系數(shù)說明專家對某一個指標(biāo)重要性的波動程度,其值越小,說明專家協(xié)調(diào)程度越高。筆者在分析急性氣管-支氣管炎證候分布及其特征時,參考的變量主要是均數(shù)和變異系數(shù),依據(jù)指標(biāo)的賦值(5分值)及數(shù)據(jù)的分布狀況,制定了篩選常見證候及主次癥的標(biāo)準(zhǔn)。本輪專家咨詢問卷設(shè)置了急性氣管-支氣管炎證候5個,兼證2個。依據(jù)均數(shù)、變異系數(shù)和滿分比來判定臨床常見中醫(yī)證候、均數(shù)和滿分比,表明了專家意見的集中程度,均數(shù)越大,其對應(yīng)指標(biāo)的重要性越高;滿分比可作為均數(shù)的補充指標(biāo),滿分比越大,說明對該指標(biāo)所給滿分的專家比例越大,該指標(biāo)越重要。變異系數(shù)則顯示了專家意見的協(xié)調(diào)程度,說明專家對各指標(biāo)相對重要性的波動程度,或者說是協(xié)調(diào)程度,變異系數(shù)越小,專家的協(xié)調(diào)程度越高。參照數(shù)據(jù)的分布并結(jié)合臨床實際,設(shè)定均數(shù)≥4.00、變異系數(shù)≤20%且滿分比≥30%作為臨床常見中醫(yī)證候,結(jié)果風(fēng)寒襲肺證、風(fēng)熱犯肺證、燥邪犯肺證、痰熱壅肺證、痰濕阻肺證、肺氣虛證、氣陰兩虛證均符合上述條件可作為臨床常見證候。在對急性氣管-支氣管炎證候的特征進(jìn)行研究時,如果設(shè)定證候主癥指標(biāo)篩選以同時滿足均數(shù)≥4.00且變異系數(shù)<20%兩項指標(biāo)為標(biāo)準(zhǔn);證型次癥指標(biāo)篩選以同時滿足均數(shù)≥3.00且變異系數(shù)<30%兩項指標(biāo)為標(biāo)準(zhǔn),可以較為全面的反映證候的特征。在設(shè)置專家咨詢問卷時,在每個證候診斷指標(biāo)體系的下方設(shè)有“擬增加指標(biāo)”及每個診斷指標(biāo)的右面設(shè)有“修改意見”,以便專家根據(jù)自已的臨床經(jīng)驗進(jìn)行診斷指標(biāo)的增加和修改,專家根據(jù)臨床經(jīng)驗提出了一些寶貴的意見。如燥邪犯肺證中建議增加的指標(biāo)有舌苔白干,氣虛證建議增加氣短。經(jīng)過課題組討論,采納了專家的合理建議,考慮到這些建議的重要性及合理性,將這些指標(biāo)作為主癥指標(biāo)看待。

    德爾菲法雖然可充分發(fā)揮專家的集體效應(yīng),在定性分析的基礎(chǔ)上以評分的方式作出定量評估,對于中醫(yī)量化診斷標(biāo)準(zhǔn)入選項目的篩選具有重要作用;但畢竟是基于專家主觀觀點的一種篩選條目的方式,存在對專家做出的評價缺乏嚴(yán)格考證等不足,這對指標(biāo)篩選帶來一定的不利影響。因此,本次專家問卷調(diào)查的結(jié)果需結(jié)合臨床調(diào)查研究的結(jié)果,并進(jìn)一步臨床驗證、考核、完善,以期篩選出符合臨床實際的急性氣管-支氣管炎中醫(yī)證候診斷標(biāo)準(zhǔn),為提高臨床診療水平提供指導(dǎo)。

    [1]李亞,李素云,李建生,等.急性支氣管炎中醫(yī)證素分布規(guī)律的文獻(xiàn)研究[J].時珍國醫(yī)國藥,2010,21(1):201-202.

    [2]李素云,李亞,李建生,等.急性支氣管炎中醫(yī)證候及其臨床特征研究的文獻(xiàn)分析[J].中華中醫(yī)藥雜志,2010,25(10):1651-1654.

    [3]王虹,楊興華,尹娜,等.社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)模式效果效益評價指標(biāo)體系擬定分析[J].中國全科醫(yī)學(xué),2003,6(3):220-222.

    [4]關(guān)勛強(qiáng),李瑞興,劉運成.醫(yī)學(xué)研究生教育評價研究與實踐[M].北京:軍事醫(yī)學(xué)科學(xué)出版社,2000:26-29.

    [5]分俊漪,白玫,劉華平,等.Delphi法在護(hù)理崗位任務(wù)分析及人才需求預(yù)測研究中的應(yīng)用[J].護(hù)理管理雜志,2004,4(6):35 -37.

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