帶血管蒂的半髕骨移植修復(fù)脛骨外側(cè)平臺關(guān)節(jié)面骨折缺損8例

柳赪琥，廖巧玲，廖芝玲，王世剛

(1.甘肅省莊浪縣人民醫(yī)院;2.甘肅省莊浪縣婦幼保健站，莊浪 744603)

脛骨平臺骨折為關(guān)節(jié)面軟骨骨折，脛骨外側(cè)平臺因有腓骨頭的外側(cè)加固，外力容易被腓骨頭的約束而轉(zhuǎn)向縱向，縱向壓力使關(guān)節(jié)面塌陷，碎裂較重。對這種關(guān)節(jié)軟骨面碎裂較嚴(yán)重的骨折，修復(fù)關(guān)節(jié)軟骨面成為治療需要重點(diǎn)解決的問題，但關(guān)節(jié)軟骨損傷的修復(fù)與替代仍是目前的難題。近年來膝關(guān)節(jié)表面置換及單髁置換是解決這一問題的途徑，但關(guān)節(jié)置換對青壯年患者來說卻難以接受。1998年陳秀清等［1］介紹了帶血管蒂髕骨移位修復(fù)脛骨內(nèi)側(cè)髁上關(guān)節(jié)面缺損的應(yīng)用解剖，為帶血管蒂的半髕骨移植重建脛骨外側(cè)平臺關(guān)節(jié)面缺損提供了理論基礎(chǔ)和應(yīng)用思路。筆者采用帶血管蒂的半髕骨移植修復(fù)脛骨外側(cè)平臺關(guān)節(jié)面缺損8例，取得滿意療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 我院2003－2010年對收治的脛骨平臺骨折采用帶血管蒂的半髕骨移植修復(fù)脛骨外側(cè)平臺關(guān)節(jié)面缺損8例，其中男7例，女1例，年齡21～45歲，平均32.7歲。車禍傷4例，塌方壓傷1例，高處墜落傷3例。術(shù)前均行X線片檢查，骨折類型均為Schatzker 2型(外髁劈裂合并平臺塌陷骨折)(圖1)。術(shù)前檢查均有外翻不穩(wěn)定。其中1例為支撐鋼板內(nèi)固定術(shù)后后外側(cè)髁復(fù)位不理想二次手術(shù)，其余均為初次手術(shù)。手術(shù)距受傷時(shí)間均在兩周以內(nèi)。

1.2 手術(shù)方法

1.2.1 手術(shù)切口 取膝關(guān)節(jié)前外側(cè)入路［2］，顯露關(guān)節(jié)腔及骨折處。

1.2.2 傷情探查 探查半月板及交叉韌帶、內(nèi)側(cè)副韌帶損傷情況，并作相應(yīng)處理，此處不做贅述。充分顯露脛骨外側(cè)平臺關(guān)節(jié)面，清除纖維組織及碎裂嚴(yán)重的關(guān)節(jié)軟骨，盡量保留大的關(guān)節(jié)面軟骨，將劈裂的外側(cè)骨皮質(zhì)完整復(fù)位，觀察軟骨缺損范圍及缺損形狀。

圖1 脛骨平臺骨折Schatzker 2型

1.2.3 切去髕骨 以膝下動脈為蒂切去外側(cè)半髕骨，鑿取髕韌帶附著部的脛骨粗隆，將鑿取的脛骨粗隆提起，在外側(cè)半月板平面的關(guān)節(jié)囊及髕下脂肪內(nèi)辨認(rèn)膝下外側(cè)動脈及膝冠狀動脈環(huán)，保護(hù)動脈進(jìn)入髕骨的分支，在髕骨骨膜淺層游離外側(cè)半髕骨，上極外側(cè)半緊貼骨膜游離，外側(cè)邊緣帶0.5 cm關(guān)節(jié)囊及骨膜組織，以免損傷動脈外側(cè)環(huán)，骨刀或者擺動鋸切下髕骨外側(cè)半。

1.2.4 固定髕骨移植塊到脛骨平臺 依軟骨缺損范圍及形狀修剪切下的帶蒂髕骨塊，修剪時(shí)在帶蒂遠(yuǎn)側(cè)修剪，勿損傷血管蒂一側(cè)及外側(cè)邊緣的血管環(huán)。將帶蒂髕骨塊翻轉(zhuǎn)，關(guān)節(jié)軟骨面朝向關(guān)節(jié)腔植入缺損區(qū)。如果平臺前側(cè)軟骨面完整，將血管蒂通過平臺前軟骨下皮質(zhì)隧道植入。復(fù)位外側(cè)完整的劈裂骨皮質(zhì)，將髕骨塊固定于缺損區(qū)與尚留的平臺軟骨面平齊，以克氏針或者空心螺釘，最好是可吸收空心螺釘橫行固定。如果外側(cè)皮質(zhì)塌陷，關(guān)節(jié)面缺損，切去的髕骨塊不用修剪，一般有足夠大小修補(bǔ)缺損區(qū)，通過切去的髕骨外緣擰入螺釘固定于對側(cè)平臺下松質(zhì)骨。

1.2.5 縫合關(guān)閉切口 將鑿下的髕韌帶附著部的脛骨粗隆復(fù)位，以一枚螺釘固定，關(guān)節(jié)腔內(nèi)置引流管，嚴(yán)格縫合修補(bǔ)切開或者損傷的關(guān)節(jié)囊及軟組織、皮膚，完成手術(shù)操作。

1.2.6 術(shù)后處理 引流管24～72 h拔出。長腿石膏托固定膝關(guān)節(jié)功能位6～8周后開始逐漸活動鍛煉。三個月后逐漸扶拐負(fù)重下地活動，一年時(shí)均棄拐行走。

1.3 療效評價(jià)標(biāo)準(zhǔn) 采用Rasmussen膝關(guān)節(jié)功能評分法評估療效，評估內(nèi)容包括膝關(guān)節(jié)屈、伸活動度，疼痛，行走能力，膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性等6個方面，累計(jì)得分27～30分為優(yōu)，20～26分為良，10～19分為可，9分以下為差。

2 結(jié)果

術(shù)后X線膝關(guān)節(jié)正側(cè)位片見:關(guān)節(jié)間隙正常，關(guān)節(jié)面平齊，平臺寬度正常。術(shù)后一年X線正側(cè)位片均見骨折線消失。本組8例患者均完成3～6年間的隨訪。1年時(shí):優(yōu)0例，良6例，可2例。2年時(shí):優(yōu)5例，良2例，可1例，3年后:優(yōu)6例，良2例，優(yōu)良率100%。且隨著恢復(fù)時(shí)間的延長，膝關(guān)節(jié)功能逐漸恢復(fù)完善，遠(yuǎn)期效果良好。

3 討論

3.1 應(yīng)用解剖

3.1.1 髕骨的血供 陳秀清等［1］研究發(fā)現(xiàn):髕骨的動脈來自髕骨的四周，主要有膝上外動脈、膝下外動脈、旋股外側(cè)動脈降支、膝降動脈髕上支、膝下內(nèi)側(cè)動脈和膝降動脈關(guān)節(jié)支的髕下支等。這些血管從不同方向走向髕骨，并在髕骨周圍吻合形成髕周動脈環(huán)。該環(huán)的髕上動脈弓包括淺、深兩弓，分別位于髕底上緣的股四頭肌腱淺、深面。髕旁動脈弓分別位于髕骨內(nèi)、外側(cè)的腱組織中。髕下動脈弓位于髕韌帶后面的髕下脂肪中，距髕尖下(1.3±0.5)cm。髕下動脈弓是參與形成髕周動脈環(huán)的各動脈弓中位置最恒定、外徑最大的動脈弓，而髕旁動脈弓和髕上動脈弓一般較為細(xì)小，有時(shí)難以用肉眼辨別。髕骨骨內(nèi)的動脈發(fā)自髕周動脈環(huán)，經(jīng)髕骨的四周和前面進(jìn)入髕骨內(nèi)。其中髕骨中央滋養(yǎng)動脈由該環(huán)發(fā)出后，行向髕骨前面，穿過髕骨前面的肌腱和骨膜進(jìn)入髕骨。髕旁動脈發(fā)于髕旁動脈弓，由髕骨兩側(cè)進(jìn)入髕骨內(nèi)。髕底動脈發(fā)于髕上動脈弓，向下經(jīng)髕底進(jìn)入髕骨內(nèi)。下極動脈發(fā)于髕下動脈弓，向上經(jīng)髕尖與關(guān)節(jié)面之間區(qū)域進(jìn)入髕骨內(nèi)。各部分動脈在髕骨內(nèi)反復(fù)分支，供應(yīng)髕骨的血液。以上研究使得采用膝下外側(cè)動脈為蒂的半髕骨切取成為可能。血管蒂有足夠的長度用于髕骨的翻轉(zhuǎn)移植。

3.1.2 髕骨的形態(tài)特點(diǎn) 髕骨后面光滑，幾乎全部為關(guān)節(jié)面。關(guān)節(jié)面中內(nèi)側(cè)有一縱向隆起的嵴，將關(guān)節(jié)面分為內(nèi)、外兩份。外側(cè)份較大，其中部凹陷，內(nèi)側(cè)份較小，略顯平坦。保證了外側(cè)半髕骨修復(fù)脛骨外側(cè)平臺關(guān)節(jié)面有匹配的形狀和足夠的面積，因?yàn)槠脚_損傷一般會保留部分關(guān)節(jié)面的完整。

3.2 本技術(shù)創(chuàng)新點(diǎn)

3.2.1 半髕骨切取較全髕骨切取的優(yōu)點(diǎn) 外側(cè)半髕骨切取后，保留了部分髕骨，伸膝裝置仍保持完整，避免了髕骨全切除后的并發(fā)癥，與謝樂屏等［3］、施建輝等［4］介紹的全髕骨切取有區(qū)別，而且部分髕骨切除后有一定的再生和修復(fù)能力，這可能是術(shù)后膝關(guān)節(jié)功能隨時(shí)間的延長而逐漸恢復(fù)的原因。

3.2.2 帶血管蒂的優(yōu)點(diǎn) 用不帶血供的自體髕骨移植，術(shù)后有移植髕骨壞死的可能［5］。帶血管蒂的髕骨移植，克服了移植后髕骨壞死之憂，但技術(shù)要求高，術(shù)者必須熟悉髕骨周圍血管走行，術(shù)中認(rèn)真解剖，保護(hù)完整血管蒂是手術(shù)成功的關(guān)鍵。

3.2.3 髕骨軟骨修復(fù)關(guān)節(jié)面的優(yōu)點(diǎn) 有學(xué)者應(yīng)用髂骨移植治療脛骨平臺軟骨面缺損［6-7］，但非軟骨面移植，術(shù)后關(guān)節(jié)容易退變，遠(yuǎn)期效果不好。同種異體骨軟骨移植排異反應(yīng)、感染等卻是難以解決的并發(fā)癥［8］。目前膝關(guān)節(jié)表面置換是可取辦法，但費(fèi)用昂貴，技術(shù)要求高，并發(fā)癥多，而且人工材料本身有使用壽命，年輕患者不容易接受。帶蒂髕骨移植是有生命的自身軟骨移植，足以克服以上各種弊端。

通過筆者治療的8例病例觀察，帶血管蒂的半髕骨移植修復(fù)脛骨外側(cè)平臺關(guān)節(jié)面骨折缺損近遠(yuǎn)期效果均良好，值得推廣應(yīng)用。但對于整個外側(cè)平臺軟骨面的大面積缺損及雙側(cè)軟骨面缺損，半髕骨移植無能為力，需要考慮關(guān)節(jié)融合或者人工關(guān)節(jié)置換術(shù)。對于內(nèi)側(cè)平臺軟骨面缺損尚無治療經(jīng)驗(yàn)。熟悉髕骨周圍血管走形，術(shù)中認(rèn)真解剖，保護(hù)完整血管蒂是手術(shù)成功的關(guān)鍵。

［1］陳秀清，陳振光，王 斌，等.帶血管蒂髕骨移位修復(fù)脛骨內(nèi)側(cè)髁上關(guān)節(jié)面缺損的應(yīng)用解剖［J］.中國修復(fù)重建外科雜志，1998，12(3):153-155.

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