兩種孕激素藥在子宮內(nèi)膜異位癥腹腔鏡術(shù)后的療效

張麗芳，劉維琴

(青島市婦女兒童醫(yī)院婦科，青島 266000)

子宮內(nèi)膜異位癥(endometriosis，EM)是婦科常見(jiàn)疾病，其發(fā)病率逐年上升，治療也越來(lái)越受到人們的關(guān)注。單純行保守性手術(shù)治療常常難于將病灶徹底清除，而術(shù)后聯(lián)合藥物治療可以使殘留病灶萎縮、消失，減少?gòu)?fù)發(fā)。目前治療EM的藥物有多種，但由于其副作用或昂貴費(fèi)用而不能被患者廣泛接受［1］。我們選擇EM腹腔鏡保守性手術(shù)后的患者120例，以孕三烯酮為對(duì)照，觀察地屈孕酮片的治療效果，并對(duì)其副作用、復(fù)發(fā)率及妊娠率等指標(biāo)進(jìn)行觀察?？紤]在EM術(shù)后繼續(xù)服藥孕激素類(lèi)藥物已經(jīng)成為共識(shí)，但考慮相關(guān)藥物種類(lèi)較多，目前并無(wú)詳細(xì)研究或指南能提供更進(jìn)一步的指導(dǎo)意見(jiàn);經(jīng)作者檢索中文萬(wàn)方數(shù)據(jù)庫(kù)及英文PubMed檢索，并無(wú)地屈孕酮和孕三烯酮這兩種孕激素藥物的直接對(duì)比研究，故本文以此課題，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 2005年1月至2010年12月在我院接受腹腔鏡手術(shù)的EM并同意接受藥物預(yù)防復(fù)發(fā)的120例患者，年齡25～45歲，平均30.5歲。手術(shù)前未用藥物治療，手術(shù)方式包括腹腔鏡下內(nèi)異囊腫剝出或切除術(shù)及內(nèi)膜異位灶切除或電凝術(shù)。所有患者均在腹腔鏡下完成手術(shù)，行單側(cè)附件切除術(shù)48例，內(nèi)膜異位灶切除或電凝術(shù)72例，并且手術(shù)標(biāo)本經(jīng)病理檢查均確診為EM?；颊甙?985年美國(guó)生育學(xué)會(huì)修訂的內(nèi)異癥分期標(biāo)準(zhǔn)(Retrospective American Fertility Society Score，rAFS)進(jìn)行分期(表1)。

1.2 研究方法 將120例患者隨機(jī)分成兩組，其中地屈孕酮組62例，孕三烯酮組58例，術(shù)前均常規(guī)檢查肝功能正常，無(wú)藥物禁忌證和內(nèi)科合并癥。兩組在年齡、輸卵管阻塞、分期等比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(表1)。手術(shù)后第一次月經(jīng)來(lái)潮第1天開(kāi)始用藥，地屈孕酮組服用地屈孕酮片10 mg，每日2次;孕三烯酮組服用孕三烯酮2.5 mg，每周2次，療程均為3個(gè)月。用藥期間每月復(fù)診1次，用藥結(jié)束后每3個(gè)月復(fù)診1次，每次復(fù)診時(shí)進(jìn)行肝功能及超聲等檢查。共隨訪2年，無(wú)漏訪。

表1 兩組一般資料比較

1.3 觀察指標(biāo) 觀察臨床癥狀(包括痛經(jīng)、非經(jīng)期下腹痛、性交痛)、體征(子宮直腸陷凹結(jié)節(jié)粘連、觸痛)、藥物副反應(yīng)及不孕者妊娠情況。臨床完全緩解定義:原有疼痛癥狀緩解，盆腔觸痛結(jié)節(jié)消失;復(fù)發(fā)定義:原有疼痛癥狀復(fù)發(fā)或盆腔結(jié)節(jié)觸痛加重，或超聲檢查提示卵巢出現(xiàn)囊性腫塊，內(nèi)有稀疏或密集光點(diǎn)，并持續(xù)存在2個(gè)月以上。

2 結(jié)果

2.1 療效和副作用的比較 兩組用藥后均有較好的療效，完全緩解率較高。副作用方面，地屈孕酮組沒(méi)有出現(xiàn)痤瘡，轉(zhuǎn)氨酶升高只有3例，陰道干燥3例;而孕三烯酮組分別有9、10、10例，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均＜0.05)。可見(jiàn)，地屈孕酮的副作用要小于孕三烯酮組(表2)。

表2 兩組臨床療效和副作用的比較

2.2 術(shù)后復(fù)發(fā)率比較 兩組病人共發(fā)生盆腔疼痛(痛經(jīng)及性交痛)10例，盆腔結(jié)節(jié)12例，卵巢囊腫4例。地屈孕酮組2年復(fù)發(fā)8例，復(fù)發(fā)率為12.90%;孕三烯酮組2年復(fù)發(fā)6例，復(fù)發(fā)率為10.34%，兩組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均＞0.05)(表3)。

表3 兩組復(fù)發(fā)情況比較

2.3 兩組月經(jīng)恢復(fù)時(shí)間和累積妊娠率的比較 地屈孕酮組組停藥后平均月經(jīng)恢復(fù)時(shí)間明顯長(zhǎng)于地屈孕酮組組(t=11.89，P＜0.01)。兩組患者停藥后1年內(nèi)累積妊娠率分別為 46.7%和 48.2%(χ2=7.21，P＜0.01)，2 年內(nèi)累積妊娠率分別為 46.7% 和48.2%(χ2=0.027，P=0.87 ＞0.05)(表4)。

表4 兩組患者停藥月經(jīng)恢復(fù)時(shí)間及累積妊娠率的比較［n(%)］

3 討論

EM是一種激素依賴(lài)性疾病，具體發(fā)病機(jī)制與卵巢的周期性變化有關(guān)?？紤]發(fā)病年齡較輕，卵巢功能的保留又至關(guān)重要，因此手術(shù)治療是EM首選的治療方法。近年來(lái)多采用保守性和半根治手術(shù)。不過(guò)手術(shù)是細(xì)胞減滅性的而非治愈性的，術(shù)后保留的卵巢分泌甾體激素的作用下，殘留的微小病灶會(huì)因此而復(fù)發(fā)［2］。雖然文獻(xiàn)報(bào)道的復(fù)發(fā)率各異，但是總體復(fù)發(fā)率可高達(dá)50%，保守性手術(shù)復(fù)發(fā)率為20%～28%［3］。因此，術(shù)后藥物鞏固治療對(duì)消除或抑制殘存的病灶、預(yù)防醫(yī)源性播散及防止復(fù)發(fā)是非常必要的。德國(guó)學(xué)者Schweppe［4］主張EM是慢性疾病，孕激素副作用小、能長(zhǎng)期反復(fù)給藥、價(jià)格便宜，應(yīng)該重新評(píng)價(jià)孕激素治療EM的地位。Vercellini等［5］提出術(shù)后單用孕激素或聯(lián)用雌、孕激素，應(yīng)該作為術(shù)后藥物治療的一線藥物。地屈孕酮是一種天然的生理性孕激素，其治療EM的作用機(jī)制，是通過(guò)抑制下丘腦及垂體促性腺激素的分泌，從而抑制排卵，并不是卵巢甾體激素或垂體促性腺激素的分泌完全停止。此種情況下血清雌二醇(estradiol，E2)的水平，相當(dāng)于早卵泡期，故沒(méi)有低雌激素的癥狀［6］。孕激素尚可抑制子宮內(nèi)膜組織的雌激素受體，并可激活E2去氫酶，使E2轉(zhuǎn)化為活性低的E1，從而抑制內(nèi)膜的生長(zhǎng)。孕三烯酮是一種人工合成的三烯-19-去甲甾類(lèi)化合物，具有激素和抗激素的復(fù)雜特性，即它具有較強(qiáng)的抗孕激素和抗雌激素活性，又有很弱的雌激素和雄激素作用。動(dòng)物實(shí)驗(yàn)表明能抑制孕激素分泌，同時(shí)也具有黃體酮對(duì)子宮內(nèi)膜的作用，使子宮內(nèi)膜及異位病灶細(xì)胞失活、退化，從而導(dǎo)致異位病灶萎縮。

本研究結(jié)果表明兩者均可有效緩解EM患者的臨床癥狀和體征，緩解率分別為 87.10%和86.21%，并無(wú)顯著性差異。而且停藥后2年內(nèi)兩組患者癥狀和體征的復(fù)發(fā)情況也相似(8例對(duì)比6例，P＞0.05);但地屈孕酮的副作用明顯少于孕三烯酮，轉(zhuǎn)氨酶升高2例，沒(méi)有痤瘡發(fā)生，而孕三烯酮轉(zhuǎn)氨酶升高有10例，痤瘡10例。這可能與它們的作用機(jī)制有關(guān)。因?yàn)榈厍型皇峭耆种坡殉茬摅w激素或垂體促性腺激素，故沒(méi)有低雌激素的癥狀，故可抑制EM的發(fā)展且無(wú)明顯的不良反應(yīng)。通過(guò)本研究發(fā)現(xiàn)，停服地屈孕酮后患者恢復(fù)月經(jīng)的時(shí)間短于孕三烯酮(25.4 ±3.8vs34.0 ±4.1，P＜0.01)，而且停藥后異常子宮出血發(fā)生少，因此，對(duì)于不孕癥的EM的患者，術(shù)后 1年妊娠率較高(29.3%vs27.59%，P＜0.01)，但 2 年內(nèi)無(wú)類(lèi)似統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(46.78%vs48.28%，P＞0.05)。

綜上所述，與孕三烯酮相比，地屈孕酮較少引起肝功能異常，不伴隨痤瘡的發(fā)生，同時(shí)恢復(fù)月經(jīng)的時(shí)間明顯較短，并能進(jìn)一步改善不孕EM患者1年內(nèi)的累計(jì)妊娠率。故臨床上可以進(jìn)行相關(guān)推廣，以便更好地治療EM患者。

［1］黃燕濤，吳新花，單金花，等.顯微腹腔鏡與常規(guī)腹腔鏡手術(shù)治療卵巢囊腫的臨床研究［J］.中國(guó)醫(yī)師進(jìn)修雜志，2008，31(6):2.

［2］舒 靜，方素華，盛露芳，等.重度盆腔子官內(nèi)膜異位癥術(shù)后應(yīng)用米非司酮與內(nèi)美通的臨床觀察［J］.中國(guó)實(shí)用婦科與產(chǎn)科雜志，2002，18(3):181-183.

［3］郎景和，冷金花.子宮內(nèi)膜異位癥［J］.現(xiàn)代婦產(chǎn)科進(jìn)展，2006，15(3):161-172.

［4］Schweppe K W.The ranking of the gestagens in the treatment of pain caused by endometriosis-an overview［J］.Zentrallol Genakol，2003，125(7-8):276-280.

［5］Vercellini P，F(xiàn)rontino G，De Giorgi O，et al.Endometriosis preoperative and postoperative medical treatment［J］.Obstet Gynecol Clin North Am，2003，30(1):163-180.

［6］Yen S S C，Jaffe R B，Barbieri R L.Reproductive endocrinology:physiology，pathophysiology， and clinical Management［M］.philadelphia:WB Saunders Company，4th Edition.1999.