體外循環(huán)術(shù)后應(yīng)激性高血糖的護理對策

朱曉紅 龔仁蓉

（四川大學(xué)華西醫(yī)院胸心血管外科，四川 成 都610041）

臨床中患者術(shù)前高血糖容易引起關(guān)注，但術(shù)后應(yīng)激性的高血糖往往容易被忽視。術(shù)后應(yīng)激性的高血糖如不及時處理，對機體會造成極大的危害。高血糖易發(fā)生電解質(zhì)紊亂、感染、呼吸功能不全、腦及神經(jīng)損傷，嚴重時引起多器官功能衰竭甚至死亡［1－3］，心臟手術(shù)患者術(shù)后應(yīng)激性高血糖還會造成心律紊亂，傷口感染，帶機時間延長，呼吸系統(tǒng)的并發(fā)癥，對心臟造成嚴重打擊，對患者的預(yù)后產(chǎn)生不良影響［4］?，F(xiàn)將我院120例體外循環(huán)術(shù)后應(yīng)激性高血糖患者的護理對策總結(jié)如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組患者120例，其中，男55例，女65例，平均年齡（45±3.55）歲，術(shù)前診斷風(fēng)濕性心臟病單瓣損害80例；冠心病10例；聯(lián)合瓣膜損害30例。術(shù)前心功能：2級45例，3級56例，4級19例，所有患者既往無糖尿病史，術(shù)前空腹血糖（4.5±0.25）mmol/L，均在正常范圍內(nèi)，術(shù)前肝、腎功能均正常。

1.2 手術(shù)情況 本組患者均在我院手術(shù)室常規(guī)全麻，體外循環(huán)常規(guī)采用中度低溫，采用無糖預(yù)充液的條件下手術(shù)；其中二尖瓣置換70例，二尖瓣主動脈瓣置換30例，主動脈瓣置換10例，冠狀動脈搭橋術(shù)10例。體外循環(huán)時間（112.75±43.26）min，升主動脈阻斷時間（69.92±26.35）min，循環(huán)不平穩(wěn)1例。

1.3 監(jiān)測方法 體外循環(huán)患者均于術(shù)后回到監(jiān)護室，30min待生命體征穩(wěn)定后，查血氣分析時監(jiān)測血糖（為減少患者穿刺的痛苦，采集動脈血），2h測一次動脈血血糖，當血糖大于10mmol/L時，則根據(jù)醫(yī)囑給予相應(yīng)的護理措施。60例患者隨機分成觀察組和對照組，觀察組60例為普通胰島素1U/h開始靜脈泵入治療，并根據(jù)血糖變化調(diào)整胰島素泵入量，對照組60例為常規(guī)皮下注射普通胰島素，開始劑量為8U皮下注射，并根據(jù)血糖變化調(diào)整胰島素皮下注射量，以后每1h監(jiān)測動脈血血糖。當血糖降至8mmol/L，則2h測1次，直至血糖降至8mmol/L以下，則 4h測1 次，直至達 6～8mmol/L，連續(xù)監(jiān)測48h，如無反彈，方可停止監(jiān)測血糖。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 數(shù)據(jù)采用SPSS軟件進行處理，均以（±s）表示，P＜0.05為差異有顯著意義。

2 結(jié)果（表1）

表1 兩組患者觀察指標比較(±s）

表1 兩組患者觀察指標比較(±s）

組別血糖控制在6～8mmol/L所需時間（h）糾正代謝性酸中毒所用胰島素量（U）氣管插管時間（h）觀察組4±0.55 5 8±0.65對照組 8±0.65 10 12±0.45 P＜0.05 ＜0.05 ＜0.05

3 討論

3.1 高血糖持續(xù)狀態(tài)引起的危害 機體處于高血糖狀態(tài)時，致組織滲透壓增高，滲透性利尿，水電解質(zhì)紊亂，組織和細胞脫水更易造成腦細胞損傷，白細胞超化和吞噬能力下降，使細胞免疫功能受損，易發(fā)生感染，淋巴細胞轉(zhuǎn)化率降低，肉芽組織形成減少，影響切口的愈合。高血糖可使二氧化碳生成增多，造成呼吸功能不全，嚴重高血糖可導(dǎo)致機體高滲透性非酮性昏迷和酮癥酸中毒。對于心臟手術(shù)患者，可造成心律紊亂，傷口感染，帶機時間延長，呼吸系統(tǒng)的相關(guān)并發(fā)癥，對患者的預(yù)后產(chǎn)生不良的影響［4］。

3.2 術(shù)后應(yīng)激性高血糖的主要原因 通過臨床觀察，心臟體外循環(huán)術(shù)后的患者出現(xiàn)應(yīng)激反應(yīng)常表現(xiàn)為：高血糖、低血鉀、代謝性酸中毒、低血壓、心率快等。在心臟手術(shù)期間，由于麻醉、創(chuàng)傷、低溫、血液稀釋等刺激因素，對機體造成強烈的刺激，以致全身代謝和神經(jīng)內(nèi)分泌改變，引起血漿兒茶酚胺、腎上腺素及胰高血糖素等分泌增加和組織對胰島素敏感性降低，產(chǎn)生胰島素抵抗，使血糖顯著增高［4－5］。手術(shù)的疼痛刺激、循環(huán)不穩(wěn)定、呼吸機的使用、患者精神煩躁不安、發(fā)熱等因素，均易導(dǎo)致血糖升高。本研究顯示：2例術(shù)后血糖大于18mmol/L且持續(xù)不降的患者，術(shù)前心功能差，均為4級；手術(shù)轉(zhuǎn)機時間和主動脈阻斷時間長；術(shù)后出現(xiàn)低心排，應(yīng)用較大腎上腺素，多巴胺等血管活性藥物維持血壓，機體處于持續(xù)應(yīng)激狀態(tài)，因多數(shù)血管活性藥物均有升高血糖機制，故出現(xiàn)胰島素抵抗，胰島素治療效果差。術(shù)后血糖濃度持續(xù)高水平、且胰島素難以控制是病情嚴重的一個強力信號，給臨床治療和預(yù)后提供了有力的依據(jù)。2例患者由于術(shù)后循環(huán)不穩(wěn)定，血壓忽高忽低波動較大，通過改善心功能，控制血壓和胰島素的泵入治療后，血糖降至10mmol/L以下。

3.3 靜脈泵入胰島素的優(yōu)勢 （1）經(jīng)靜脈泵入胰島素能夠較平穩(wěn)地控制血糖，我們可根據(jù)血糖的值，對照胰島素用量表來調(diào)節(jié)胰島素的泵入量；（2）能間接地指導(dǎo)監(jiān)護室醫(yī)生的用藥；（3）操作簡單，方便。經(jīng)靜脈泵入胰島素，可減少臨床護士的工作量，配制好的胰島素通過微量泵泵入，護士只需定時檢測血糖并在微量泵上調(diào)節(jié)胰島素的泵入量即可；（4）可控性好，不易反彈。應(yīng)激性高血糖很多時候在幾個小時內(nèi)呈現(xiàn)持續(xù)狀態(tài)，如單純的皮下注射胰島素控制血糖效果欠佳或者僅能短暫降低血糖，血糖易反彈而再次升高，而經(jīng)靜脈持續(xù)泵入胰島素相對易調(diào)節(jié)，可隨時根據(jù)血糖指標調(diào)整胰島素用量，可控性好，且控制血糖平穩(wěn)，不易反彈。

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