人工氣道氣囊壓力管理現(xiàn)狀的調(diào)查研究

盧玉林 范平 陳名睿 楊艷 金其鳳

（昆明醫(yī)科大學(xué)第三附屬醫(yī)院 云南省腫瘤醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科，云南 昆明650109）

正常機(jī)械通氣需要通過氣管插管或者氣管切開來建立人工氣道，可糾正患者的缺氧狀態(tài)，改善通氣功能。在氣管導(dǎo)管前段的外壁設(shè)有套管，充氣后可起到密閉氣道，固定導(dǎo)管，保證潮氣量的供給，預(yù)防口咽部分泌物進(jìn)入肺部，從而減少肺部感染等并發(fā)癥。如護(hù)理不當(dāng)，易造成多種且嚴(yán)重的并發(fā)癥［1］。氣囊壓力過高，易引起氣囊黏膜變性壞死，氣道狹窄等一系列并發(fā)癥，氣囊壓力過低，則不能有效封閉氣道和進(jìn)行有效正壓機(jī)械通氣，同時(shí)誤吸增加，導(dǎo)致呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的發(fā)病率明顯增加［2］。筆者對(duì)某三甲醫(yī)院相關(guān)科室氣囊壓力的臨床應(yīng)用情況進(jìn)行調(diào)研，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2008年1～6月及2011年1～6月某三級(jí)甲等醫(yī)院麻醉復(fù)蘇室（PACU）、ICU氣管插管氣囊運(yùn)用情況進(jìn)行隨機(jī)調(diào)查。調(diào)查麻醉復(fù)蘇室氣管插管患者共450例次，ICU患者共200例次，麻醉科患者年齡（50.33±13.61）歲，ICU患者年齡（54.10±13.47）歲，氣管插管型號(hào)均為6.5～8.0，均為高壓低容氣囊。

1.2 方法

1.2.1 采用美國(guó)PORTEX套囊壓力表隨機(jī)測(cè)量氣囊內(nèi)壓力，測(cè)量時(shí)避免咳嗽，用力憋氣、呃逆、躁動(dòng)等情況。麻醉患者選取麻醉后復(fù)蘇期測(cè)量，ICU病人在每天8∶00交接班時(shí)段測(cè)量。

1.2.2 通過發(fā)放問卷調(diào)查的形式，對(duì)ICU及麻醉和麻醉復(fù)蘇室的醫(yī)護(hù)進(jìn)行氣囊壓力管理知識(shí)的調(diào)查。發(fā)放問卷共33份，共收回有效問卷33份，有效回收率100%。其中，麻醉科及麻醉復(fù)蘇室醫(yī)生9人，護(hù)士11人，ICU醫(yī)生4人，護(hù)士9人。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 所有資料采用SPSS 11.5統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料采用（±s），t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有顯著意義。

2 結(jié)果（表1，2）

表1 監(jiān)測(cè)的套囊壓力及壓力段頻次 例（%）

表2 不同部門醫(yī)護(hù)人員對(duì)氣囊壓力管理情況n（%）

3 討論

3.1 有創(chuàng)通氣破壞患者正常的口腔防御屏障 有創(chuàng)機(jī)械通氣往往需要通過建立氣管插管或氣管切開置入套管來達(dá)到有效通氣，而人工氣道的建立，可以損害呼吸系統(tǒng)的正常防疫功能，其不利影響包括惡化口腔衛(wèi)生狀況，抑制咳嗽反射，損傷氣道上皮細(xì)胞使纖毛清除功能受損，導(dǎo)致病原微生物的大量繁殖［3］，在氣管導(dǎo)管氣囊內(nèi)壓小于20cmH2O 時(shí)［4］，就有可能隨著口咽分泌物順呼吸氣流沿氣管插管褶皺進(jìn)入到下呼吸道進(jìn)而引起肺部的炎性感染。有報(bào)道［5］，誤吸是普遍存在的現(xiàn)象，唯一不同的是誤吸量或程度的差異，低容量高壓氣囊和高容量低壓氣囊分別有80%和15%的病人發(fā)生誤吸。但如未及時(shí)監(jiān)測(cè)氣管導(dǎo)管氣囊內(nèi)壓或者不恰當(dāng)?shù)臍饽曳艢猓自斐煽谘什糠置谖锏恼`吸。誤吸最終將導(dǎo)致呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的發(fā)生。文中，麻醉復(fù)蘇室和ICU中均有一定比例的患者氣囊壓力低于正常值，其中麻醉復(fù)蘇室最低值為0cmH2O，極易導(dǎo)致誤吸發(fā)生。所以在MV期間，氣道護(hù)理對(duì)預(yù)防VAP非常重要。

3.2 氣囊壓力是決定氣囊是否損傷氣囊黏膜的重要因素 理想的氣囊壓力為有效封閉氣道與氣管間隙的最小壓力，即低于正常毛細(xì)血管灌注壓，正常成人氣管黏膜的動(dòng)脈灌注壓約為40.8cmH2O，毛細(xì)血管靜脈端壓為24.4cmH2O，因此套囊壓力不應(yīng)大于40.8cmH2O。中華醫(yī)學(xué)會(huì)重癥醫(yī)學(xué)分會(huì)制定的機(jī)械通氣指南（2006）推薦氣囊壓力應(yīng)維持在25～30cmH2O，且建議臨床每日3次調(diào)整氣囊壓力。套囊壓力低，對(duì)氣道黏膜的損傷較小，但不能有效地封閉氣囊與氣管間隙，過高則易造成氣管黏膜的缺血性損傷及氣管食管瘺、拔管后氣管狹窄等并發(fā)癥［6］。有文獻(xiàn)［7］報(bào)道，氣管黏膜受到的壓力超過6cmH2O會(huì)使氣管黏膜淋巴管受壓，黏膜纖毛運(yùn)動(dòng)受限；氣管黏膜受到的壓力超過30cmH2O時(shí)，會(huì)使局部血流中斷，黏膜壞死脫落，甚至造成氣管壁穿孔、破裂等嚴(yán)重并發(fā)癥。當(dāng)氣管導(dǎo)管氣囊內(nèi)壓力超過29.6cmH2O時(shí)，氣管黏膜血流開始下降，而達(dá)到40.9cmH2O時(shí)，黏膜血流明顯減少、蒼白；當(dāng)氣管導(dǎo)管氣囊內(nèi)壓達(dá)到68.5cmH2O時(shí)，15min后氣管黏膜可出現(xiàn)明顯損傷，部分基膜剝離，而壓力達(dá)到136cmH2O時(shí)，15min內(nèi)基膜開始分離。文中麻醉復(fù)蘇室的患者氣管插管帶管時(shí)間為（2.67±0.52）h，61.56%的患者氣囊壓力高于正常氣囊壓力值，最高壓力達(dá)到130cmH2O，較易造成患者氣道損傷。麻醉氣囊管理較難引起醫(yī)護(hù)人員足夠的重視，文中麻醉科及麻醉復(fù)蘇室醫(yī)護(hù)人員僅有15%的人員認(rèn)識(shí)到氣囊壓力的正常值，故較易忽視對(duì)氣囊壓力的管理。

3.3 影響氣囊壓力的因素 氣囊壓力的注氣，受各種操作方法的影響，目前常用的方法有指感法，套囊測(cè)壓表測(cè)壓，最小封閉壓力法。楊巧龍等［8］研究表明，指感法氣囊壓均值嚴(yán)重大于正常氣道壓力，最小封閉壓力法有15%的患者發(fā)生氣道漏氣，最為適宜的方法為套囊測(cè)壓表測(cè)壓法。文中麻醉復(fù)蘇室患者的氣囊注氣使用指感法，正確率僅為13.56% ，而ICU患者的氣囊壓力57.50%能保持在正常范圍，與常規(guī)采用套囊壓力表監(jiān)測(cè)氣囊壓力不無關(guān)系。此外，有研究［9］顯示，吸痰等操作對(duì)人工氣道套囊內(nèi)壓力有一定影響，建議吸痰后及時(shí)調(diào)整氣囊內(nèi)壓力。

氣囊壓力除了受套囊注氣量的影響外，還受氣管套管類型、患者體位和氣管套管使用時(shí)間等多種因素的干擾［10］。也受不正確的氣囊放氣管理方法影響，導(dǎo)致氣囊壓力在不正常的范圍。傳統(tǒng)護(hù)理常規(guī)要求氣囊每4～6h放氣一次，每次3～5min，現(xiàn)在研究［11］表明，氣囊不需要定時(shí)放氣。另有研究［12］顯示，臨床工作中每天調(diào)整3次套囊壓力，難以使氣囊維持在正常范圍，建議調(diào)整時(shí)間短于6h。文中ICU護(hù)士常規(guī)監(jiān)測(cè)氣囊壓力，而麻醉復(fù)蘇室不常規(guī)監(jiān)測(cè)，雖然在麻醉期間氣管插管時(shí)間不長(zhǎng)，但因?yàn)闅饽覊毫ζ毡檫^高，極易導(dǎo)致氣道的損傷。

［1］中華醫(yī)學(xué)會(huì)重癥醫(yī)學(xué)分會(huì).機(jī)械通氣臨床運(yùn)用指南（2006）［J］.中國(guó)危重病急救醫(yī)學(xué)，2007，19（2）：66.

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