醫(yī)護耦合性差錯原因分析及其防范對策

盛冬娟

（浙江省紹興市第二醫(yī)院護理部，浙江 紹興312000）

醫(yī)護耦合性差錯在我國的醫(yī)療機構中是客觀存在的，而且占有較大的比例，約占各類差錯、事故總數(shù)的6%～29%［1］。在護理安全管理中要抓好高危因素的管理，其中“醫(yī)護耦合性環(huán)節(jié)”就是高危環(huán)節(jié)，是形成差錯原因中不容忽視的環(huán)節(jié)因素。為進一步減少護理差錯的發(fā)生，筆者對本院2009～2011年上報核實的護理差錯案例作回顧性調查，并針對其中的醫(yī)護耦合性差錯的相關資料做了進一步分析，現(xiàn)將結果報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 案例共103例，為我院2009年～2011年全院上報核實的護理差錯案例。

1.2 方法 采用回顧性調查方法，統(tǒng)計分析護理差錯發(fā)生的原因和相關的預防措施等。

1.3 診斷標準 由發(fā)生差錯的護士在24h內填寫報表，詳細描述差錯發(fā)生的經過及導致的后果，經所在科室會議討論后上報護理部，護理部召開全院護理差錯評審會議，按照差錯事故管理標準評定為護理差錯，然后再根據(jù)有無存在醫(yī)療缺陷確定是否為醫(yī)護耦合性差錯。

2 結果

2.1 醫(yī)護耦合性差錯發(fā)生情況 103例護理差錯中有26例為醫(yī)護耦合性差錯，占總護理差錯25.2%，分別占當年護理差錯的18.6%（8/43）、27.8%（10/36）、33.3%（8/24），呈較明顯上升趨勢，且絕大部分（92.3%）為外科系統(tǒng)病房發(fā)生。

2.2 發(fā)生原因 調查表明，電腦、病歷醫(yī)囑單、醫(yī)囑本三者不齊全或不一致，非搶救情況下開口頭醫(yī)囑或電話醫(yī)囑，有藥物過敏史而仍開相應藥物是引起醫(yī)護耦合性差錯的主要因素，錯誤醫(yī)囑如筆誤，字跡模糊是引起醫(yī)護耦合性差錯次要因素（表1）。

表1 醫(yī)護耦合性差錯發(fā)生原因

2.2.1 電腦、病歷醫(yī)囑單、醫(yī)囑本三者不齊全或不一致 98%為臨時醫(yī)囑（新病人、急診、手術病人），原因分析：監(jiān)管不力，下醫(yī)囑不規(guī)范不嚴謹，對其安全性和可能造成的后果重視不夠，工作量大，人員配備相對不足。

2.2.2 非搶救情況下開口頭醫(yī)囑或電話醫(yī)囑 均為夜間、中午等非行政時間。原因分析：制度執(zhí)行不力，監(jiān)管不力，法律意識淡薄，工作責任心不強，慎獨精神及習慣差，醫(yī)護關系處理不恰當，依從性差，我行我素。

2.2.3 有藥物過敏史而仍開相應藥物 3例為新病人醫(yī)囑，2例為術后病人醫(yī)囑。原因分析：病史采集不完整，未仔細詢問病人的藥物過敏史，治療的知情同意未真正落實，不仔細查看標識或詢問護士，遺忘如術前、術后。

2.2.4 錯誤醫(yī)囑如筆誤，字跡模糊 均為手術日的晨間查房醫(yī)囑。原因分析：手術日早晨查房時間緊張，書寫不重視，馬虎。

2.3 防范措施 制定切實可行規(guī)范標準，優(yōu)化醫(yī)囑流程，加強培訓和落實監(jiān)管，強化責任意識，主動報告和深入分析，及時討論整改。

3 討論

3.1 護理差錯與醫(yī)療差錯有時有很強的關聯(lián)性，有些護理差錯的發(fā)生正是以醫(yī)療失誤為誘因的［2］。醫(yī)囑相關性差錯，就是醫(yī)療缺陷在先，護理差錯在后，也稱醫(yī)護耦合性差錯［3］。臨床上不僅存在大量已經發(fā)生的醫(yī)護耦合性差錯，而且也存在為數(shù)不少“未遂過失”［4］（near miss，亦稱泛險失），多是因為被護理人員及時發(fā)現(xiàn)并有效規(guī)避，才未釀成事實上的差錯或事故。103例護理差錯調查中，有26例為醫(yī)護耦合性差錯，占總護理差錯25.2%，有較明顯上升趨勢，且絕大部分為外科系統(tǒng)病房發(fā)生。調查表明，電腦、病歷醫(yī)囑單、醫(yī)囑本三者不齊全或不一致，非搶救情況下開口頭醫(yī)囑或電話醫(yī)囑，有藥物過敏史而仍開相應藥物是引起醫(yī)護耦合性差錯的主要因素，錯誤醫(yī)囑如筆誤，字跡模糊等次要因素。大量急診病人、手術病人所致頻繁的加床、轉床、及大量的臨時醫(yī)囑等，可能是導致外科系統(tǒng)病房發(fā)生率較高的客觀原因。

3.2 防范對策

3.2.1 制訂下達醫(yī)囑的具體的可操作性強的規(guī)范和標準，進一步優(yōu)化醫(yī)囑流程并定期組織培訓考核。

3.2.2 建立健全醫(yī)護相互監(jiān)督和獎勵機制，進一步強化醫(yī)療內部檢查機制，建立自查、他查質量監(jiān)控體系和對醫(yī)囑的審查機制，定期檢查，及時反饋，組織分析討論，提出整改措施，形成良性循環(huán)。

3.2.3 強化責任意識及風險意識，在病區(qū)實行零缺陷管理制度，強調第一次就把事情做對，進一步減少差錯發(fā)生的風險和糾錯成本。

3.2.4 建立不良事件自愿報告制度及相關分析機制。良好的氛圍加便捷的上報系統(tǒng)，形成自必須到自愿，從被動到主動報告，只有這樣才能使錯誤浮出水面，便于進行分析和改進［5］。加大對上報不良事件的相關分析研究，找出隱藏的，深層次的原因，更多的考慮系統(tǒng)上、管理上存在的問題，從而從系統(tǒng)上、根本上去改善或改變環(huán)境，減少不良事件發(fā)生率。

3.2.5 錯誤分享文化理論的學習，每周召開科會，醫(yī)護參加，錯誤隱患分享，共同分析討論，溝通協(xié)調，達成共識。

［1］王浣沙.醫(yī)護耦合性差錯的研究進展與展望［J］.中華現(xiàn)代護理雜志，2009，15（36）：3837-3842.

［2］靳士英，高萬良.護理失誤意外與防范［M］.北京：人民軍醫(yī)出版社，1989：8.

［3］王浣沙.醫(yī)護耦合性差錯及其防范對策［J］.中華護理雜志，2000，35（4）：227-228.

［4］劉義蘭，張亮，王桂蘭，等.對我國護理差錯事故管理的思考［J］.中華護理雜志，2007，42（9）：827-829.

［5］任仲杰.美國的醫(yī)療差錯和不良事件報告系統(tǒng)［J］.中國醫(yī)院管理雜志，2006，22（6）：425-427.