PBL結(jié)合病案教學(xué)在臨床生化檢驗(yàn)實(shí)驗(yàn)教學(xué)中的初步應(yīng)用

董青生 馮 馳 陳曉嘉 楊 溢 苗維納

（成都中醫(yī)藥大學(xué)，四川 成都 611137）

臨床生化檢驗(yàn)是醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)專業(yè)主干課程之一，是臨床與實(shí)驗(yàn)室溝通的重要橋梁學(xué)科。其中實(shí)驗(yàn)教學(xué)課時(shí)約占總課時(shí)的50%，其在培養(yǎng)學(xué)生的綜合實(shí)踐能力，科學(xué)思維和創(chuàng)新意識(shí)等方面是課堂理論教學(xué)所無(wú)法替代的［1］，然而隨著生化檢驗(yàn)實(shí)驗(yàn)日趨自動(dòng)化、智能化的特點(diǎn)，在傳統(tǒng)驗(yàn)證式教學(xué)模式下，學(xué)生往往反映實(shí)驗(yàn)操作過(guò)于單調(diào)重復(fù)，阻礙了學(xué)生學(xué)習(xí)的主動(dòng)性、創(chuàng)造性以及臨床思維的正確形成。PBL模式（problembased learning，PBL）自1969年由由美國(guó)神經(jīng)病學(xué)教授Barrows提出后，成為近年來(lái)在國(guó)內(nèi)外流行的新型醫(yī)學(xué)教育模式，它強(qiáng)調(diào)以學(xué)生為主體，用問(wèn)題情景引導(dǎo)學(xué)生主動(dòng)思考、分析、獲得需要的知識(shí)并最終解決問(wèn)題［2］。在學(xué)校大力支持下，我校醫(yī)學(xué)技術(shù)學(xué)院臨床生化教研室于2011年開(kāi)始在臨床生化檢驗(yàn)實(shí)驗(yàn)教學(xué)中嘗試引入PBL教學(xué)模式，結(jié)合病案教學(xué)，經(jīng)過(guò)1年多的實(shí)踐，發(fā)現(xiàn)該教學(xué)法確實(shí)能有效提高學(xué)生自主學(xué)習(xí)、思考、實(shí)驗(yàn)的興趣，增強(qiáng)學(xué)生臨床對(duì)話的能力，受到學(xué)生好評(píng)，現(xiàn)報(bào)告如下。

一、研究對(duì)象

以09級(jí)醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)專業(yè)本科班學(xué)生為研究對(duì)象，共計(jì)3個(gè)班，234人。此前學(xué)生已完成基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)、臨床醫(yī)學(xué)概論等課程，并完成檢驗(yàn)專業(yè)基本技能實(shí)驗(yàn)課程，已參加臨床見(jiàn)習(xí)。

二、方法

實(shí)驗(yàn)教學(xué)前期按照傳統(tǒng)實(shí)驗(yàn)教學(xué)方法，后期采用PBL教學(xué)模式，程序如下。

1.前期準(zhǔn)備

（1）教師集體備課。在臨床醫(yī)師的輔導(dǎo)下，對(duì)案例的病史、查體、輔助檢查及初步診斷進(jìn)行集體討論和分析，統(tǒng)一認(rèn)識(shí)，并確定引導(dǎo)問(wèn)題和問(wèn)卷評(píng)價(jià)表。

（2）學(xué)生按學(xué)號(hào)順序分為7～8人一組，一個(gè)班分成3組，共3個(gè)班，每個(gè)班由1名教師帶習(xí)。整個(gè)實(shí)驗(yàn)教學(xué)過(guò)程以小組為單元進(jìn)行相關(guān)學(xué)科的學(xué)習(xí)。

（3）布置問(wèn)題情景或案例。結(jié)合臨床生化檢驗(yàn)工作的實(shí)際與課程標(biāo)準(zhǔn)中綜合實(shí)驗(yàn)的要求，創(chuàng)建“血漿脂蛋白代謝紊亂的生化實(shí)驗(yàn)教學(xué)”、“肝膽疾病的生化實(shí)驗(yàn)教學(xué)”、“腎功能損傷的生化實(shí)驗(yàn)教學(xué)”等為核心的問(wèn)題情景或案例。如在“腎功能損傷的生化實(shí)驗(yàn)教學(xué)”中，我們實(shí)驗(yàn)前2周布置了如下案例:

患者，男，19歲 ，大一學(xué)生 。主訴:反復(fù)水腫4+月。現(xiàn)病史:患者于2011年8月開(kāi)始出現(xiàn)顏面部和雙下肢浮腫，伴有腰膝酸軟、體重增加、納差、惡心。尿少色深，每日小便量約900ml左右，無(wú)血尿，無(wú)尿頻、尿急、尿痛。發(fā)病前一月內(nèi)，無(wú)發(fā)熱、咽痛或關(guān)節(jié)腫痛。無(wú)腹脹、厭油及右肋部疼痛。無(wú)胸悶、氣促、胸痛。院外就診，診斷為“腎病綜合癥”，予以強(qiáng)的松60mg qd，口服一周后，尿量明顯增多，水腫消退。既往史:平素健康狀況良好，無(wú)疾病史，無(wú)傳染病史，按時(shí)預(yù)防接種，接種藥品不詳，無(wú)手術(shù)外傷史，無(wú)輸血史，無(wú)藥物過(guò)敏史。個(gè)人史:無(wú)煙酒嗜好和藥物依賴。學(xué)生，未婚。家族史:父母健在，否認(rèn)家族中有遺傳病及慢性傳染病患者。否認(rèn)家族中有類似疾病患者。體格檢查中，生命體征:體溫36.7℃，脈搏75次/分，呼吸20次/分，血壓114/89mmHg;皮膚、粘膜:雙下肢及腰腹部皮膚見(jiàn)紫紋;心肺查體（-），腹部膨隆，移動(dòng)性濁音陽(yáng)性，雙下肢水腫。實(shí)驗(yàn)室檢查中，術(shù)前特檢:全陰性;免疫全套:全陰性;腹部B超:雙腎實(shí)質(zhì)回聲增強(qiáng)，大小正常，腹腔大量積液，其余腹腔臟器未見(jiàn)異常;胸片:雙肺未見(jiàn)異常，雙側(cè)少許胸腔積液;腎穿刺活檢提示:輕度系膜增生型（6個(gè)腎小球）;免疫熒光:僅IgG陽(yáng)性;生化:總蛋白36.3 g/L，白蛋白12.9 g/L，球蛋白 23.4 g/L，尿素29.15 mmol/L，肌酐120.0 umol/L，胱抑素2.64mg/L。血常規(guī):白細(xì)胞計(jì)數(shù)13.91 X109/L，中性粒細(xì)胞百分比90.9%，血紅蛋白162 g/L，血小板計(jì)數(shù)197×109/L，24小時(shí)尿蛋白定量5.35 g/24h，24小時(shí)尿量800 ml;尿液分析:尿糖（UGLU）1+，比重1.02，酸堿度5.50，蛋白4+，紅細(xì)胞2.0/HPF，白細(xì)胞2.0/HPF，顆粒管型17.5/LPF。初步診斷:腎病綜合征;急性腎衰竭。

（4）布置引導(dǎo)問(wèn)題。引導(dǎo)問(wèn)題的提出時(shí)間至少為實(shí)驗(yàn)課前1周，以便學(xué)生有足夠的時(shí)間進(jìn)行準(zhǔn)備。引導(dǎo)問(wèn)題一部分為基礎(chǔ)性問(wèn)題，目的在于使學(xué)生橫向縱向聯(lián)系各學(xué)科已學(xué)知識(shí)，掌握基礎(chǔ)知識(shí);另一部分為開(kāi)放性問(wèn)題，目的在于使學(xué)生通過(guò)文獻(xiàn)查閱、討論分析形成自己的實(shí)驗(yàn)方案，培養(yǎng)學(xué)生自主學(xué)習(xí)能力、思考分析能力和解決實(shí)際問(wèn)題的能力。如在上例中，我們?cè)O(shè)置了問(wèn)題提示:①請(qǐng)查閱教材、資料，寫出“腎病綜合征”、“急性腎衰竭”的實(shí)驗(yàn)室診斷依據(jù)有哪些?查閱資料寫出胱抑素C的概念、意義和正常參考范圍。②你認(rèn)為在本病例中，醫(yī)生的診斷依據(jù)有哪些（包括癥狀、體征和實(shí)驗(yàn)室結(jié)果）?你有否補(bǔ)充或建議?③請(qǐng)把病例中的實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果的臨床意義、方法學(xué)評(píng)價(jià)等向醫(yī)生作出合理解釋，你覺(jué)得還需要做哪些實(shí)驗(yàn)?④患者經(jīng)治療目前病情有好轉(zhuǎn)，請(qǐng)同學(xué)們復(fù)查一下相關(guān)生化指標(biāo)，依據(jù)我們實(shí)驗(yàn)室的條件，請(qǐng)每個(gè)同學(xué)獨(dú)自設(shè)計(jì)實(shí)驗(yàn)方案。小組討論后修改成統(tǒng)一的方案，準(zhǔn)備在實(shí)驗(yàn)室課堂向老師匯報(bào)。

2.實(shí)驗(yàn)教學(xué)實(shí)施

（1）各小組選派代表，對(duì)病例進(jìn)行分析，回答引導(dǎo)問(wèn)題，并從實(shí)驗(yàn)指標(biāo)的選擇、實(shí)驗(yàn)方法的原理、操作及預(yù)期結(jié)果和影響因素等方面匯報(bào)實(shí)驗(yàn)方案。

（2）其他小組對(duì)匯報(bào)組提問(wèn)，匯報(bào)組成員給出補(bǔ)充說(shuō)明和解答。

（3）教師點(diǎn)評(píng)各小組實(shí)驗(yàn)方案，總結(jié)歸納，形成最終實(shí)驗(yàn)方案。

（4）以小組為單位，按照最終實(shí)驗(yàn)方案收集標(biāo)本、檢測(cè)選定實(shí)驗(yàn)指標(biāo)，討論分析實(shí)驗(yàn)結(jié)果，寫出實(shí)驗(yàn)報(bào)告。并就實(shí)驗(yàn)結(jié)果給患者（醫(yī)生）做出專業(yè)的解釋。

三、教學(xué)評(píng)價(jià)

教改結(jié)束后，采用學(xué)生無(wú)記名問(wèn)卷調(diào)查的形式，從總體教學(xué)效果、教學(xué)內(nèi)容掌握、教師組織實(shí)施和學(xué)生學(xué)習(xí)能力、不足與建議等5個(gè)方面與傳統(tǒng)實(shí)驗(yàn)教學(xué)進(jìn)行比較和評(píng)價(jià)。評(píng)價(jià)等級(jí)分為“優(yōu)秀”、“良好”、“中”、“及格”、“差”五個(gè)等級(jí);比較結(jié)果分為“優(yōu)于”、“相當(dāng)”、“劣于”三種結(jié)論。其中學(xué)生學(xué)習(xí)能力從學(xué)習(xí)主動(dòng)性、綜合分析能力、系統(tǒng)理解知識(shí)、創(chuàng)新能力、團(tuán)隊(duì)協(xié)作、展現(xiàn)個(gè)性等方面設(shè)置評(píng)價(jià)項(xiàng)目。

四、結(jié)果和討論

對(duì)所有教學(xué)對(duì)象發(fā)放調(diào)查問(wèn)卷234份，收回234份，回收率100%。問(wèn)卷評(píng)價(jià)統(tǒng)計(jì)結(jié)果見(jiàn)表1。

表1 PBL實(shí)驗(yàn)教學(xué)學(xué)生評(píng)價(jià)結(jié)果（n=234）

從表1中可以看出，從教學(xué)內(nèi)容掌握上，80.3%的學(xué)生給出了“優(yōu)”的評(píng)價(jià)，在教學(xué)組織上，72.8%的學(xué)生給出了“優(yōu)”的評(píng)價(jià)，超過(guò)2/3的學(xué)生在學(xué)習(xí)主動(dòng)性、綜合分析能力、系統(tǒng)理解知識(shí)、創(chuàng)新能力、團(tuán)隊(duì)協(xié)作、展現(xiàn)個(gè)性等學(xué)習(xí)能力方面給予了“優(yōu)”或“良”的評(píng)價(jià)，在總體教改效果上，92.6%的學(xué)生認(rèn)為PBL教學(xué)法優(yōu)于傳統(tǒng)實(shí)驗(yàn)教學(xué)法，僅7.4%的學(xué)生認(rèn)為與傳統(tǒng)教學(xué)實(shí)驗(yàn)法相當(dāng)，認(rèn)為劣于傳統(tǒng)實(shí)驗(yàn)教學(xué)法的則為0。同時(shí)，同學(xué)們也提出了許多好的問(wèn)題和建議，如:提出了實(shí)驗(yàn)操作時(shí)間過(guò)于緊張，實(shí)驗(yàn)儀器資源過(guò)少的問(wèn)題，建議增加PBL實(shí)驗(yàn)課程的比例等。我們也注意到，在所有評(píng)價(jià)項(xiàng)目中，創(chuàng)新能力、展現(xiàn)個(gè)性等方面“優(yōu)”級(jí)評(píng)價(jià)未過(guò)半，這可能與實(shí)驗(yàn)方案過(guò)于強(qiáng)調(diào)小組的一致性，而忽略了個(gè)人的獨(dú)立性有關(guān)，在今后的教改中應(yīng)給與重視。

實(shí)踐證明，PBL與案例教學(xué)相結(jié)合對(duì)于臨床生化實(shí)驗(yàn)教學(xué)的改革發(fā)揮了積極作用，受到學(xué)生們的歡迎。其最大特點(diǎn)是:模擬了臨床實(shí)際情景，學(xué)生自主設(shè)計(jì)、評(píng)價(jià)實(shí)驗(yàn)，并對(duì)實(shí)驗(yàn)結(jié)果給出專業(yè)、科學(xué)解釋，使臨床理論和實(shí)際有機(jī)結(jié)合［3］。此外，PBL模式打破專業(yè)課間的界限，增強(qiáng)了檢驗(yàn)專業(yè)學(xué)生綜合實(shí)驗(yàn)?zāi)芰团R床對(duì)話能力。激勵(lì)了學(xué)生進(jìn)行自主學(xué)習(xí)，在培養(yǎng)創(chuàng)造型和實(shí)用型人才方面具有一定的優(yōu)勢(shì)，值得在今后的教學(xué)工作中加以推廣［4］。對(duì)于存在的某些問(wèn)題，還需要在實(shí)踐中不斷探討改進(jìn)，使之成為高效、成熟、受學(xué)生歡迎的教學(xué)方法。

［1］柴紅燕，等.案例教學(xué)在臨床生物化學(xué)與檢驗(yàn)教學(xué)中的應(yīng)用［J］. 西北醫(yī)學(xué)教育，2011，19（3）:625-627.

［2］Donner RS，Bickley H.Problem-based learning in American medical education:an overview［J］.Bull Med Libr Assoc，1993，81（3）:294.

［3］牛艷麗，等.臨床生物化學(xué)和生物化學(xué)檢驗(yàn)教學(xué)改革初探［J］.檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)教育，2011，18（1）:24-26.

［4］陳川，等.以問(wèn)題為導(dǎo)向的實(shí)驗(yàn)教學(xué)模式的應(yīng)用效果初探［J］.中國(guó)實(shí)驗(yàn)診斷學(xué)，2010，14（2）:311-313.