非體外循環(huán)冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)圍術(shù)期腦氧供需及凝血纖溶系統(tǒng)的變化研究

任明明，韓 振，馮 鋼，許志鋒

（北京大學(xué)深圳醫(yī)院心血管外科，廣東深圳518036）

體外循環(huán)冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)是臨床常用的術(shù)式之一。但是，其術(shù)后存在較多且較為嚴(yán)重的并發(fā)癥，如對(duì)患者的肺功能造成不良影響。另外，對(duì)于心臟再灌注損傷及凝血、炎癥反應(yīng)等的發(fā)生也有明顯的影響作用。在手術(shù)過(guò)程中腦氧供需方面的不良情況也是導(dǎo)致術(shù)后神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥發(fā)生的重要影響因素［1］。王吉巖等［2］報(bào)道，非體外循環(huán)冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)對(duì)于上述并發(fā)癥的影響較小?，F(xiàn)將本院非體外循環(huán)冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)的24例患者的治療效果報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2009年10月至2012年1月本院進(jìn)行非體外循環(huán)冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)的24例患者為觀察組，其中，男21例，女3例，年齡47～80歲，平均（66.60±4.80）歲；搭橋血管數(shù)目1～4支，平均（2.80±0.40）支；美國(guó)麻醉師協(xié)會(huì)（America Society of Anesthesiology，SSA）分級(jí)：Ⅱ級(jí)2例，Ⅲ級(jí)13例，Ⅳ級(jí)9例；其中穩(wěn)定型心絞痛17例，不穩(wěn)定型心絞痛7例。同期的采用體外循環(huán)冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)進(jìn)行治療的24例患者為對(duì)照組。其中，男20例，女4例，年齡47～81歲，平均（66.30±4.90）歲；搭橋血管數(shù)目1～4支，平均（2.70±0.50）支；ASA分級(jí)：Ⅱ級(jí)2例，Ⅲ級(jí)14例，Ⅳ級(jí)8例；其中穩(wěn)定性心絞痛16例，不穩(wěn)定性心絞痛8例。兩組患者的年齡、性別、搭橋血管數(shù)目、ASA分級(jí)等方面比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

1.2 方法 兩組患者分別于肝素化前、術(shù)后即刻、術(shù)后1、6h對(duì)其凝血情況及腦氧供需指標(biāo)進(jìn)行檢測(cè)及比較，其中凝血情況檢測(cè)指標(biāo)包括激活全血凝固時(shí)間（activated clotting time of whole blood，ACT）、活化部分凝血酶時(shí)間（activeated partial thromboplastin time，APTT）、纖維蛋白原（fibrinogen，F(xiàn)ig）及CD62p（CD62p是活化血小板特異性標(biāo)志，具有啟動(dòng)、放大血栓形成的重要作用），而腦氧供需方面則通過(guò)對(duì)其腦氧攝取率（cerebral extraction rate of oxygen，CERO2）、頸內(nèi)靜脈血氧飽和度（suturation of jugular venous oxygen，SjvO2）、動(dòng)脈－頸內(nèi)靜脈血氧含量差（content of arterial－jugular venous oxygen，CajO2）及頸內(nèi)靜脈血氧含量（content of jugular venous oxygen，CjvO2）等指標(biāo)的檢測(cè)進(jìn)行評(píng)估，分別采集橈動(dòng)脈和頸內(nèi)靜脈的血進(jìn)行上述指標(biāo)的檢測(cè)評(píng)估。

表1 兩組患者圍術(shù)期凝血指標(biāo)變化比較（±s）

表1 兩組患者圍術(shù)期凝血指標(biāo)變化比較（±s）

＊：P＜0.05，與對(duì)照組相同時(shí)間點(diǎn)比較。

組別 n 時(shí)間 ACT（s） APTT（s） Fig（g／L） CD62p（%）對(duì)照組 24 肝素化前 158.21±12.24 32.34±3.36 4.13±0.69 1.22±0.26術(shù)后即刻 170.36±13.05 34.19±3.28 2.53±0.58 3.31±0.57術(shù)后1h 183.26±12.15 37.52±3.46 3.05±0.61 7.14±0.49術(shù)后6h 160.36±11.97 32.56±3.31 3.34±0.59 5.02±0.42觀察組 24 肝素化前 158.30±12.22 32.37±3.34 4.15±0.66 1.24±0.24術(shù)后即刻 181.79±12.11＊ 54.49±4.57＊ 3.72±0.63＊ 1.93±0.41＊術(shù)后1h 202.42±13.37＊ 52.27±3.55＊ 4.10±0.59＊ 4.76±0.47＊術(shù)后6h 172.30±12.86＊ 38.16±4.06＊ 4.28±0.57＊ 2.29±0.36＊

表2 兩組患者圍術(shù)期腦氧供需指標(biāo)比較（±s）

表2 兩組患者圍術(shù)期腦氧供需指標(biāo)比較（±s）

＊：P＜0.05，與對(duì)照組相同時(shí)間點(diǎn)比較。

組別 n 時(shí)間 CERO2（%） SjvO2（%） Ca－jO2（mL／L） CjvO2（mL／L）對(duì)照組 24 肝素化前 29.51±4.84 67.85±7.83 49.11±4.14 11.10±1.96術(shù)后即刻 28.02±4.53 60.28±7.26 50.17±4.51 12.29±1.89術(shù)后1h 26.45±4.90 61.15±7.81 51.36±5.01 11.85±1.92術(shù)后6h 28.82±4.80 63.35±8.02 49.49±4.63 11.14±1.93觀察組 24 肝素化前 29.46±4.81 67.91±7.80 49.20±4.12 11.06±1.99術(shù)后即刻 22.42±4.73＊ 68.78±7.93＊ 44.05±4.36＊ 15.02±2.03＊術(shù)后1h 21.72±4.69＊ 68.96±7.89＊ 45.56±4.82＊ 14.26±1.95＊術(shù)后6h 24.14±4.76＊ 67.73±7.86＊ 46.68±4.59＊ 12.87±2.01＊

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 應(yīng)用SPSS14.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料以±s表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

兩組患者圍術(shù)期凝血指標(biāo)變化、腦氧供需指標(biāo)比較結(jié)果見表1～2。

3 討 論

體外循環(huán)冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)在臨床的應(yīng)用率較高，且隨著應(yīng)用率的升高和相關(guān)研究的不斷進(jìn)行，較多結(jié)果顯示，其具有較高的不良情況出現(xiàn)，如對(duì)多個(gè)臟器器官的不良影響較為明顯，而對(duì)機(jī)體的炎性反應(yīng)和凝血指標(biāo)方面的影響也非常明顯，而這些不僅對(duì)術(shù)后的康復(fù)有不良的影響，且可導(dǎo)致術(shù)后出血等并發(fā)癥發(fā)生率的升高，此類手術(shù)患者因術(shù)中需要進(jìn)行降溫處理，而低溫狀態(tài)對(duì)腦氧代謝的影響非常明顯，其不僅可使腦對(duì)氧的需求降低，也對(duì)其卸載能力造成不良影響［3－4］。這也是導(dǎo)致本手術(shù)術(shù)后神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥發(fā)生的重要原因之一。因此，有研究認(rèn)為，非體外循環(huán)冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)可顯著改善上述不良情況的發(fā)生，因?yàn)槠洳恍枰M(jìn)行體外循環(huán)，避免了較大程度上對(duì)纖溶系統(tǒng)的激活，對(duì)于術(shù)后出血的控制也較為明顯，另外其避免了低溫對(duì)腦CERO2的不良影響［5］，尤其是復(fù)溫期的不良影響得到有效控制，患者對(duì)手術(shù)的應(yīng)急程度降低，腦部血供平衡的狀態(tài)也得到較為平穩(wěn)的維護(hù)，故表現(xiàn)出腦損傷較小的優(yōu)點(diǎn)［6］。

本研究顯示，非體外循環(huán)冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)圍術(shù)期患者的腦氧供需及凝血指標(biāo)均較好于體外循環(huán)冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)，可改善血凝狀態(tài)，降低術(shù)后出血等并發(fā)癥，對(duì)腦部的損傷明顯小于體外循環(huán)搭橋術(shù)，說(shuō)明患者術(shù)后腦部血供平衡狀態(tài)較佳，可顯著降低術(shù)后神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥的發(fā)生率。分析原因，主要與非體外循環(huán)冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)避免了體外循環(huán)冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)無(wú)搏動(dòng)對(duì)機(jī)體血流狀態(tài)的影響有關(guān)，患者更大幅度地減小了機(jī)體外因素對(duì)其的影響，因此，患者的血液系統(tǒng)和腦氧代謝也相對(duì)正常［7］，故患者的不良反應(yīng)更少。綜上所述，本研究認(rèn)為，非體外循環(huán)冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)圍術(shù)期患者的腦氧供需及凝血指標(biāo)均較好于體外循環(huán)冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)，可有效控制出血及降低腦損傷的發(fā)生率。

［1］ 李東，高長(zhǎng)青，肖蒼松，等.體外循環(huán)與非體外循環(huán)冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)后凝血功能的變化［J］.解放軍醫(yī)學(xué)雜志，2008，33（6）：737－739.

［2］ 王吉巖，吉冰洋，劉寧寧，等.非體外循環(huán)心臟手術(shù)凝血酶和血小板的激活及烏司他丁的影響［J］.中國(guó)體外循環(huán)雜志，2010，8（2）：100－102.

［3］ 王明巖，高長(zhǎng)青，肖蒼松，等.3種抗血小板方案在非體外循環(huán)冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)后早期的應(yīng)用比較［J］.醫(yī)學(xué)研究雜志，2011，40（10）：39－42.

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［5］ 畢燕琳，姜敏，孫立新，等.異丙酚對(duì)體外循環(huán)冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)中患者腦氧代謝及術(shù)后精神神經(jīng)功能改變的影響［J］.齊魯醫(yī)學(xué)雜志，2008，23（1）：30－32.

［6］ 李雯，王祥瑞.不同復(fù)溫速率對(duì)體外循環(huán)下冠脈搭橋術(shù)患者腦氧代謝及腦電活動(dòng)的影響［J］.中華麻醉學(xué)雜志，2005，25（9）：691－693.

［7］ 紀(jì)宏文，陳雷，劉進(jìn).抑肽酶對(duì)非體外循環(huán)冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)患者凝血功能和血小板功能的影響［J］.中華麻醉學(xué)雜志，2006，26（8）：696－670.