營養(yǎng)支持治療在老年慢性阻塞性肺疾病中的應(yīng)用

王敏紅,繆琪蕾,莫麗亞

(江蘇省蘇州市立醫(yī)院本部老年科,江蘇蘇州,215000)

慢性阻塞性肺疾病(COPD)是臨床呼吸道系統(tǒng)的常見病和多發(fā)病,多遷延不愈,反復(fù)發(fā)作,臨床主要表現(xiàn)為慢性咳嗽、咳痰、呼吸困難、氣短等,嚴(yán)重者伴有喘息。隨著社會(huì)老齡化的加劇,老年COPD患者的發(fā)病率有明顯升高趨勢(shì),且由于臟器功能的衰退,進(jìn)食少及分解代謝高等因素,導(dǎo)致多數(shù)存在營養(yǎng)不良現(xiàn)象。此外,急性加重期患者胃腸道有明顯的淤血,且伴有嚴(yán)重的缺氧、高碳酸血癥,導(dǎo)致營養(yǎng)不良進(jìn)一步加劇,機(jī)體防御機(jī)能減弱[1]。目前,治療COPD營養(yǎng)不良的主要方法為營養(yǎng)支持治療。有研究[2-3]表明,合理的營養(yǎng)支持對(duì)改善患者營養(yǎng)狀況、緩解病情、改善肺呼吸功能和預(yù)后有積極的作用。本研究通過對(duì)本院營養(yǎng)不良的老年COPD患者在常規(guī)治療基礎(chǔ)上應(yīng)用營養(yǎng)支持治療,取得了滿意療效,現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2011年10月—2012年4月本院呼吸科收治的老年COPD患者82例,所有患者均滿足衛(wèi)生部《慢性阻塞性肺疾病診治規(guī)范》(2011)中的診斷標(biāo)準(zhǔn)[4],排除伴有腎、肝、心血管、惡性腫瘤及造血系統(tǒng)等嚴(yán)重原發(fā)性疾病者。將患者按照入院先后順序分為干預(yù)組和對(duì)照組,每組41例。干預(yù)組中男33例,女 8例,年齡 78～94歲,平均(80.6±4.5)歲,病程 9.0～18.4年,平均(12.5±4.2)年;呼吸困難指數(shù)分級(jí):0級(jí)2例,1級(jí)5例,2級(jí)8例,3級(jí)12例,4級(jí)14例。對(duì)照組中男32例,女9例,年齡 79～ 95歲,平均(80.8±4.8)歲,病程8.6～17.6年,平均(12.8±4.0)年;呼吸困難指數(shù)分級(jí):0級(jí)3例,1級(jí)5例,2級(jí)7例,3級(jí)13例,4級(jí)13例。2組患者性別、年齡、病程等一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),具有可比性。

1.2 方法

2組患者均接受抗感染、吸氧、祛痰、平喘等COPD常規(guī)治療,在此基礎(chǔ)上,治療組接受飲食指導(dǎo),而干預(yù)組由營養(yǎng)醫(yī)師和主管醫(yī)師共同制訂營養(yǎng)支持治療方案,同時(shí),營養(yǎng)師需對(duì)患者進(jìn)行營養(yǎng)教育及給予專業(yè)的營養(yǎng)咨詢,并發(fā)放書面材料。

干預(yù)組的營養(yǎng)支持治療方法具體包括:①根據(jù)患者營養(yǎng)不良的程度及體質(zhì)狀況,制訂個(gè)體化的營養(yǎng)支持治療方案。日常生活中,應(yīng)加強(qiáng)患者的營養(yǎng)教育,加強(qiáng)心理支持,充分調(diào)動(dòng)家屬積極配合,并為其合理安排飲食計(jì)劃。由于多數(shù)COPD患者伴有厭食、腹脹、上腹部飽脹等胃腸道不適癥狀,導(dǎo)致部分患者進(jìn)食時(shí)出現(xiàn)氣促。因此,應(yīng)平衡患者的膳食,合理安排食譜,并創(chuàng)造良好的進(jìn)食環(huán)境。同時(shí),進(jìn)食前應(yīng)適當(dāng)休息,以軟食和少量多餐為主,避免進(jìn)食刺激性及產(chǎn)氣較多的食物;②調(diào)整營養(yǎng)支持治療方案。若普通飲食不能滿足患者的熱量需求,給予口服整蛋白腸內(nèi)營養(yǎng)補(bǔ)充劑(主要是安素和能全素),根據(jù)患者所需熱量進(jìn)行調(diào)整。若腸內(nèi)營養(yǎng)補(bǔ)充劑仍不能滿足患者的熱量需求,可通過中心靜脈導(dǎo)管(CVC)或經(jīng)外周靜脈穿刺中心靜脈置管術(shù)(PICC)進(jìn)行腸外營養(yǎng)支持治療,并密切觀察患者血糖、血脂、電解質(zhì)等指標(biāo)的變化,以防止長期供給高熱量,同時(shí)選用20%中長鏈脂肪乳劑及平衡型氨基酸,以降低膽汁淤積、高血糖及肝功能損傷等并發(fā)癥的發(fā)生率。由于腸外營養(yǎng)費(fèi)用高、技術(shù)難度大,因此當(dāng)患者腸功能恢復(fù)時(shí),應(yīng)盡快調(diào)整治療方案,逐漸使腸外營養(yǎng)轉(zhuǎn)變?yōu)槟c內(nèi)營養(yǎng),逐步停止使用腸外營養(yǎng)。需注意的是,腸內(nèi)營養(yǎng)的營養(yǎng)液應(yīng)以滴注的方式進(jìn)行,速度及用量逐漸增加;③供給能量。根據(jù)患者每天的活動(dòng)及病情變化,及時(shí)調(diào)整能量需求,可適當(dāng)給予高脂肪、低糖類及蛋白質(zhì)飲食,通常脂肪供給占總能量的50%～55%,糖類供給占30%～35%,蛋白質(zhì)供給占 15%～20%[5]。根據(jù)Harris-Benedict公式,每天測(cè)定患者所需基礎(chǔ)能量(BEE),其中男:BEE=66.473+13.7516×體質(zhì)量(kg)+5.0033×身高(cm)-4.6756×年齡,女:BEE=66.595+9.5634×體質(zhì)量(kg)+1.896×身高(cm)-4.6756×年齡[6]。由于COPD患者呼吸衰竭導(dǎo)致公斤體質(zhì)量耗能增高,因此應(yīng)乘以校正系數(shù)C(男=1.16,女=1.19),在此基礎(chǔ)上再增加10%BEE以使患者體質(zhì)量得以糾正[6]。

1.3 觀察指標(biāo)

治療1個(gè)月后,比較2組患者的癥狀療效,治療前后血清白蛋白(Alb)與轉(zhuǎn)鐵蛋白(TRF)的變化,并觀察肱三頭肌皮褶厚度(TSF)、上臂圍長(MAC)及理想體質(zhì)量(IBW)比率的變化。以實(shí)際體質(zhì)量/IBW×100%計(jì)算IBW比率。

1.4 療效評(píng)價(jià)

根據(jù)改良英國醫(yī)學(xué)研究理事會(huì)(mMRC)呼吸困難指數(shù)分級(jí)評(píng)估癥狀療效[7]。mMRC分級(jí):0級(jí),僅在費(fèi)力運(yùn)動(dòng)時(shí)出現(xiàn)呼吸困難、氣短;1級(jí),平地快步行走或步行爬小坡時(shí)出現(xiàn)呼吸困難、氣短;2級(jí),因呼吸困難和氣短導(dǎo)致平地行走時(shí)比同齡人慢,或需要停下來休息;3級(jí),平地行走100 m左右或行走數(shù)分鐘后出現(xiàn)呼吸困難、氣短,需要停下來休息;4級(jí),穿衣服、說話時(shí)出現(xiàn)呼吸困難、氣短,非常嚴(yán)重導(dǎo)致不能離開家。以(0級(jí)+1級(jí)+2級(jí))計(jì)算癥狀有效率。

2 結(jié) 果

2.1 2組癥狀療效比較

治療1個(gè)月后,干預(yù)組患者呼吸困難指數(shù)0、1、2級(jí)比例均有高于對(duì)照組的趨勢(shì),且癥狀有效率顯著高于對(duì)照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01),見表1。

表1 2組患者癥狀療效比較[n(%)]

表2 2組治療前后Alb與TRF變化情況比較( ±s)

表2 2組治療前后Alb與TRF變化情況比較( ±s)

與治療前比較,＊＊P<0.01;與對(duì)照組比較,##P<0.01。

組別 例數(shù) 時(shí)間 Alb/(g/L)TRF/(g/L)干預(yù)組 41 治療前 31.98±2.30 1.65±0.69治療后 37.12±2.19＊＊##3.62±0.58＊＊##對(duì)照組 41 治療前 31.61±2.27 1.56±0.74治療后 32.58±2.38 1.81±0.65

2.2 2組治療前后Alb與TRF水平比較

治療后,干預(yù)組Alb與TRF水平均較治療前明顯升高,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01),而對(duì)照組Alb與T RF水平較治療前略有升高,但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05);干預(yù)組治療后Alb與T RF水平均明顯高于對(duì)照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。見表2。

2.3 2組治療前后TSF、MAC及IBW比率變化情況

干預(yù)組治療后 TSF、MAC及IBW 比率均較治療前明顯增加,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05或P<0.01),且治療后IBM比率顯著高于對(duì)照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01),見表3。

表3 2組治療前后TSF、MAC及IBW比率變化情況比較( ±s)

表3 2組治療前后TSF、MAC及IBW比率變化情況比較( ±s)

與治療前比較,＊P<0.05,＊＊P<0.01;與對(duì)照組比較,##P<0.01。

組別 例數(shù) 時(shí)間 TSF/mm MAC/cm IBW比率干預(yù)組 41 治療前 10.29±2.31 22.48±2.19 0.65±0.26治療后 13.22±2.64＊＊ 23.95±2.92＊ 0.89±0.31＊＊##對(duì)照組 41 治療前 11.78±2.96 22.52±2.87 0.63±0.27治療后 12.54±2.91 23.14±2.60 0.66±0.23

3 討 論

COPD是臨床常見的呼吸道系統(tǒng)性疾病,以持續(xù)存在的氣流受限為特征,伴有肺和氣道對(duì)氣體或有害顆粒所致的慢性炎癥反應(yīng)的增加。近年來,關(guān)于COPD患者營養(yǎng)狀況及其對(duì)疾病預(yù)后的影響研究[8]表明,COPD導(dǎo)致的營養(yǎng)不良發(fā)生率高達(dá)20%～60%,尤其是老年患者,因營養(yǎng)不良導(dǎo)致的死亡率呈逐年升高趨勢(shì)。目前認(rèn)為,老年COPD患者營養(yǎng)不良主要在于:①攝入量不足,導(dǎo)致三大產(chǎn)能營養(yǎng)素供應(yīng)比例失衡;②能量消耗增加,老年COPD患者通?；顒?dòng)能力減弱,導(dǎo)致飲食產(chǎn)生的熱量消耗比例升高;③機(jī)體分解代謝增強(qiáng),缺氧、感染、炎性介質(zhì)、細(xì)菌毒素、焦慮等各種因素均可引起機(jī)體內(nèi)分泌紊亂,導(dǎo)致老年COPD患者處于嚴(yán)重應(yīng)激和高分解狀態(tài),從而明顯增加能量消耗及氮排出量[9-10]。可見,營養(yǎng)不良是影響COPD患者健康狀況及疾病預(yù)后的重要指標(biāo)。

近年來國內(nèi)外研究[11-12]顯示,營養(yǎng)支持是治療COPD患者營養(yǎng)不良的有效方法,有效的營養(yǎng)支持治療可顯著改善患者急性加重期營養(yǎng)狀況,減少感染、呼吸衰竭的發(fā)生,降低病死率,改善預(yù)后。然而,COPD患者膈肌的下降及胃腸道淤血很容易使胃腸功能失衡,從而影響飲食指導(dǎo)方案的療效,且通過靜脈補(bǔ)充營養(yǎng)物質(zhì)價(jià)格昂貴,限制了其在臨床的廣泛應(yīng)用。Alb是血清總蛋白的主要蛋白質(zhì)成分,在維持血液膠體滲透壓、營養(yǎng)均衡及體內(nèi)代謝物質(zhì)運(yùn)輸?shù)确矫婢兄匾饔?。研究[13]表明,血清Alb的下降與穩(wěn)定期COPD分級(jí)明顯相關(guān)。COPD患者進(jìn)食少,且伴有大量痰液排出,容易造成Alb水平低下,減弱支氣管上皮和肺泡的修復(fù)功能,從而導(dǎo)致感染難以控制,嚴(yán)重影響預(yù)后。TRF是血漿中主要的含鐵蛋白質(zhì),負(fù)責(zé)運(yùn)載由消化管吸收的鐵及由紅細(xì)胞降解產(chǎn)生的鐵,通常在急性時(shí)相反應(yīng)中,其水平會(huì)有所降低。在惡性病變、炎癥、慢性肝病及營養(yǎng)不良時(shí),T RF也會(huì)出現(xiàn)不同程度的下降,因此,T RF水平的變化在一定程度上可反映患者的營養(yǎng)狀態(tài)。體質(zhì)量指數(shù)(IBM)是用于判斷人體營養(yǎng)不良與肥胖的重要生理指標(biāo),且體質(zhì)量下降通常表明營養(yǎng)不良。而多數(shù)COPD患者患有營養(yǎng)不良,導(dǎo)致其體質(zhì)量通常低于正常人。研究[14]表明,BMI小于21 kg/m2的患者死亡風(fēng)險(xiǎn)的幾率明顯高于大于21 kg/m2的患者,提示BMI是影響COPD預(yù)后的獨(dú)立因素。此外,對(duì)COPD患者及時(shí)進(jìn)行營養(yǎng)評(píng)估,及早進(jìn)行營養(yǎng)支持治療,給予適當(dāng)熱量、適量蛋白質(zhì)、高脂肪和低糖類的飲食,不僅可改善COPD患者營養(yǎng)狀態(tài),而且有利于肺功能的恢復(fù),降低住院率和病死率,提高患者生活質(zhì)量[15]。本研究結(jié)果顯示,干預(yù)組癥狀有效率明顯高于對(duì)照組,且治療后Alb與T RF水平及IBM比率明顯高于對(duì)照組,說明應(yīng)用營養(yǎng)支持治療可改善老年COPD患者呼吸困難、氣短、喘息等不適癥狀,提高臨床療效,促進(jìn)機(jī)體功能的恢復(fù),改善生活質(zhì)量。

[1]付穎,蔡映云.飲食調(diào)整對(duì)COPD緩解期營養(yǎng)不良患者的影響[J].國外醫(yī)學(xué)·呼吸系統(tǒng)分冊(cè),1994,14(4):205.

[2]Collins P F,Elia M,Stratton R J.Nutritional support and functional capacity in chronic obstructive pulmonary disease:a systematic review and meta-analysis[J].Respirology,2013,18(4):616.

[3]Yu G,Chen G,Huang B,et al.Effect of early enteral nutrition on postoperative nutritional status and immune function in elderly patients with esophageal cancer or cardiac cancer[J].Chin J Cancer Res,2013,25(3):299.

[4]中華人民共和國衛(wèi)生部.慢性阻塞性肺疾病診療規(guī)范[J].中國醫(yī)學(xué)前沿雜志,2011,4(1):453.

[5]Vestbo J,Hurd S S,Rodriguez-Roisin R.GOLD Science Committee.An overview of global strategy for the diagnosis,management and prevention of chronic obstructive pulmonary disease(GOLD)(revised 2011)[J].Zhonghua Yi Xue Za Zhi,2012,92(14):937.

[6]王艷芳.老年慢性阻塞性肺疾病病人營養(yǎng)不良的干預(yù)與治療[J].腸外與腸內(nèi)營養(yǎng),2010,17(5):286.

[7]任立新,楊敬平,劉鵬珍,等.營養(yǎng)支持與呼吸操提高COPD患者生存質(zhì)量的探討[J].臨床肺科雜志,2006,5(11):331.

[8]任玲.老年慢性阻塞性肺疾病患者的營養(yǎng)狀態(tài)與營養(yǎng)治療[J].2004,7(1):71.

[9]Fried T R,Vaz Fragoso C A,Rabow M W.Caring for the older person with chronic obstructive pulmonary disease[J].JAMA,2012,308(12):1254.

[10]Romme E A,Rutten E P,Smeenk F W,et al.Vitamin D status is associated with bone mineral density and functional exercise capacity in patients with chronic obstructive pulmonary disease[J].Ann M ed,2013,45(1):91.

[11]Lee H,Kim S,Lim Y,et al.Nutritional status and disease severity in patients with chronic obstructive pulmonary disease(COPD)[J].Arch Gerontol Geriatr,2013,56(3):518.

[12]張曉雷,李勝岐,趙立,等.慢性阻塞性肺疾病患者營養(yǎng)狀態(tài)對(duì)運(yùn)動(dòng)心肺功能的影響[J].中華結(jié)核和呼吸雜志,2002,25(3):146.

[13]徐英,王永秀.血清白蛋白與穩(wěn)定期慢性阻塞性肺疾病分級(jí)關(guān)系的探討[J].現(xiàn)代臨床醫(yī)學(xué),2009,35(1):24.

[14]邱桂鳳,曾偉光,楊曦,等.探討慢性阻塞性肺疾病患者體重指數(shù)與肺功能指標(biāo)的相關(guān)性[J].臨床肺科雜志,2012,17(8):1546.

[15]張琳,鐘明媚,郝明偉.慢性阻塞性肺病并發(fā)呼吸衰竭病人早期腸內(nèi)營養(yǎng)支持的臨床研究[J].腸外與腸內(nèi)營養(yǎng),2009,16(2):81.