維持性血液透析患者動靜脈內(nèi)瘺并發(fā)癥的超聲診斷分析

薄華穎，夏稻子，張宇虹

(大連醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院超聲科，遼寧 大連 116027)

建立和維持良好長期的血管通路是維持性血液透析(maintenance hemodialysis，MHD)的先決條件。動靜脈內(nèi)瘺是終末期腎病患者長期血透的主要血管通路。彩色多普勒超聲檢查因其簡單、結(jié)果可靠、無創(chuàng)傷、可重復(fù)檢查等優(yōu)點(diǎn)成為動靜脈內(nèi)瘺病變時(shí)首要和重要的檢查方法。本文回顧性分析67例MHD患者的超聲及臨床資料，探討彩色多普勒超聲在MHD患者動靜脈瘺并發(fā)癥診斷中的作用。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2006～2011年在我院行MHD的終末期腎病患者67例，男40例，女27例，年齡28～75歲，平均年齡55歲，內(nèi)瘺均為自體橈動脈頭靜脈端側(cè)吻合。因透析中出現(xiàn)血流量不足，瘺口震顫減弱或消失，以及發(fā)現(xiàn)穿刺部位或瘺口包塊等原因而行彩色多普勒超聲檢查。

1.2 方法 回顧性分析67例MHD患者的超聲及臨床資料。超聲檢查采用LOGIC7型彩色多普勒超聲診斷儀，探頭頻率10 MHz，選取上肢動脈血管模式?；颊呷⊙雠P位，充分暴露內(nèi)瘺側(cè)前臂，檢查過程中首先通過二維圖像找到供應(yīng)動脈，吻合口及引流靜脈，明確三者的連接關(guān)系，然后觀察管腔大小，管壁及管腔內(nèi)外回聲情況，之后再用彩色多普勒及頻譜多普勒觀察整個(gè)通路的血流狀況，了解血流的方向性，通暢度以及是否有其它異常。

2 結(jié)果

本組67例患者中共檢出靜脈段瘤樣擴(kuò)張37例，靜脈主干明顯擴(kuò)張，寬徑可達(dá)20～30 mm，且略有動脈樣搏動，其中11例為多發(fā)性，大小不等，3例合并部分血栓形成(圖1)。血栓形成19例，其中有13例是發(fā)生在頭靜脈;6例發(fā)生在瘺口處。狹窄7例，其中5例為靜脈狹窄(圖2)，2例為吻合口狹窄。穿刺部位血腫3例。吻合口血腫伴假性動脈瘤1例。

3 討論

近年來，由于血液透析治療的廣泛應(yīng)用，尿毒癥患者的生存時(shí)間明顯延長。動靜脈內(nèi)瘺作為一種永久性血管通路，解決了尿毒癥長期透析的血管通路問題。由于可供長期使用的血管通路部位受限，建立和維持好一條有效的動靜脈血管通路是MHD患者長期生存和提高生活質(zhì)量的重要保證。隨著血透患者生存年限的延長，以及糖尿病、高血壓等疾病的發(fā)病率增加，再加上反復(fù)穿刺、脫水、低血壓等，導(dǎo)致動靜脈內(nèi)瘺并發(fā)癥越來越多。資料顯示，血管通路并發(fā)癥占美國透析患者總住院率25%［1］。因動靜脈內(nèi)瘺問題引起的住院及治療費(fèi)用大幅增加［2］，要維持人工動靜脈內(nèi)瘺的長期有效的使用，就必須對動靜脈內(nèi)瘺進(jìn)行定期監(jiān)測，預(yù)防并發(fā)癥的出現(xiàn)，及時(shí)治療出現(xiàn)的并發(fā)癥，并對治療的效果進(jìn)行監(jiān)控。而彩色多普勒超聲檢查作為一種無創(chuàng)、準(zhǔn)確、簡便、費(fèi)用低廉、重復(fù)性強(qiáng)等優(yōu)點(diǎn)的檢查方法，優(yōu)于目前臨床中應(yīng)用的有創(chuàng)性影像學(xué)檢查手段，已經(jīng)成為動靜脈內(nèi)瘺監(jiān)測的重要手段。

圖1 引流靜脈瘤樣擴(kuò)張并血栓形成

圖2 引流淺靜脈管腔局部狹窄

由于多普勒超聲檢查能準(zhǔn)確快捷的反應(yīng)內(nèi)瘺及相關(guān)血管情況，及時(shí)發(fā)現(xiàn)并發(fā)癥，為臨床早期治療提供依據(jù)。當(dāng)透析中出現(xiàn)血流量不足，瘺口震顫減弱或消失，以及穿刺部位或瘺口處包塊等時(shí)行彩色多普勒超聲檢查。動靜脈造瘺術(shù)后的并發(fā)癥主要包括靜脈段瘤樣擴(kuò)張、血栓形成、狹窄、血腫、假性動脈瘤形成等。

靜脈瘤樣擴(kuò)張是臨床最常見人工動靜脈瘺并發(fā)癥，檢出率比較高。超聲檢查可見透析患者造瘺側(cè)的上肢引流靜脈迂曲擴(kuò)張，局部管徑明顯增寬，部分管腔內(nèi)可合并血栓，局部血栓形成后可能會導(dǎo)致管腔的局部狹窄而造成靜脈回流障礙，以至于有效血流量減低。動靜脈內(nèi)瘺引流靜脈內(nèi)血流動脈化使血流速度顯著增高，而靜脈壁較薄，高速血流對靜脈壁的沖擊是動靜脈內(nèi)瘺引流靜脈瘤樣擴(kuò)張形成的最主要原因。此外瘺口紊亂血流沖擊，內(nèi)瘺吻合口過大，在內(nèi)瘺成熟前提早使用以及同一部位反復(fù)的靜脈穿刺等均可能誘發(fā)和加重靜脈瘤樣擴(kuò)張。較輕的靜脈瘤樣擴(kuò)張可采取彈力繃帶包扎的方法以防止靜脈瘤樣擴(kuò)張程度進(jìn)一步加重，并應(yīng)盡量避免在擴(kuò)張?zhí)幏磸?fù)穿刺。超聲在發(fā)現(xiàn)靜脈瘤樣擴(kuò)張的同時(shí)可詳細(xì)觀察病變程度和范圍，并仔細(xì)逐段掃查除外局部血栓形成，指導(dǎo)臨床選擇合適的穿刺部位。

血栓形成也是人工動靜脈瘺較常見的并發(fā)癥，血栓可發(fā)生在人工動靜脈內(nèi)瘺相關(guān)的動脈、靜脈或瘺口處。超聲檢查可發(fā)現(xiàn)動靜脈內(nèi)瘺相關(guān)血管管腔內(nèi)不均質(zhì)低至中等回聲，可以部分或完全充填管腔，彩色多普勒超聲顯示彩色血流的充盈缺損。血栓形成可導(dǎo)致的動靜脈內(nèi)瘺完全閉塞或局部狹窄可引起透析血流量不足。引起血栓形成的可能原因有很多，如動靜脈瘺手術(shù)時(shí)操作過于粗暴所致的血管內(nèi)皮損傷，血管吻合時(shí)動靜脈對位不良導(dǎo)致血管扭曲或痙攣，手術(shù)后手術(shù)部位包扎過緊以及脫水或低血壓引起的血液高黏滯狀態(tài)等［3］。超聲檢查可較準(zhǔn)確觀察血栓范圍，并可通過血栓的回聲強(qiáng)度推斷血栓的形成時(shí)間，如血栓范圍小，時(shí)間短可通過溶栓方法使血管恢復(fù)通暢。據(jù)國內(nèi)學(xué)者報(bào)道，48小時(shí)內(nèi)給予尿激酶溶栓治療血液透析患者動靜脈內(nèi)瘺血栓形成可取得較好的療效［4］。血管穿刺溶栓治療血液透析患者內(nèi)瘺血栓臨床效果顯著［5］。2010年國家制定血液凈化標(biāo)準(zhǔn)操作流程提出:內(nèi)瘺血栓24小時(shí)內(nèi)，首先可采用局部血管內(nèi)注射尿激酶溶栓治療。動靜脈內(nèi)瘺超聲引導(dǎo)下穿刺溶栓可使血管的再通率提高并降低了溶栓后局部出血、局部血腫及局部疼痛并發(fā)癥的發(fā)生率［6］。

動靜脈內(nèi)瘺狹窄部位多發(fā)生在引流靜脈或內(nèi)瘺口處。超聲檢查可見狹窄部位管腔明顯變窄，彩色多普勒可見狹窄局部管腔內(nèi)五彩鑲嵌的血流信號，狹窄遠(yuǎn)端血管內(nèi)血流信號減少。導(dǎo)致動靜脈內(nèi)瘺局部狹窄的原因很多，如血栓形成，反復(fù)穿刺使血管內(nèi)膜損傷引起的纖維化，感染侵犯血管壁，血腫及血腫機(jī)等。某些引流靜脈的局部狹窄，可通過相連的其它靜脈代償，超聲明確狹窄部位后協(xié)助選擇適宜的穿刺部位，并不會影響有效透析血流量。瘺口處的狹窄可導(dǎo)致血流量減少，引起近心端動脈血流阻力升高，降低了有效透析的血流量。

動靜脈內(nèi)瘺患者在手術(shù)后以及透析過程中常出現(xiàn)穿刺部位或造瘺處的包塊，彩色多普勒超聲檢查可有助于進(jìn)一步明確包塊的性質(zhì)。常見的包塊由于穿刺部位或瘺口處血腫引起。超聲檢查可發(fā)現(xiàn)血腫部位的異?；芈晥F(tuán)塊，可表現(xiàn)為高回聲，低回聲以及無回聲，出血早期回聲較高，隨著時(shí)間推移回聲可減低并形成無回聲區(qū)，但血腫包塊與血管無明顯交通。臨床上較小的血腫可通過加壓包扎讓其自行吸收，大于3 cm的血腫一般需外科切開處理。

近年來由于我國醫(yī)療條件的改善，大多數(shù)尿毒癥患者都可進(jìn)行長期持續(xù)的血液透析，但多次穿刺、壓迫不當(dāng)或持續(xù)抗凝藥物的使用等原因使得動靜脈內(nèi)瘺患者周圍動脈的假性動脈瘤發(fā)病率有升高趨勢。假性動脈瘤的治療應(yīng)根據(jù)動脈瘤的大小、部位、局部解剖條件、側(cè)枝循環(huán)以及有無感染等具體情況而定。彩色多普勒超聲能清楚地顯示假性動脈瘤搏動性腫塊的部位、大小、形態(tài)和內(nèi)部回聲，以及與周圍結(jié)構(gòu)的解剖關(guān)系，同時(shí)可觀察瘤腔內(nèi)的血流情況和血流來源。彩色多普勒血流顯像顯示的動脈破口對假性動脈瘤的診斷有特征性的價(jià)值，也為治療提供了基礎(chǔ)圖像，彩色多普勒超聲可引導(dǎo)假性動脈瘤壓迫治療過程，有助于準(zhǔn)確地選擇性壓迫假性動脈瘤與血管的交通口，并于治療后動態(tài)觀察假性動脈瘤治療療效［7］。

總之，彩色多普勒超聲檢查能有效準(zhǔn)確地判斷人工動靜脈瘺的通暢情況，發(fā)現(xiàn)內(nèi)瘺失功的潛在危險(xiǎn)因素和內(nèi)瘺并發(fā)癥，利于臨床及時(shí)采取相關(guān)措施，由此可提高患者的生存質(zhì)量，延長內(nèi)瘺的使用壽命，降低醫(yī)療費(fèi)用。

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