經(jīng)腹、前會(huì)陰入路直腸癌根治極限保肛25例臨床應(yīng)用

李俊忠 肖蘭福 馬超 文海波

直腸癌是我國(guó)近年來(lái)發(fā)病率較高的一種惡性腫瘤，加強(qiáng)對(duì)直腸癌根治治療的臨床研究，對(duì)于提升患者生存率和生存質(zhì)量具有積極意義［1］。本次以經(jīng)腹、前會(huì)陰入路直腸癌根治極限保肛手術(shù)治療方式進(jìn)行臨床研究，取得了較好的治療效果，臨床報(bào)告整理如下。

1 資料與方法

1.1 一般材料 本次研究選取本院2007年4月至2012年12月間收治的超低位直腸癌患者25例為研究對(duì)象，所有患者均經(jīng)過(guò)臨床診斷確診且排除不良影響因素，其中男14例，女11例，年齡42～65歲，平均(52.1±7.9)歲。術(shù)前對(duì)25例患者實(shí)施電子腸鏡和直腸指檢，結(jié)果顯示腫瘤下緣距肛緣距離為5 cm5例，4.5 cm10例、3.5 cm10例，主要以局限型隆起和潰瘍型病變?yōu)橹?，浸?rùn)部分＜1/2，且基底未固定，分布位置直腸前壁6例、側(cè)壁12例、后壁7例。

1.2 方法 所有患者均實(shí)施全麻，采取膀胱截石位，在臍下做切口探查腹部情況，將乙狀結(jié)腸系膜基底部從腹后壁游離并安全提起，觀察腸系膜下動(dòng)脈分支及組成邊緣動(dòng)脈情況，顯露腸系膜下動(dòng)脈根部，分離、鉗夾、離斷動(dòng)脈根部，處理好腸系膜，做好縫扎和結(jié)扎工作，過(guò)程中注意保留左結(jié)腸動(dòng)脈升支和降支形成的邊緣動(dòng)脈，以確保結(jié)腸的良好血液供應(yīng)狀態(tài)。橫行離斷腸系膜和腸管，清掃周?chē)竞土馨徒M織，游離切除直腸細(xì)末及周?chē)?。分離直腸前壁與膀胱后壁間筋膜粘連。將精囊、前列腺(女性陰道后壁)同直腸前壁分離直至到恥骨直腸肌，整個(gè)過(guò)程嚴(yán)格按照TME原則。會(huì)陰組在肛緣前3 cm處及直腸與尿道之間作弧形切口與腹腔組配合進(jìn)入盆腔。手術(shù)者將遠(yuǎn)端直腸從前會(huì)陰弧形切口拉出，在保護(hù)好刮約肌的基礎(chǔ)上繼續(xù)向肛管遠(yuǎn)端分離到最低位，用閉合器距腫瘤下緣2 cm閉合并切斷肛管，移出標(biāo)本。做好止血和引流(盆腔引流管由前會(huì)陰切口引出)和吻合工作，檢查吻合口有無(wú)異常，及時(shí)進(jìn)行處理，以確保腸道暢通的恢復(fù)［2-5］。

2 結(jié)果

本次研究中25例超低位直腸癌患者以經(jīng)腹、前會(huì)陰入路直腸癌根治極限保肛手術(shù)結(jié)果如下:術(shù)中10例殘端快速病理切片無(wú)腫瘤細(xì)胞侵潤(rùn)，術(shù)后均病理檢查證實(shí)為直腸腺癌，15例殘端無(wú)腫瘤細(xì)胞侵潤(rùn)，術(shù)后住院期間發(fā)生吻合口瘺3例，切口感染2例，無(wú)死亡患者，均康復(fù)出院。術(shù)后對(duì)患者進(jìn)行跟蹤隨訪和化療，每年至醫(yī)院復(fù)查或其他反饋手段顯示，所有患者均未出現(xiàn)吻合口腫瘤復(fù)發(fā)現(xiàn)象及吻合口狹窄等情況，肛門(mén)排便功能正常，患者遠(yuǎn)期恢復(fù)效果較好。

3 總結(jié)

直腸癌發(fā)病率的提升促使臨床必需加強(qiáng)對(duì)癌癥根治的研究，目前我國(guó)直腸癌發(fā)病患者中發(fā)病部位多集中于直腸，且半數(shù)位置較低，因此，加強(qiáng)對(duì)超低位直腸癌的臨床根治研究，是緩解患者身心痛苦，提升其生存質(zhì)量的關(guān)鍵措施之一。臨床中傳統(tǒng)根治Miles術(shù)式雖然有一定療效，但是必須通過(guò)切除肛門(mén)來(lái)根治癌癥，是加重患者身心負(fù)擔(dān)，造成術(shù)后并發(fā)癥高發(fā)的關(guān)鍵性因素之一。那么如何在保存患者肛門(mén)功能的前提下達(dá)到超低位直腸癌的根治效果，是臨床研究的關(guān)鍵性課題。

近年來(lái)隨著臨床研究和實(shí)踐的逐步深入，眾多先進(jìn)外科醫(yī)療器械和新型術(shù)式不斷出現(xiàn)，給患者帶來(lái)了康復(fù)的福音，尤其是經(jīng)腹、前會(huì)陰入路直腸癌根治極限保肛這一新型手術(shù)的開(kāi)展，為眾多超低位直腸癌患者帶來(lái)了康復(fù)的希望，可以在保留肛門(mén)功能的前提下實(shí)施手術(shù)，對(duì)于其遠(yuǎn)期生存率和生存質(zhì)量都有積極影響。本次治療中，25例患者均實(shí)施保肛手術(shù)，不僅全部治愈出院，未出現(xiàn)嚴(yán)重影響治療效果的并發(fā)癥，同時(shí)在兩年跟蹤期內(nèi)患者未出現(xiàn)復(fù)發(fā)現(xiàn)象，可以說(shuō)取得了很好的治療效果，患者遠(yuǎn)期生存質(zhì)量較為理想。經(jīng)腹前會(huì)陰超低位直腸癌極限保肛手術(shù)為更多超低位直腸癌患者保留肛門(mén)提供了可能。目前臨床眾多文獻(xiàn)研究結(jié)果證實(shí)這種術(shù)式不僅能夠很好的保留患者肛門(mén)的完整結(jié)構(gòu)與功能，同時(shí)在復(fù)發(fā)率和5年生存率方面也較為理想，與“改道”手術(shù)效果無(wú)明顯差異。

經(jīng)腹前會(huì)陰入路根治超低位直腸癌患者具有眾多優(yōu)點(diǎn):前會(huì)陰弧形切口能夠暴露直腸下端、肛管和肌肉，有利于肛管遠(yuǎn)端的分離;不受患者盆腔間隙大小、肥胖、直腸深部操作困難的限制;有利于保護(hù)好肛門(mén)的刮約結(jié)構(gòu);在直視下離斷直腸或肛管，確保足夠的安全切緣;在上鉗或用閉合器切斷直腸或肛管遠(yuǎn)端時(shí)不受小骨盆和肥胖的限制，在直視可將結(jié)腸和肛管吻合或用吻合器吻合。這些優(yōu)點(diǎn)促使其在臨床直腸癌的根治手術(shù)中占據(jù)比例逐漸增高，提升了患者的臨床治療效果。但是同時(shí)，這種術(shù)式的選擇也要綜合考慮患者的身體情況和臨床表現(xiàn)，只有患者自身情況尚可、腫瘤病灶局限，腫瘤侵犯深度尚未突出到腸壁外，沒(méi)有侵出肛門(mén)內(nèi)括約肌、無(wú)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移或臨近器官侵犯，癌腫不是狹窄型及彌漫侵潤(rùn)型等患者才適宜進(jìn)行這種術(shù)式，其他患者臨床根治仍舊需加強(qiáng)研究，尋找新的根治保肛治療手段。

綜上所述，超低位直腸癌患者的根治、保肛手術(shù)，必須經(jīng)過(guò)嚴(yán)格檢查與選擇。經(jīng)腹前會(huì)陰入路，采用雙吻合器根治性低位切除吻合保肛，這種術(shù)式能夠保存患者肛門(mén)的功能，促使其正常功能的恢復(fù)，提升遠(yuǎn)期生存質(zhì)量。

［1］顧穎浩，蔣斌.超低位直腸癌保肛術(shù)54例治療體會(huì).蚌埠醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2011，(11):1217-1219.

［2］熊斌.經(jīng)前會(huì)陰入路治療超低位直腸癌保肛手術(shù)體會(huì).海南醫(yī)學(xué)，2011(14):68-69.

［3］張永川，況小紅.全直腸系膜切除對(duì)低位直腸癌的治療(附46例報(bào)告).海南醫(yī)學(xué)，2008，19(4):17-18.

［4］劉青，龍贅，孫念緒.腹腔鏡中低位直腸癌TME手術(shù)72例報(bào)告.海南醫(yī)學(xué)，2008，19(1):63-64.

［5］張連陽(yáng)，王子衛(wèi)，周洪偉，等.腹腔鏡結(jié)直腸癌手術(shù)規(guī)范(草案).重慶醫(yī)學(xué)，2005，34(8):1254-1255.