胃癌中上腹部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的螺旋CT特征

周 瀚，楊志剛，閔鵬秋

(1.成都市第三人民醫(yī)院放射科，四川 成都 610031;2.四川大學華西醫(yī)院放射科，四川 成都 610041)

胃癌發(fā)病率高，影像學檢查在診斷原發(fā)病變、判斷腫瘤的侵犯、擴散范圍、能否采取根治性手術(shù)方面起重要作用［1～3］。目前螺旋CT廣泛用于消化系統(tǒng)腫瘤的診斷及術(shù)前分期，淋巴結(jié)狀況是預(yù)后的重要影響因素，故術(shù)前CT對有無中上腹部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移無及部位的觀察和判斷，可提供給臨床醫(yī)生重要信息，直接影響治療方案的選擇。筆者總結(jié)胃癌轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)的分布及螺旋CT影像表現(xiàn)特征，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2010～2012年成都市第三人民醫(yī)院及四川大學華西醫(yī)院收治的胃癌中上腹部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移患者62例，所有患者均不合并其他部位惡性腫瘤，臨床及影像資料完整，經(jīng)病理診斷為胃癌，經(jīng)手術(shù)/病理或增強螺旋CT證實有中上腹部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。其中男43例，女19例，年齡30～72歲，平均年齡51.3歲。主要臨床表現(xiàn)為腹部不適51例(82.3%)，食欲減退、消瘦35例(56.5%)，黑便及大便隱血22例(35.5%)、吞咽困難9例(14.5%)。手術(shù)根治切除26例，姑息及剖腹探查術(shù)14例，其余22例胃鏡檢查獲得病理結(jié)果。62例胃癌中腺癌57例，印戒細胞3例，腺鱗癌2例。

1.2 螺旋CT掃描 西門子SOMATOM PLUS4單排及SENSATION 16排，掃描參數(shù)分別為SOMATOM PLUS 4:電壓120 kV，電流200～250 mA，準直器厚度8 mm，螺距為1～2，掃描方式360°/0.75秒，重建層厚8 mm。SENSATION 16:電壓120 kV，電流200～250 mA，掃描模式16 mm×1.5 mm，重建層厚7 mm。全部病例均使用高壓注射器以3.0 ml/s的速度經(jīng)肘正中靜脈注射80～100 m l Ultravist(300 mg/ml)或Omnipaque(300 mg/ml)進行增強，注射對比劑后延遲35秒行動脈期掃描，60秒行門靜脈期掃描。掃描范圍自膈頂至髂總動脈分叉處。所有患者均在掃描前30分鐘，口服20%稀釋泛影葡胺500～1000ml，以充盈胃腸道。

1.3 螺旋CT影像觀察分析 由兩位高年資腹部影像診斷醫(yī)生閱片，觀察腫瘤原發(fā)灶形態(tài)、周邊侵犯、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、血行轉(zhuǎn)移和種植轉(zhuǎn)移等情況。為方便實際應(yīng)用，按解剖分布，結(jié)合淋巴引流范圍，本研究將中上腹淋巴結(jié)分為影像解剖標志較明顯、易于區(qū)分的以下8個部位［6］:N1為肝門部;N2為肝十二指腸韌帶(包括門腔間隙淋巴結(jié));N3為肝胃韌帶;N4為胃結(jié)腸韌帶;N5為脾胃韌帶;N6為腹腔動脈周圍;N7為腸系膜血管周圍;N8為腹主動脈周圍。重點對淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的發(fā)生部位、轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)的大小、數(shù)目、形態(tài)、密度、強化后表現(xiàn)等進行細致觀察和記錄。在意見有分歧時，通過討論達成一致。

2 結(jié)果

本組62例胃癌，原發(fā)腫瘤位于賁門部者9例，位于胃底、體部15例，位于胃竇38例。病變主要位于胃小彎側(cè)55例，7例位于胃大彎側(cè)。表現(xiàn)為胃壁腫塊者16例，胃壁增厚者22例，明顯潰瘍者14例，CT影像胃本身改變不明顯者10例。33.9%(21/62)發(fā)生肝轉(zhuǎn)移。

2.1 中上腹淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移分布 總體來說，肝胃韌帶(79.0%)、腹腔動脈周圍(58.1%)、腹主動脈周圍(33.9%)及胃結(jié)腸韌帶(30.6%)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移發(fā)生率高。胃癌原發(fā)灶位置與中上腹淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移部位的關(guān)系見表1。有7例出現(xiàn)食道旁或縱隔內(nèi)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移(未列入后表中腹部淋巴結(jié)各項統(tǒng)計)，其中6例為賁門癌，1例為胃竇癌，見表1。

表1 胃癌原發(fā)灶位置與中上腹淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移部位 ［n(%)］

2.2 中上腹轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)的CT表現(xiàn) 在本組62例胃癌中，中上腹共計160個部位觀察到淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移(圖1、圖2)，每例發(fā)生淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的部位數(shù)為1～7個，平均2.58個/例。轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)的最大短軸徑(MSAD)為1.1～5.3 cm，平均3.7 cm，有68個部位最大轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)的MSAD＜2.5 cm，有92個部位最大轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)的 MSAD≥2.5 cm。有 55個(85.5%)患者，共計有123個部位(71.3%)轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)中觀察到較明顯壞死，轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)MSAD≥2.5 cm時較多見。胃癌中上腹轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)螺旋CT表現(xiàn)，見表2。

3 討論

3.1 胃癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的臨床特征 淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移是影響胃癌預(yù)后的重要因素，發(fā)生率52% ～88.7%，與胃癌的侵潤深度及組織學類型有關(guān)。癌腫局限于黏膜內(nèi)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率僅為1% ～5%，侵及黏膜下層時為20%，進展期胃癌則達60% ～70%。胃癌的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移與腫瘤的分化程度呈負相關(guān)，與腫瘤直徑大小呈正相關(guān)［4］。TNM 分期法［3～5］將原發(fā)性胃癌N的轉(zhuǎn)移情況按轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)數(shù)目分四類，N0為無區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，N1為有1～5個區(qū)域性淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，N2為有6～15個區(qū)域性淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，N3為超過15個區(qū)域性淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。胃癌發(fā)生淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移后的臨床期別結(jié)合腫瘤大小、周圍侵犯及遠處轉(zhuǎn)移情況，可以從ⅠB 期(T1，N1，M0)到Ⅳ期(T1～T4，N3，M0 或M1，任何T、N)，發(fā)生淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移后，實施根治手術(shù)的機率相對仍較高。本組胃癌雖然有21例出現(xiàn)了肝臟轉(zhuǎn)移病灶，8例出現(xiàn)大網(wǎng)膜種植，均屬Ⅳ期無法切除的病變，但根治手術(shù)切除率仍達到了41.9%(26/62)，相對其他(肝、膽道、胰腺癌)發(fā)生淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的消化系統(tǒng)腫瘤根治切除率高［4］。

3.2 胃癌的淋巴引流途徑及轉(zhuǎn)移分布特點 胃淋巴組織豐富，黏膜層、黏膜下層、肌層及漿膜層均有毛細淋巴管及淋巴管并相互通連，各部位淋巴引流途徑有所差異，一般來說［1，4，6］賁門、胃底右側(cè)及胃體小彎側(cè)淋巴引流至賁門周圍、胃上及胃胰淋巴結(jié);胃底左側(cè)及胃體大彎左側(cè)淋巴引流至胃網(wǎng)膜左淋巴結(jié)、脾淋巴結(jié)經(jīng)胰上淋巴結(jié)沿脾動脈匯入腹腔淋巴結(jié);幽門小彎側(cè)注入幽門上及肝淋巴結(jié)匯入腹腔淋巴結(jié);幽門大彎側(cè)及胃體大彎右側(cè)注入胃網(wǎng)膜右、幽門下淋巴結(jié)，一部分匯入腹腔淋巴結(jié)，另一部分匯入腸系膜上淋巴結(jié)。文獻報道［1，4，7～11］上 1/3 胃癌(賁門、胃底部)除易轉(zhuǎn)移到賁門周圍淋巴結(jié)外，常轉(zhuǎn)移到脾動脈和脾門淋巴結(jié)，較少轉(zhuǎn)移到肝十二指腸、腸系膜根部淋巴結(jié)，當腫瘤侵犯食管時，可出現(xiàn)胸部(食管旁、膈上)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。中段胃癌(胃體部)易轉(zhuǎn)移至胃周圍所有淋巴結(jié)組，早期常累及胃左、肝總動脈淋巴結(jié)。下1/3胃癌(胃竇部)具有較高的向肝十二指腸、胰腺后方和腸系膜上靜脈淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的趨向，很少出現(xiàn)脾門處淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。

表2 胃癌中上腹轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)的CT表現(xiàn)與轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)大小 ［n(%)］

圖1 胃體癌中上腹轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)的CT表現(xiàn) a:胃體癌，胃壁增厚(彎箭頭)，肝胃韌帶淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移(黑箭頭)，淋巴結(jié)壞死不明顯;b:腹腔動脈轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)(白箭頭)部分壞死、肝胃韌帶及脾胃韌帶(黑箭頭)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移;c:脾胃韌帶及腸系膜上動脈周圍淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移(黑箭頭);d:腹主動脈周圍淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移(黑箭頭)，轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)部分融合。

圖2 胃竇癌中上腹轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)的CT表現(xiàn) a:胃竇癌，肝胃韌帶及肝十二指腸韌帶淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移(黑箭頭);b:胃竇癌，胃竇部壁增厚(彎箭頭)，肝胃韌帶淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移(黑箭頭);c:胃竇癌，冠狀位重建示胃結(jié)腸韌帶淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移(黑箭頭);d:胃竇癌，冠狀位重建示肝胃韌帶淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移(黑箭頭)

本組胃癌中，賁門癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的部位依次為:肝胃韌帶77.8%，腹腔動脈周圍55.6%，腹主動脈周圍33.3%，肝十二指腸韌帶22.2%，腸系膜血管周圍、脾門處、肝門和胃結(jié)腸韌帶均為11.1%。胃底體癌轉(zhuǎn)移的部位依次為:肝胃韌帶73.3%，腹腔動脈周圍66.7%，胃結(jié)腸韌帶46.7%，腹主動脈周圍33.3%，腸系膜血管周圍20%，脾門處和肝十二指腸韌帶均為13.3%，肝門處未見轉(zhuǎn)移。胃竇癌轉(zhuǎn)移的部位依次為:肝胃韌帶81.6%，腹腔動脈周圍55.3%，腹主動脈周圍34.2%，胃結(jié)腸韌帶和腸系膜血管周圍28.9%，肝十二指腸韌帶21.1%，肝門7.9% ，脾門處為 2.6% 。結(jié)果與文獻報道［1，4，7～11］趨勢相似。因大部分胃癌發(fā)生于小彎側(cè)，肝胃韌帶內(nèi)含賁門、胃小彎上、下及胃左動脈(胃胰)淋巴結(jié)，收納賁門、胃小彎大部分淋巴結(jié)，而肝胃韌帶的大部分淋巴引流至腹腔動脈周圍，最后至腹主動脈周圍淋巴結(jié)，所以本組病例中，賁門、胃底體及胃竇癌三者肝胃韌帶、腹腔動脈及腹主動脈周圍淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移發(fā)生率都較高。胃結(jié)腸韌帶內(nèi)有胃網(wǎng)膜左、右及幽門下淋巴結(jié)，收納胃底左側(cè)，胃體大彎側(cè)及胃竇下份淋巴，本組中胃底體癌(46.7%)及胃竇癌(28.9%)的發(fā)生率高于賁門癌(11.1%)，尤以胃底體癌為多。觀察中發(fā)現(xiàn)，胃底體癌向胃結(jié)腸韌帶淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移時，淋巴結(jié)可位于韌帶左上份(胃網(wǎng)膜左淋巴結(jié))，而本組胃竇癌的胃結(jié)腸韌帶轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)則主要位于韌帶右下份，少見左上份轉(zhuǎn)移，兩者有區(qū)別。脾門淋巴結(jié)位于脾胃韌帶內(nèi)，收納胃底左側(cè)部及胃網(wǎng)膜左淋巴結(jié)的部分輸出管，本組轉(zhuǎn)移率以賁門及胃底體癌為高，符合此引流規(guī)律。賁門癌因常累及食道下段且賁門周圍淋巴結(jié)與胸腔內(nèi)食道旁淋巴結(jié)有溝通，本組中有6例(66.7%)出現(xiàn)了胸腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。

3.3 胃癌轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)的螺旋CT表現(xiàn)特征 文獻少有對胃癌轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)螺旋CT表現(xiàn)特征進行詳細描述和統(tǒng)計，綜合文獻［1，4，5，7～11］中對消化系統(tǒng)腫瘤腹部轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)本身的CT表現(xiàn)描述，淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移可出現(xiàn):體積增大，密度增高，內(nèi)部密度不均勻，有壞死、融合，淋巴結(jié)短/長軸比值＞0.7等表現(xiàn)。本組62例胃癌，共160個部位發(fā)現(xiàn)轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)，轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)與膈肌腳比較大部分呈等(20.6%)或低密度(64.4%)。約有80.6%部位淋巴結(jié)邊緣模糊者，其中有30.6%的部位可見淋巴結(jié)間有融合，淋巴結(jié)MSAD較大者發(fā)生率較高(39.1%vs 19.1%)。23.1%強化后呈環(huán)狀，以MSAD大者出現(xiàn)率較高(32.6%vs 10.3%)。71.3%淋巴結(jié)中觀察到較明顯壞死，在轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)MSAD≥2.5 cm時較多見(84.8%vs 53.0%)，與原發(fā)性肝細胞癌轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)出現(xiàn)較完全壞死者較少有區(qū)別［12］而與膽道癌轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)相近［13］。大部分(89.4%)的區(qū)域轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)最大短/長軸值≥0.7。

綜上所述，胃癌的中上腹淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，分布主要遵循胃各部位的淋巴引流途徑，與原發(fā)腫瘤所處位置有關(guān);在螺旋CT增強掃描中，胃癌轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)常呈等、低密度，邊緣多模糊，常發(fā)生壞死，且壞死較完全，轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)間融合較常見。

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