曹園園黃瓊?cè)A鄭維紅
發(fā)笑發(fā)作(gelastic seizures,GS)又叫發(fā)笑性癲癇,是一種相對少見又特殊的癲癇發(fā)作類型。2001年國際抗癲癇聯(lián)盟正式命名為GS,并歸類于部分性發(fā)作中。本文報(bào)告1例去年于我院神經(jīng)內(nèi)科做長程視頻腦電圖(video electroencephalogram,VEEG)的發(fā)笑發(fā)作患兒,現(xiàn)結(jié)合臨床及VEEG資料和相關(guān)文獻(xiàn)分析如下。
患者,男,8歲,因“發(fā)作性發(fā)笑、不省人事5年”于2011年4月入院。5年前患兒無明顯誘因出現(xiàn)發(fā)作性發(fā)笑,有時微笑、有時陣發(fā)性咯咯笑,笑聲由小漸大,表情欣快,發(fā)作時意識清楚,但不能自控。近1~2年出現(xiàn)發(fā)作性的笑或哭,有時伴頻繁眨眼、大叫或伴頭扭轉(zhuǎn),均成串出現(xiàn),每日發(fā)作5~10次,發(fā)笑最長持續(xù)達(dá)1min。于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院查頭顱MRI陰性,診斷不明未予治療,后轉(zhuǎn)院抗癲癇治療1年余仍不見效?,F(xiàn)來我院行視頻腦電圖檢查?;純鹤阍马槷a(chǎn),否認(rèn)家族史。入院查體:神志清楚,查體合作,身高1.3m,體重25kg,智力、運(yùn)動發(fā)育正常。VEEG示,發(fā)作間期EEG:醒睡各期廣泛及多灶性高幅棘慢波、多棘慢波、慢波間斷陣發(fā)或持續(xù)發(fā)放,以左側(cè)顳區(qū)、雙側(cè)額區(qū)著;發(fā)作期EEG:彌漫性高幅慢波后廣泛性20~30Hz低—高幅快波陣發(fā)0.5~1s,額顳區(qū)著,成串出現(xiàn)。同期監(jiān)測到患兒突然無誘因發(fā)笑6次,緊隨痙攣發(fā)作表現(xiàn)為成串的快速瞪眼或大叫一聲“啊”,每串 10~20下,意識清楚,持續(xù)約 1min。VEEG清晰可見上述表現(xiàn)對應(yīng)同步EEG(見圖1和圖2)。后在我院復(fù)查頭顱MRI,確診為下丘腦錯構(gòu)瘤(hypothalamic hamartoma,HH),見圖3。故該例診斷為①癲癇:發(fā)笑發(fā)作,②下丘腦錯構(gòu)瘤。診斷明確后家屬準(zhǔn)備擇期手術(shù),但不幸在回家途中發(fā)生意外死亡。
圖1 發(fā)作期VEEG彌漫性高幅慢波陣發(fā)→廣泛性中高幅20~25Hz快波節(jié)律持續(xù)發(fā)放數(shù)秒,額顳區(qū)著。同期表現(xiàn)突然無誘因咯咯大笑
圖2 發(fā)作期VEEG彌漫性高幅慢波陣發(fā)后電壓下降→廣泛性25~30Hz低幅快波短陣發(fā)0.5~1s,額、中央、顳區(qū)著。同期表現(xiàn)大叫一聲“啊”,成串出現(xiàn)
GS是一種特殊類型的癲癇,起病年齡可從新生兒到成年期,多數(shù)在兒童早期發(fā)病,表現(xiàn)為陣發(fā)性、無誘因、不自主的微笑或大笑,癥狀刻板,突發(fā)突止,持續(xù)時間短,清醒期和睡眠期均可出現(xiàn)。患者無意識障礙或僅有意識水平的降低,無可發(fā)笑的情景及內(nèi)容卻不能自控,每日發(fā)作數(shù)次至數(shù)十次。發(fā)作頻繁、程度嚴(yán)重者可出現(xiàn)認(rèn)知障礙或行為異常,也可伴其他類型的癲癇發(fā)作。本例患兒臨床表現(xiàn)結(jié)合VEEG資料發(fā)現(xiàn)不但有發(fā)笑發(fā)作,還有成串的痙攣發(fā)作表現(xiàn)。
國外早有研究發(fā)現(xiàn)當(dāng)患兒僅有發(fā)笑發(fā)作時,早期發(fā)作間期頭皮EEG通常正常,隨著疾病的進(jìn)展,癲癇發(fā)作形式多樣化,腦電背景活動呈彌漫性減慢,發(fā)作間期可見一側(cè)或雙側(cè)的顳葉或額葉孤立性癇樣放電,抑制或不規(guī)則的全面棘慢波發(fā)放。發(fā)作期EEG主要以彌漫性非局灶的全面性低電壓節(jié)律性快活動或全面的腦電背景抑制為特征[1]。
劉曉燕等[2]報(bào)道GS的患兒79%有HH,此類HH合并GS的EEG發(fā)作間期和發(fā)作期可有明顯異常,也可無異常。本例VEEG發(fā)作間期和發(fā)作期均有明顯異常:發(fā)作間期為多灶性及廣泛性棘慢波、棘波發(fā)放,以雙側(cè)額區(qū)及左側(cè)顳區(qū)著;發(fā)作期為廣泛性中高幅快波節(jié)律持續(xù)發(fā)放數(shù)秒對應(yīng)發(fā)笑發(fā)作,而廣泛性高波幅慢波后電壓下降,隨之低幅快波節(jié)律短陣發(fā)對應(yīng)成串的痙攣發(fā)作。這與國外報(bào)道的GS后期腦電圖表現(xiàn)相似,且視頻錄像可觀察到各種發(fā)作的同步癥狀,也為診斷及鑒別診斷提供了重要線索。
HH出現(xiàn)發(fā)笑的機(jī)制為錯構(gòu)瘤內(nèi)神經(jīng)元發(fā)育不良。最近有研究報(bào)道表現(xiàn)為癡笑及痙攣性發(fā)作的HH內(nèi)神經(jīng)元存在發(fā)育不良[3]。錯構(gòu)瘤可分泌異常的具有生物活性的多肽,并使間腦組織移位,壓迫乳頭體水平。1/4的HH具有內(nèi)在的致癇性,1/2的HH與邊緣系統(tǒng)形成病理聯(lián)系。
HH伴GS起病年齡較早,主要見于5歲以下小兒,除了發(fā)笑外,隨著年齡增長逐漸出現(xiàn)其他發(fā)作類型,壓迫到下丘腦可出現(xiàn)性早熟癥狀。該病例主要表現(xiàn)為發(fā)笑發(fā)作,未見性早熟癥狀。此類患兒對藥物治療反應(yīng)不好,預(yù)后差,早期手術(shù)切斷錯構(gòu)瘤與周圍組織的病理聯(lián)系可減少或終止發(fā)作[4]。該病例VEEG檢查后再次行頭顱MRI示鞍上區(qū)視交叉后0.94cm×1.13cm×1.82cm占位性均質(zhì)球形腫塊,呈T1、T2等信號,邊界清楚,增強(qiáng)后無強(qiáng)化,見圖3。鑒于目前臨床對GS這種特殊類型的癲癇認(rèn)識不足,極易誤診延誤治療,盡早行長程VEEG及高分辨率MRI再結(jié)合臨床診斷勢在必行。
圖3 頭顱MRI矢狀位、橫軸位、冠狀位掃描:箭頭所指為下丘腦錯構(gòu)瘤(HH)
還有8%的GS由隱源性病因(如腦部結(jié)構(gòu)的微小異常)造成。曾有學(xué)者報(bào)道1例患兒僅有自發(fā)性發(fā)笑,無智力、體格發(fā)育異常;CT、MRI均陰性;只有24h EEG監(jiān)測到發(fā)作前期額、前顳區(qū)尖形波,隨后彌漫性運(yùn)動偽差[5]。由于沒有同步錄像監(jiān)測各種發(fā)作表現(xiàn),筆者認(rèn)為此類隱源性GS更有必要做長程VEEG。
最近有報(bào)道5例GS患者行VEEG結(jié)合MRI及正電子計(jì)算機(jī)斷層掃描(positron emission tomography,PET)并準(zhǔn)確診斷定位HH,及時手術(shù)后隨訪6個月~5年均無GS發(fā)作,同時發(fā)現(xiàn)HH的長程VEEG有一定的特征性[6]。
盡管高分辨率MRI、PET、深部電極EEG等技術(shù)對定位診斷和外科治療HH很重要,但是基層醫(yī)院由于受到客觀條件限制,廣大醫(yī)生首診此類少見病時,長程VEEG作為一項(xiàng)無創(chuàng)無痛、價格低廉、資料全面又豐富直觀、各大醫(yī)院普及率高的輔助檢查,對GS的診斷和鑒別診斷有著不可替代的作用。
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