大型側(cè)腦室三角區(qū)腦膜瘤的顯微手術(shù)治療(28例報告)

王大鵬涂斌鋒吳雷張焱周椿昊祝新根沈曉黎

腦室腦膜瘤80%發(fā)生在側(cè)腦室，15%發(fā)生在第三腦室，5%發(fā)生在第四腦室，其中側(cè)腦室腦膜瘤以左側(cè)多見，且90%發(fā)生在側(cè)腦室三角區(qū)[1]?；仡櫡治鑫以鹤?009年1月至2012年10月采用頂枕葉皮質(zhì)入路治療大型、巨大型側(cè)腦室三角區(qū)腦膜瘤28例，臨床效果滿意，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 28例側(cè)腦室三角區(qū)腦膜瘤中男11例，女17例，年齡19～65歲，平均（47±9）歲；病程3個月至5年。臨床癥狀：顱內(nèi)高壓癥狀19例，間歇性頭痛13例，惡心、嘔吐6例子；視力下降、同向偏盲8例；精神癥狀4例；記憶力下降4例；癲癇2例；無癥狀1例。全部病例有視乳頭水腫。

1.2 影像學(xué)檢查 顱腦CT或MRI檢查提示左側(cè)腦室19例，右側(cè)腦室9例，其中伴腦積水1例。腫瘤大小為6.0cm×5.5cm×4.2cm～8.1cm×7.4cm×6.4cm。

1.3 方法全麻下行側(cè)腦室三角區(qū)腦膜瘤顯微手術(shù)切除術(shù)。皮質(zhì)切口的設(shè)計依據(jù)腦室擴張部位、瘤體的長軸、是否為主側(cè)半球等因素作個體化調(diào)整[2]，使用神經(jīng)功能導(dǎo)航切開無功能區(qū)皮質(zhì)，以較短路徑直達三角區(qū)腫瘤。腫瘤體積巨大，對于質(zhì)地偏韌的腫瘤使用低頻電刀分塊切除輔助取瘤鉗輕柔鉗夾腫瘤，邊切除邊電凝止血，瘤內(nèi)切除腫瘤時切勿穿透腫瘤包膜，力應(yīng)避免腦室壁的損傷。瘤內(nèi)動脈解剖清晰后予以離斷，在提起腫瘤時切勿用力過大，避免造成瘤腔深處出血，而對于質(zhì)地柔軟的腫瘤選用超聲刀（CUSA）。瘤內(nèi)充分減壓后，再逐步分離腫瘤周邊，進一步分塊切除腫瘤，逐步分離腫瘤邊界后再處理腫瘤基底部，止血徹底后關(guān)顱，本組均不放腦室引流管。

1.4 結(jié)果 術(shù)后3個月復(fù)查顱腦MRI示：腫瘤全切除26例，次全切除2例。見圖1、2。術(shù)后偏癱2例，康復(fù)治療后癥狀明顯改善。1例顱內(nèi)感染，經(jīng)抗生素治療同時腰大池置管引流后康復(fù)。術(shù)后隨訪3個月至3年，顱內(nèi)高壓癥狀（頭痛、惡心嘔吐）消失，視力得到明顯改善，視野缺損、精神狀況、記憶力有不同程度的恢復(fù)，癲癇癥狀服用抗癲癇藥后無再發(fā)。腦積水患者2例，1例行腦室-腹腔分流術(shù)，術(shù)后患者恢復(fù)良好；1例無明顯癥狀，繼續(xù)觀察。病理結(jié)果分類[3]：纖維型18例，腦膜內(nèi)皮細胞型5例，血管型3例，砂粒型1例，混合型1例。

圖1 術(shù)前顱腦MRI冠、矢狀位示側(cè)腦室三角區(qū)8.1cm×6.8cm×6.3cm腦膜瘤

圖2 術(shù)后顱腦MRI冠、矢狀位示腫瘤全切

2 討論

側(cè)腦室腦膜瘤約占顱內(nèi)腦膜瘤的0.5%～3%[1]，因其特殊的生長解剖位置和生物學(xué)行為，大型、巨大型側(cè)腦室三角區(qū)腦膜瘤的顯微手術(shù)切除仍是臨床手術(shù)治療的巨大挑戰(zhàn)。

本組側(cè)腦室三角區(qū)腦膜瘤腫瘤巨大，均采用頂枕皮質(zhì)入路，此入路可優(yōu)先處理脈絡(luò)膜后動脈，對周圍腦組織損傷小，同時可避免對角回和緣上回的損傷，不會造成視輻射的損害和感覺性語言功能障礙，但有研究報道此入路可造成術(shù)后同向偏盲[4，5]，而通過術(shù)后激素和脫水治療部分患者的同向偏盲癥狀好轉(zhuǎn)，考慮為術(shù)后腦水腫所致。本組術(shù)后視力視野恢復(fù)較差者多為病程長者，考慮與腫瘤長期壓迫視纖維束造成不可逆的神經(jīng)損傷有關(guān)。

術(shù)中需注意的操作技巧：①牽開器的使用應(yīng)輕柔，在明膠海綿、腦棉片保護腦組織的前提下牽開器或腦壓板應(yīng)與皮質(zhì)切口方向平行，減少硬性牽拉傷。②為避免血液經(jīng)室間孔流至對側(cè)腦室或第三、四腦室，可先用明膠海綿封閉室間孔[6]。③腫瘤與腦室壁粘連較緊時，應(yīng)在瘤內(nèi)減壓充分的前提下再處理近腦室壁的腫瘤組織，分離和鉗夾腫瘤時動作要輕柔，可減少對腦室壁的牽拉和保護好腦室壁上的丘腦紋靜脈和脈絡(luò)膜前靜脈等重要血管，防止術(shù)后患者長期昏迷或因靜脈回流不暢造成重要結(jié)構(gòu)的梗死。⑤保持腦脊液循環(huán)通暢，可少許電凝脈絡(luò)叢，減少腦脊液分泌，降低術(shù)后交通性或阻塞性腦積水的發(fā)生。⑥止血要徹底，避免腦室內(nèi)放止血材料如明膠海綿，反復(fù)用生理鹽水沖洗至腦脊液清亮后關(guān)顱，嚴密縫合硬腦膜，防止術(shù)后腦脊液漏。

神經(jīng)影像和功能導(dǎo)航技術(shù)的使用，可以有效地降低術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率[4]，對于切除優(yōu)勢半球的側(cè)腦室腦膜瘤來說意義尤為重要，因為術(shù)中神經(jīng)導(dǎo)航輔助在無功能區(qū)皮質(zhì)行皮質(zhì)造瘺，可避免損傷視中樞、視纖維束。側(cè)腦室腦膜瘤因手術(shù)時間長，發(fā)生顱內(nèi)感染的機率大大增加，顱內(nèi)感染病例依據(jù)腦脊液細菌培養(yǎng)及藥敏試驗，選擇合理的抗生素同時腰大池置管引流治療后可得到良好的控制。術(shù)后因血性腦脊液刺激引起的中樞性高熱，可使用藥物或物理降溫的同時行腰椎穿刺引流治療。對于腦積水患者應(yīng)嚴格掌握手術(shù)指征，本組術(shù)后發(fā)生腦積水2例，1例行腦室-腹腔分流術(shù)，術(shù)后患者癥狀緩解。對于側(cè)腦室是否放引流管引流，筆者認為應(yīng)該根據(jù)術(shù)中是否有大量血流入腦脊液通路和充分權(quán)衡放引流管的利弊而定，本組無一例放腦室引流，通過精細的術(shù)后管理可降低腦積水并發(fā)癥的發(fā)生率。對于術(shù)后偏癱或肢體活動障礙可通過功能鍛煉、針灸、理療等康復(fù)治療，并可得到不同程度的改善。

綜上所述，側(cè)腦室三角區(qū)腦膜瘤選擇頂枕葉皮質(zhì)入路，既能充分暴露腫瘤，又能盡可能的減少對周圍重要腦組織的損傷。對于大型側(cè)腦室三角區(qū)腦膜瘤宜分塊切除，邊切除邊分離腫瘤邊界，立體游離出腫瘤，達到全切除，同時輔助術(shù)中神經(jīng)導(dǎo)航的應(yīng)用加上術(shù)后細致的綜合管理，可減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生，并可取得理想的臨床效果。

[1]Nayar VV,DeMonte F,Yoshor D,et al.Surgical approaches to meningiomas of the lateral ventricles[J].Clinical Neurology and Neurosurgery,2010,112(5):400-405.

[2]張義,趙衛(wèi)東,羅青陽,等.側(cè)腦室三角區(qū)腫瘤的手術(shù)治療(附21例報告)[J].中國神經(jīng)精神疾病雜志,2007,33(11):691-693.

[3]Louis DN,Ohgaki H,Wiestler OD,et al.The 2007 WHO classification of tumors of central nervous system[J].Acta Neuropathol,2007,114(2):97-109.

[4]Li F,Lin J,Zhu G,et al.Neuroimaging and functional navigation as potential tools to reduce the incidence of surgical complications of lateral ventricular meningiomas[J].Clinical Neurology and Neurosurgery,2011,113(7):564-569.

[5]Zanini MA,Faleiros AT,Almeida CR,et al.Trigone ventricular meningiomas:surgical approaches[J].Arq Neuropsiquiatr,2011,69(4):670-675.

[6]王軍,王運杰,歐紹武,等.腦室內(nèi)腦膜瘤的分布及顯微手術(shù)治療[J].中華神經(jīng)外科雜志,2010,26(8):709-711.