單側(cè)海馬受累的橋本氏腦病1例并文獻(xiàn)分析

韋春英曾纓

橋本氏腦病（Hashimoto's Encephalopathy，HE）是一種急性或亞急性發(fā)病，伴有抗甲狀腺自身抗體增高的腦病，臨床上可有癲癇發(fā)作、急劇進(jìn)展性認(rèn)知功能障礙、卒中樣發(fā)作、肌陣攣和精神異常等多種表現(xiàn)，血中抗甲狀腺抗體增高是其突出特征，病程可呈復(fù)發(fā)、緩解或進(jìn)展性等多種形式，對(duì)糖皮質(zhì)激素反應(yīng)良好。橋本氏腦病臨床少見(jiàn)，易誤診和漏診，但若是及時(shí)診斷和治療，預(yù)后良好?，F(xiàn)將中山大學(xué)附屬第一醫(yī)院神經(jīng)科最近診療的1例橋本氏腦病患者的臨床癥狀、影像學(xué)特征和和臨床轉(zhuǎn)歸以及一些相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)告如下，以提高對(duì)該疾病的認(rèn)識(shí)。

1 資料

患者女性，63歲，因“反復(fù)抽搐1月余，精神行為異常20余天”于2011年10月8日入院?；颊?011年9月2日曾“感冒”，9月4日中午突然神志不清跌倒在地，伴四肢抽搐，牙關(guān)緊閉，口吐白沫，持續(xù)約2～3min抽搐停止，神志轉(zhuǎn)清。當(dāng)日類似抽搐再發(fā)兩次，于2011年9月10日至當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診，期間仍有多次抽搐發(fā)作，并出現(xiàn)亂語(yǔ)，診斷為“繼發(fā)性癲癇，中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染？老年性精神障礙？”予“奧卡西平、丙戊酸鈉、阿昔洛韋”治療無(wú)好轉(zhuǎn)，10月1日出現(xiàn)發(fā)熱，持續(xù)3d后體溫正常，但患者精神行為異常進(jìn)行性加重，出現(xiàn)傷人表現(xiàn)，轉(zhuǎn)入院。既往體健。入院查體：神志清，查體欠配合，甲狀腺觸診無(wú)腫大及觸痛，顱神經(jīng)檢查無(wú)異常，左上肢肌張力增高，余肢體肌張力正常，四肢肌力5級(jí)，感覺(jué)檢查不配合，雙側(cè)肱二頭肌反射（＋＋），余肢體腱反射消失，雙側(cè)Babinski征陽(yáng)性，頸有抵抗，頦胸距3橫指，雙側(cè)克氏征、布氏征陰性。輔助檢查：梅毒抗體陰性，促甲狀腺刺激激素（TSH）7.62 mIU/L↑（正常值0.35～4.94 mIU/L），總T3、T4及游離T3、T4正常，甲狀腺球蛋白抗體（TG－AB）266.94 IU/mL↑（正常值0.00～4.11 mIU/L），甲狀腺過(guò)氧化物酶抗體（TPO－Ab）906.98 IU/mL↑（正常值0.00～5.61 mIU/L），紅細(xì)胞沉降率（ESR）（毛細(xì)管法）120 mm/h↑（正常值40 mm/h）。腦電圖：彌漫性輕度到中度異常腦電圖。頭顱MRI提示右側(cè)海馬信號(hào)異常，T1WI示信號(hào)減低，T2WI及FLAIR呈稍高信號(hào)，異常信號(hào)區(qū)累及右側(cè)海馬傘。右側(cè)海馬內(nèi)部結(jié)構(gòu)顯示欠清，雙側(cè)海馬體積及形態(tài)未見(jiàn)明確異常，磁共振表觀彌散系數(shù)（apparent diffusion coefficient，ADC）及彌散加權(quán)成像（diffusion weighted imaging，DWI）均示右側(cè)海馬信號(hào)增高。左側(cè)海馬信號(hào)未見(jiàn)明確異常。見(jiàn)圖1 A～C。腰穿腦脊液壓力105 mmH2O，腦脊液常規(guī)生化正常。入院初診“病毒性腦炎？”，予抗病毒治療，第二天抗甲狀腺自身抗體回報(bào)明顯升高，修正診斷為“橋本氏腦病”，予“甲強(qiáng)龍500 mg/d”沖擊治療5d后逐漸減量，德巴金片0.5 g/次，2次/d抗癲癇，奧氮平抗精神癥狀，5d后患者未再出現(xiàn)抽搐發(fā)作，精神行為異常較前減輕，能正確回答提問(wèn)。10d后復(fù)查甲狀腺球蛋白抗體（TG－AB）168.99 IU/mL↑（正常值 0.00～4.11 mIU/L），甲狀腺過(guò)氧化物酶抗體（TPO－Ab）632.46 IU/mL↑（正常值0.00～5.61 mIU/L），較入院時(shí)明顯降低。之后患者一直未再出現(xiàn)抽搐發(fā)作，1月后生活能自理，2012年4月患者復(fù)診，精神行為與發(fā)病前無(wú)差別，行頭顱MRI檢查提示右側(cè)海馬信號(hào)基本正常，提示病變基本吸收，見(jiàn)圖1 D－E。甲狀腺功能正常，但甲狀腺球蛋白抗體（TG－AB）52.95 IU/mL↑（正常值0.00～4.11 mIU/L），甲狀腺過(guò)氧化物酶抗體（TPO－Ab）292.5 IU/mL↑（正常值0.00～5.61 mIU/L），紅細(xì)胞沉降率（ESR）（毛細(xì)管法）46 mm/h↑（正常值40 mm/h）。患者病情明顯好轉(zhuǎn)，繼續(xù)予德巴金及強(qiáng)的松10 mg/d治療。2012年11月患者再次復(fù)診，患者已經(jīng)完全恢復(fù)，復(fù)查甲狀腺球蛋白抗體（TG－AB）3.09 IU/mL（正常值 0.00～4.11 mIU/L），甲狀腺過(guò)氧化物酶抗體 TPO－Ab 4.15IU/mL（正常值 0.00～5.61 mIU/L），紅細(xì)胞沉降率（ESR）（毛細(xì)管法）25mm/h（正常值40 mm/h），均恢復(fù)正常，停用強(qiáng)的松。

2 討rA論

圖1 患者頭顱磁共振成像A：橫軸位T1WI右側(cè)海馬信號(hào)減低；B：橫軸位T2WI右側(cè)海馬信號(hào)稍高；C：冠狀位FLAIR異常信號(hào)區(qū)累及右側(cè)海馬傘。右側(cè)海馬內(nèi)部結(jié)構(gòu)顯示欠清，雙側(cè)海馬體積及形態(tài)未見(jiàn)明確異常（2011－10－10）。D～E：復(fù)查提示右側(cè)海馬信號(hào)基本正常（2012－04－17）

HE是一種自身免疫性腦病，發(fā)病以女性較多見(jiàn)，女：男約為4：1，平均發(fā)病年齡約為40歲。臨床表現(xiàn)形式多種多樣：一類是伴有局灶癥狀的卒中樣發(fā)作或癲癇發(fā)作為特征的血管炎型，另一類是以進(jìn)行性癡呆及明顯精神癥狀為主的彌漫性進(jìn)展型，也可以是兩型的混合，臨床上尚可見(jiàn)震顫、肌陣攣、錐體外系癥狀及小腦性共濟(jì)失調(diào)等諸多表現(xiàn)。本例患者既有癲癇發(fā)作，亦有進(jìn)行性癡呆及明顯的精神癥狀，為混合型。頭顱CT或MR等影像學(xué)檢查表現(xiàn)多樣，可為正?；虍惓?，異常多為非特異性的皮層或皮層下改變，可以有腦萎縮，少數(shù)報(bào)道雙側(cè)海馬、顳葉內(nèi)側(cè)呈邊緣系統(tǒng)腦炎樣改變，本例右側(cè)海馬出現(xiàn)異常信號(hào)，治療后病情好轉(zhuǎn)，復(fù)查病灶亦消失，側(cè)面印證該病灶為責(zé)任病灶。其病因與自身免疫性抗甲狀腺抗體有關(guān)，其發(fā)病機(jī)制目前仍未十分明確，目前一般認(rèn)為是遺傳因素與環(huán)境因素共同作用的結(jié)果。有報(bào)道約5%的橋本氏甲狀腺炎患者血中有對(duì)抗腦組織α－烯醇化酶抗體，抗烯醇化酶抗體與內(nèi)皮細(xì)胞中的α－烯醇化酶相互作用，從而導(dǎo)致血管炎，引起腦血流灌注減少，引發(fā)腦內(nèi)多發(fā)性局灶性水腫或彌漫性腦水腫，病灶可累及腦干及皮層，從而導(dǎo)致局灶性神經(jīng)功能缺損或昏迷，糖皮質(zhì)激素可以使由于自身免疫因素引發(fā)的這些臨床癥狀迅速緩解[1－2]。血中抗甲狀腺抗體增高是HE突出特征，治療好轉(zhuǎn)后抗體滴度可以顯著降低，提示抗甲狀腺抗體與HE的密切關(guān)系[3]。本病例TPO－Ab升高了近兩百倍，治療后明顯下降與之相符。但是血中抗甲狀腺抗體增高多少可以診斷HE目前尚無(wú)定論。

HE目前無(wú)明確的診斷標(biāo)準(zhǔn)，除外中毒、代謝、感染性腦病后，抗甲狀腺自身抗體陽(yáng)性，可診斷HE。以進(jìn)行性癡呆及明顯的精神癥狀為主要表現(xiàn)的彌漫性進(jìn)展型HE與克－雅腦病（Creutzfeldt－Jakob disease，CJD）有時(shí)難以鑒別，尤其在發(fā)病早期，二者皆可為亞急性或慢性起病，均可表現(xiàn)有共濟(jì)失調(diào)、認(rèn)知功能障礙及肌陣攣，腦脊液l4－3－3蛋白及抗甲狀腺抗體均可為陽(yáng)性，但CJD是目前無(wú)有效治療方法的進(jìn)展性疾病，且預(yù)后極差，而HE是完全可逆性疾病，因此鑒別診斷困難時(shí)，可先按HE試驗(yàn)治療，觀察療效[4]。本例患者起病初有進(jìn)行性癡呆及明顯的精神癥狀，腰穿時(shí)送檢腦脊液l4－3－3蛋白，結(jié)果回報(bào)陰性，排除CJD，按橋本氏腦病治療后病情迅速好轉(zhuǎn)，進(jìn)一步證實(shí)了診斷的正確性。

有文獻(xiàn)報(bào)道，HE的發(fā)病率為2.1/10萬(wàn)[5]，近年報(bào)道有逐漸升高趨勢(shì)，而臨床診斷率一直很低，誤診率高，因此提高對(duì)HE的認(rèn)識(shí)在臨床工作中具有重要意義，早期診斷治療是避免HE患者死亡的關(guān)鍵。

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