局麻藥復(fù)合不同劑量舒芬太尼在頸叢阻滯中的應(yīng)用

李中巧

頸叢神經(jīng)阻滯麻醉廣泛應(yīng)用甲狀腺手術(shù)，但頸叢神經(jīng)阻滯麻醉后術(shù)中多出現(xiàn)血壓增高、心率增快等副反應(yīng)，尤其在探查、切除腫瘤時更為明顯，另外，頸叢阻滯不全、術(shù)中牽拉甲狀腺也會引起血壓升高、心率增快，嚴(yán)重的可導(dǎo)致心律失常，甚至心血管意外［1］，故一般需要靜脈輔助適量鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜藥物。舒芬太尼是一種脂溶性極強(qiáng)的阿片類藥物，具有鎮(zhèn)痛效能高和作用時間長的優(yōu)點(diǎn)。已有報(bào)道［2，3］阿片類復(fù)合局麻藥用于周圍神經(jīng)阻滯可以增強(qiáng)麻醉效果。本文主要觀察局麻藥復(fù)合不同劑量舒芬太尼在頸叢阻滯中的麻醉效果及不良反應(yīng)。

1 臨床資料

1.1 一般資料 擇期行甲狀腺手術(shù)的患者80例(甲亢，巨大甲狀腺腫氣管受壓軟化者，甲狀腺癌患者除外)，年齡18～60歲，體重48～70kg，ASAI～I(xiàn)I，均無嚴(yán)重心肺疾病，肝腎功能不全，血液凝固障礙，局麻藥過敏。隨機(jī)分為A、B、C、D四組，每組20例。四組患者均于入室30 min后行雙側(cè)頸淺叢神經(jīng)阻滯，A組用藥為1%鹽酸利多卡因針+0.375%鹽酸羅哌卡因20 ml，B組為1%鹽酸利多卡因+0.375%羅哌卡因+0.2 μg/kg舒芬太尼(宜昌人福制藥有限公司)20 ml，C組為1%鹽酸利多卡因+0.375%羅哌卡因+0.3 μg/kg舒芬太尼20 ml，D組為1%鹽酸利多卡因+0.375%羅哌卡因+0.4 μg/kg舒芬太尼20 ml。阻滯20 min后開始手術(shù)。

1.2 麻醉方法 所有患者術(shù)前咪唑安定0.1 mg/kg，阿托品0.5 mg肌肉注射，入室后監(jiān)測收縮壓(SBP)、舒張壓(DBP)、心率(HR)及血氧飽和度(SpO2)，開通靜脈。入室20 min后行雙側(cè)頸淺叢阻滯，方法胸鎖乳突肌后緣中點(diǎn)，穿刺于頸闊肌與皮下組織之間，回抽無血，雙側(cè)各注入麻藥10 ml。常規(guī)面罩吸氧。

1.3 觀察指標(biāo) 患者入室至手術(shù)結(jié)束離室期間，連續(xù)觀察并記錄SBP、DBP、HR、SpO2。并分別記錄頸淺叢神經(jīng)阻滯前(T0)，探查甲狀腺時(T1)，切除腫瘤時(T2)，患者離室時(T3)的 SBP、DBP、HR、SpO2。見表1。

表1 四組患者各時間點(diǎn)SBP、DBP、HR、SpO2()

表1 四組患者各時間點(diǎn)SBP、DBP、HR、SpO2()

注:與T0比較*P＜0.05;與A比較▲P＜0.05

指標(biāo) 組別 n T0 T1 T2 T3 SBP A 20 116.33±15.43 148.68±13.56* 147.56±17.58* 130.96±15.32*B 20 117.22±15.20 145.38±14.02* 142.86±17.21* 128.56±14.63*C 20 118.12±17.30 130.86±16.32* 136.36±15.63* 124.45±13.56 D 20 119.12±16.86 126.96±15.62▲ 128.53±14.65▲ 120.23±13.56▲DBP A 20 73.85±12.54 95.86±12.23* 92.65±15.17* 86.65±12.56*B 20 72.58±11.53 90.96±16.17* 85.65±11.64* 80.59±12.56 C 20 74.01±12.12 86.35±14.32* 87.73±12.36* 78.45±12.10 D 20 74.74±11.21 80.86±17.00▲ 81.45±12.43▲ 70.56±11.36▲HR A 20 74.82±12.54 99.89±15.22* 102.56±16.34* 96.68±13.63*B 20 75.12±12.13 93.63±15.73* 95.63±14.45* 93.36±13.65*C 20 74.63±12.45 87.35±14.36* 87.86±15.43* 80.63±13.21 99．D 20 75.14±12.39 80.35±13.65▲ 82.39±14.36▲ 70.12±13.45▲SpO2 A 20 99.22±0.6 99.02±0.5 99.12±0.7 99.32±0.5 B 20 99.12±0.6 99.36±0.6 99.36±0.6 99.42±0.5 C 20 99.20±0.6 99.12±0.7 99.01±0.7 99.01±0.6 D 20 99.02±0.7 99.01±0.3 98.56±0.5 98.12±0.3

1.4 術(shù)中麻醉效果判斷 優(yōu):無疼痛，不需要靜脈輔助用藥;良:輕微疼痛，但能耐受手術(shù);差:疼痛明顯，不能耐受手術(shù)，需改全麻。見表2。

同時記錄麻醉期間出現(xiàn)的不良反應(yīng)，如心動過緩、惡心嘔吐、呼吸抑制、頭暈、嗜睡等。

表2 四組患者麻醉效果比較

2 結(jié)果

四組患者年齡、性別、體重等一般情況差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。T0時4組患者所測各項(xiàng)指標(biāo)差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05);A、B兩組在T1-T2時點(diǎn)的SBP、DBP、HR均明顯高于時T0(P＜0.05)，C、D組與A、B組比較有差異(P＜0.05);4組SpO2無差異(P＞0.05)(見表1);C、D組患者麻醉效果優(yōu)良率100%(見表2)。A組9例患者自感疼痛，術(shù)中血壓升高，心率增快，探查甲狀腺時更明顯，躁動不安，需輔助用藥;B組6例患者自感輕度疼痛，能耐受，無需輔助用藥;C組患者鎮(zhèn)靜作用好，呼之能應(yīng)答，無惡心及躁動，無呼吸抑制等;D組2例嗜睡，但無呼吸抑制，1例心動過緩。術(shù)后離室時A組5例患者切口有疼痛，B組3例患者輕度疼痛，C、D兩組患者均無疼痛感覺，非常舒適。四組患者均無惡心嘔吐、呼吸抑制等不良反應(yīng)發(fā)生。

3 討論

甲狀腺手術(shù)采用頸叢神經(jīng)阻滯麻醉，效果滿意，經(jīng)濟(jì)實(shí)惠，術(shù)中患者能配合發(fā)音，可避免喉返神經(jīng)損傷，但頸叢神經(jīng)阻滯后術(shù)中多出現(xiàn)血壓增高、心率增快等副反應(yīng)，尤其在探查、切除腫瘤時更為明顯，可能的原因有:①患者術(shù)前過度緊張恐懼，對痛刺激敏感。②頸叢神經(jīng)叢阻滯時藥物直接作用于頸動脈竇和迷走神經(jīng)，交感神經(jīng)興奮性相對增高。③患者潛在性甲狀腺機(jī)能亢進(jìn)，術(shù)前準(zhǔn)備不足致使術(shù)中手術(shù)刺激使甲狀腺素釋放。④體位不適［4］。由于單純局部麻醉的鎮(zhèn)痛作用不全，不能消除探查、切除甲狀腺時的不適，常需給予輔助靜脈藥物。而全麻后患者意識消失，術(shù)中雖可保持血流動力學(xué)平穩(wěn)，患者痛苦小，但卻喪失了主動配合的能力，影響了手術(shù)者的滿意度，不能有效避免喉返神經(jīng)損傷等并發(fā)癥的發(fā)生。舒芬太尼是芬太尼.-4位取代的衍生物，對μ受體的親和性，比芬太尼高7.7倍，是一種μ阿片受體高選擇性的激動劑。舒芬太尼脂溶性高，是嗎啡的1000倍，芬太尼的2倍，更容易穿透神經(jīng)細(xì)胞膜和血腦屏障，主要作用于脊髓表面阿片受體起作用，鎮(zhèn)痛效價是芬太尼的5-10倍，并具有起效快、心血管系統(tǒng)功能穩(wěn)定、無組胺釋放等特點(diǎn)［5］;另舒芬太尼分布容積小與阿片受體親和力強(qiáng)，因而作用時間長，且其代謝產(chǎn)物去甲舒芬太尼有藥理活性，效價為舒芬太尼的1/10，與芬太尼相當(dāng)，因而與單純使用局麻藥進(jìn)行神經(jīng)阻滯比較，鎮(zhèn)痛持續(xù)時間較長［6］。有研究認(rèn)為芬太尼和舒芬太尼具有類似局麻藥的作用如促進(jìn)鉀離子通道開放、抑制A纖維和C纖維的動作電位和神經(jīng)傳導(dǎo)等，可見舒芬太尼具有阿片受體以外的局麻作用。舒芬太尼在神經(jīng)阻滯中發(fā)揮鎮(zhèn)痛、延長感覺、運(yùn)動阻滯時間作用的機(jī)制可能為:①舒芬太尼被周圍血管吸收入作用于中樞神經(jīng)系統(tǒng)而產(chǎn)生鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛效果。②舒芬太尼直接作用于外周受體，起效快并產(chǎn)生鎮(zhèn)痛作用［7］。本研究表明:局麻藥復(fù)合0.3 μg/kg舒芬太尼，麻醉效果完善，鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜作用強(qiáng)且持續(xù)時間長，無心動過緩、呼吸抑制、嗜睡等不良反應(yīng)。但舒芬太尼劑量加大時，副作用明顯增加，應(yīng)引起注意，做好防治準(zhǔn)備。

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