主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全與冠狀動(dòng)脈慢血流的臨床研究

趙文靜 徐 穎 王 琛 劉文華 解思琦 望永鼎 竇麗麗 劉軍委 謝亞利

1.河南省商丘醫(yī)學(xué)高等?？茖W(xué)校護(hù)理系，河南商丘 476000；2.河南省商丘醫(yī)學(xué)高等?？茖W(xué)校臨床系，河南商丘 476000；3.河南省商丘醫(yī)學(xué)高等?？茖W(xué)?；A(chǔ)醫(yī)學(xué)部，河南商丘 476000；4.河南省商丘市第一人民醫(yī)院心內(nèi)科，河南商丘 476100

冠狀動(dòng)脈慢血流主要指的是患者接受冠狀動(dòng)脈造影的過程中沒有發(fā)現(xiàn)冠狀動(dòng)脈明顯病變，在接受了冠脈狹窄方面的溶栓治療或者有關(guān)的手術(shù)治療后，其血管動(dòng)脈的遠(yuǎn)端出現(xiàn)了血流灌注或血流供應(yīng)延遲的問題。臨床上傳統(tǒng)觀點(diǎn)認(rèn)為和微血管功能的失調(diào)有直接的關(guān)系?；颊咴谂R床上可以出現(xiàn)心絞痛或急性冠脈綜合征等方面的癥狀。但是否與其主動(dòng)脈瓣反流（cortic requgitation，AR）有關(guān)，目前的有關(guān)研究并不是很多。本研究就是對(duì)冠狀動(dòng)脈慢血流現(xiàn)象與AR 的相關(guān)性進(jìn)行探究，現(xiàn)將具體情況報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

2009年2月～2011年8月在河南省商丘市第一人民醫(yī)院院心內(nèi)科住院的150例患者，按術(shù)前行超聲心動(dòng)圖檢查分為有主動(dòng)脈瓣反流組和無主動(dòng)脈瓣反流組。其中主動(dòng)脈瓣反流組 57例，男33例，女24例，平均年齡（63.9±10.3）歲。無主動(dòng)脈瓣反流組48例，男30例，女18例，平均年齡（62.7±1.4）歲。兩組年齡、性別、高血壓病、心力衰竭、糖尿病、高脂血癥、抽煙史等基本資料差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。然后行選擇冠狀動(dòng)脈造影（已排除嚴(yán)重狹窄病變患者），觀察冠狀動(dòng)脈血流情況，按照校正的TIMI 血流分級(jí)方法評(píng)估，進(jìn)行組間慢血流發(fā)生率及程度的比較。所有高血壓患者均符合2008年中國高血壓防治指南診斷標(biāo)準(zhǔn)，糖尿病患者符合1998年WHO 的診斷標(biāo)準(zhǔn)，心功能NYHA分級(jí)均為Ⅱ級(jí)以上，兩組患者排除了電解質(zhì)紊亂、病態(tài)竇房結(jié)綜合征以及其他器質(zhì)性心腦血管疾病等方面的影響。

1.2 方法

患者住院期間除行常規(guī)檢查外，還需檢查血壓和12導(dǎo)聯(lián)心電圖、動(dòng)態(tài)心電圖、心臟彩超。出院后護(hù)理隨訪觀察1年。定期復(fù)查患者動(dòng)態(tài)心電圖及檢查12 導(dǎo)聯(lián)心電圖。

1.2.1 常規(guī)實(shí)驗(yàn)室檢查、測(cè)定 對(duì)患者進(jìn)行血電解質(zhì)、血脂、血糖以及肝腎功能等方面檢測(cè)。

表1 兩組患者臨床基本資料比較[n（%）]

表2 兩組患者臨床常規(guī)實(shí)驗(yàn)室檢查指標(biāo)比較（±s）

表2 兩組患者臨床常規(guī)實(shí)驗(yàn)室檢查指標(biāo)比較（±s）

注：1 mm Hg=0.133 kPa

組別 總膽固醇（mmol/L）低密度脂蛋白膽固醇（mmol/L）高密度脂蛋白膽固醇（mmol/L）三酰甘油（mmol/L）血糖（mmol/L）血K+（mmol/L）血Na+（mmol/L）血Clˉ（mmol/L）主動(dòng)脈瓣反流組（n=57）無主動(dòng)脈瓣反流組（n=48）P 值4.9±1.3 4.5±1.7 0.8 2.9±1.1 3.2±1.6 0.82 0.9±0.4 1.1±0.5 0.73 5.1±2.3 4.9±2.8 0.62 4.9±2.2 5.3±2.7 0.49 4.1±1.5 4.6±1.2 0.62 138.9±5.6 140.1±7.0 0.77 99.2±7.3 101.2±7.5 0.63血Ca2+（mmol/L）血肌酐（μmol/L）血尿素氮（mmol/L）尿酸（μmol/L）谷丙轉(zhuǎn)氨酶（U/L）谷草轉(zhuǎn)氨酶（U/L）γ-轉(zhuǎn)肽酶（U/L）入院收縮壓（mm Hg）入院舒張壓（mm Hg）主動(dòng)脈瓣反流組（n=57）無主動(dòng)脈瓣反流組（n=48）P 值1.79±0.62 1.86±0.34 0.74 83.1±10.9 88.1±17.2 0.71 6.9±3.3 6.2±5.3 0.81 267.1±44.6 283.1±51.8 0.94 32.1±16.2 29.2±15.1 0.65 23.7±15.4 26.6±12.4 0.72 18.9±6.7 22.8±6.9 0.58 121.9±22.6 126.9±25.7 0.78 74.0±21.1 76.9±19.3 0.91

1.2.2 超聲心動(dòng)圖檢查 采用彩色多普勒超聲診斷儀實(shí)施檢 查 （檢 測(cè) 儀 型 號(hào) 為 HP5500、SEQUOIA250、VIVID7、VIVl5，探頭頻率設(shè)定在2～4 MHz）。探測(cè)切面的選擇在患者胸骨旁以及心尖左心室的長(zhǎng)軸處。心尖五腔心及左心室二腔心（垂直顯示主動(dòng)脈長(zhǎng)軸）切面，用面積法半定量評(píng)估瓣膜反流程度，觀察瓣膜形態(tài)的情況，即瓣膜增厚情況、瓣緣攣縮情況、瓣膜脫垂的情況、瓣膜是否存在穿孔與撕裂的情況、贅生物形成的情況。并觀察主動(dòng)脈根部、升主動(dòng)脈內(nèi)徑及腔內(nèi)有無內(nèi)膜片回聲。有專人操作同一型號(hào)超聲儀，分別測(cè)量主動(dòng)脈根部?jī)?nèi)徑，主動(dòng)脈瓣反流量及速度。

1.2.3 冠脈的造影檢查以及TIMI 血流分級(jí)評(píng)定 以數(shù)字減影動(dòng)脈造影術(shù)采進(jìn)行冠脈的造影檢查 （儀器為美國GE Advantx-LCV-DOX），采用Judkins 法進(jìn)行多方位造影（將其設(shè)置為25 幀/s）。測(cè)量造影劑自左前降支開口至心尖分叉處、右冠狀動(dòng)脈的開口至后側(cè)支分出第一支血管處的幀數(shù)[1-2]。測(cè)量二者的均值為校正幀數(shù)。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 11.0 統(tǒng)計(jì)軟件包進(jìn)行數(shù)據(jù)的分析、處理，計(jì)量資料數(shù)據(jù)以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用百分率表示，組間對(duì)比采用χ2檢驗(yàn)。以P<0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者的基本臨床資料和臨床常規(guī)實(shí)驗(yàn)室檢查指標(biāo)比較

患者在年齡、性別、高血壓病史、心力衰竭史、糖尿病史、高血脂史、吸煙史方面比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05），見表1；兩組患者電解質(zhì)、血脂、血糖、肝腎功能等方面的常規(guī)實(shí)驗(yàn)室檢查指標(biāo)及入院收縮壓和舒張壓數(shù)值平均差異也無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05），見表2。

2.2 兩組患者的矯正TIMI 幀數(shù)的對(duì)比情況

無主動(dòng)脈反流組患者造影劑血流反應(yīng)速度明顯大于主動(dòng)脈瓣反流組，LAD（冠狀動(dòng)脈前降支）和RCA（右冠狀動(dòng)脈）之間差異有高度統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01），而主動(dòng)脈瓣反流組、無主動(dòng)脈瓣反流組之間的造影校正TIMI 幀數(shù)差異有高度統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。隨主動(dòng)脈瓣反流的嚴(yán)重程度增加，患者的慢血流發(fā)生率顯著增高。主動(dòng)脈瓣嚴(yán)重反流患者心臟超聲檢查典型圖像見圖1，接受冠脈造影患者的典型慢血流圖像見圖2、3。圖2、3 可清楚顯示造影劑充盈緩慢，從右冠開口到遠(yuǎn)端達(dá)到50 幀。見表3。

表3 兩組冠脈造影幀數(shù)比較（幀，±s）

表3 兩組冠脈造影幀數(shù)比較（幀，±s）

注：與 LAD 部位比較，*P ＜ 0.01；LAD：冠狀動(dòng)脈前降支；RCA：右冠狀動(dòng)脈

組別 造影部位LAD RCA主動(dòng)脈瓣反流組（n=48）無主動(dòng)脈瓣反流組（n=57）t 值P 值38.00±11.70 20.00±3.30 10.32＜0.01 45.00±10.20 25.00±3.90 12.82＜0.01

3 討論

因?yàn)楣跔顒?dòng)脈造影技術(shù)的迅速發(fā)展，冠狀動(dòng)脈慢血流越來越引起了術(shù)者的重視。一般情況下，用TIMI 血流分級(jí)評(píng)估的方法對(duì)冠脈血流的速度來對(duì)患者冠狀動(dòng)脈造影的情況進(jìn)行判定的時(shí)候，主要是根據(jù)造影劑到達(dá)遠(yuǎn)端血管的時(shí)間來對(duì)冠狀動(dòng)脈血流速度、灌注的完全性進(jìn)行評(píng)定、測(cè)量的。校正TIMI 血流分級(jí)的評(píng)估方法，由于其量化更客觀，可以更準(zhǔn)確地可以檢測(cè)出是否存在慢血流的問題。在臨床醫(yī)學(xué)高速發(fā)展的今天，有關(guān)冠狀動(dòng)脈慢血流方面的問題已逐漸被廣大醫(yī)學(xué)工作者門所熟悉，文獻(xiàn)報(bào)道常規(guī)冠狀動(dòng)脈造影中冠狀動(dòng)脈慢血流的檢出率約為1%。在冠狀動(dòng)脈慢血流問題中，男性患者一般多于女性。而從一般的臨床學(xué)的角度來看，冠狀動(dòng)脈慢血流卻經(jīng)常被很多人認(rèn)為是一種十分偶然的現(xiàn)象，但是有關(guān)的病例報(bào)告、臨床研究已經(jīng)提示，冠狀動(dòng)脈慢血流是可以引起相應(yīng)一些比較嚴(yán)重的臨床事件的，主要包括心絞痛、心肌梗死以及猝死等[3-4]，提示對(duì)其應(yīng)有足夠的重視。這進(jìn)一步證實(shí)了冠狀動(dòng)脈慢血流是和心肌缺血有著極其密切的聯(lián)系的，但是其與冠狀動(dòng)脈粥樣硬化導(dǎo)致冠脈本身狹窄的問題不同的是，慢血流的問題可能是導(dǎo)致缺血性的心臟病潛在因素的。嚴(yán)重持久的慢血流會(huì)增加局部血流的紊亂，以及脂質(zhì)的沉積，從而導(dǎo)致心肌缺血以及急性冠脈綜合征，甚至能促使急性心肌梗死疾病的發(fā)生[5]。通過研究發(fā)現(xiàn)，冠脈慢血流患者中AR 的發(fā)病率會(huì)有顯著的增高。反之，臨床AR 也是冠脈慢血流的促發(fā)因素。而冠脈慢血流的出現(xiàn)的原因也很可能和患者主動(dòng)脈彈性回縮能力的降低以有關(guān)，因?yàn)檫@樣的原因患者其舒張期冠脈的血流壓力會(huì)大大的降低這樣就減緩了其血流灌注的速度導(dǎo)致了慢血流現(xiàn)象的出現(xiàn)和發(fā)生。研究同時(shí)還發(fā)現(xiàn)冠狀動(dòng)脈慢血流與主動(dòng)脈根部?jī)?nèi)徑的增大有關(guān)系，隨著主動(dòng)脈內(nèi)徑的增加，這類患者發(fā)生冠狀動(dòng)脈慢血流的可能性增加。而內(nèi)徑的增加是目前高血壓在主動(dòng)脈的重要病理改變。同時(shí)患有高血壓的患者其瓣膜退行性變AR中，其主動(dòng)脈瓣瓣葉游離緣出現(xiàn)看卷曲，說明了冠脈慢血流是與AR 存在一定內(nèi)在的聯(lián)系的[6]。有關(guān)學(xué)者的研究也認(rèn)為，在患者接受手術(shù)治療的過程中，瓣膜的松弛、感染性心內(nèi)膜炎和升主動(dòng)脈夾層為主要的病因[7]。筆者研究也有類似的情況，說明雖然動(dòng)脈硬化在主動(dòng)脈瓣反流中的比例越來越大，但是任何的主動(dòng)脈根部病變都可能是引起反流的因素。進(jìn)而導(dǎo)致冠狀動(dòng)脈慢血流的發(fā)生。

從本研究可以看出在冠脈慢血流患者中，由于主動(dòng)脈瓣反流降低了舒張期冠脈內(nèi)的關(guān)注壓力，這可能是最直接的慢血流產(chǎn)生的原因[8]，而不像大多數(shù)研究認(rèn)為的是微血管病變或者是微血栓導(dǎo)致的慢血流原因。馮玉紅等[9]應(yīng)用冠脈血流顯像技術(shù)對(duì)AR 對(duì)冠脈血流及冠脈血流儲(chǔ)備的影響提示：隨著AR 程度的影響，冠脈血流及冠脈血流儲(chǔ)備明顯降低。因此從臨床角度關(guān)注主動(dòng)脈的纖維化，控制高血壓治療慢血流從而改善冠心病的預(yù)后意義重大。

[1]謝洪志，沈珠軍.冠狀動(dòng)脈慢血流現(xiàn)象[J].中華心血管病雜志，2005，10（10）：963-965.

[2]夏勇，李東野，徐晤，等.冠狀動(dòng)脈造影血流TIMI分級(jí)及其記幀值與血管內(nèi)多普勒血流速度相關(guān)性[J].臨床心血管病雜志，2002，18：423-425.

[3]Kapoor A，Goel PK，Gupta S.Slow coronary flow-a cause for angina with ST's egment elevation and normal coronary arteries.A Case report[J].Int J Cardiol，1998，67：257-261.

[4]Cesar CAM，Ramires JAF，Serrano CV，et al.Slow coronary run of in patients with angina pectoirs;clinical significance and thalhum 201 scintigraphic study[J].Braz J Med Biol Res，1996，29：605-613.

[5]安辰鴻.急性心肌梗死介入術(shù)后并發(fā)無再流或慢血流的護(hù)理[J].中華現(xiàn)代護(hù)理雜志，2009，15（35）：3751-3752.

[6]葉新民，吳永華，王曉紅.二維彩色多普勒超聲心動(dòng)圖對(duì)188例主動(dòng)脈瓣反流患者的觀察[J].中國心血管雜志，2002，7（4）：302-303.

[7]許燕，何亞樂，黃新勝，等.單純主動(dòng)脈瓣反流病因超聲心動(dòng)圖與手術(shù)對(duì)照分析[J].嶺南心血管病雜志，2007，13（3）：155-157.

[8]馬志毅，孫寧玲．高血壓伴冠心病患者冠狀動(dòng)脈狹窄與周圍動(dòng)脈功能關(guān)系的探討[J].中華心血管雜志，2007，35（10）：885-888.

[9]馮玉紅，王治安，王新房，等.冠脈血流顯像技術(shù)對(duì)急性主動(dòng)脈瓣反流時(shí)冠脈血流及冠脈血流儲(chǔ)備的實(shí)驗(yàn)研究[J].中國超聲醫(yī)學(xué)雜志，2000，16（11）：809-814.