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      不同機(jī)械通氣模式對(duì)老年腹部手術(shù)患者呼吸力學(xué)及血流動(dòng)力學(xué)的影響

      2013-09-13 12:19:08項(xiàng)明方黃紹農(nóng)史嘉華劉志恒
      關(guān)鍵詞:潮氣量圍術(shù)氣道

      楊 韓 項(xiàng)明方 黃紹農(nóng) 史嘉華 趙 昭 劉志恒

      深圳大學(xué)第一附屬醫(yī)院 廣東省深圳市第二人民醫(yī)院麻醉科,廣東深圳 518035

      機(jī)械通氣是氣管插管全身麻醉必不可少的通氣手段,然而機(jī)械通氣在提供有效的呼吸支持的同時(shí),也可能導(dǎo)致肺部的損傷的可能,即機(jī)械通氣所致的肺損傷(ventilator-induced lung injury,VILI)。 老年腹部手術(shù)是術(shù)后肺部并發(fā)癥發(fā)生的高危因素之一,如何選擇合適的通氣模式減輕老年腹部手術(shù)患者VILI改善預(yù)后是近年來(lái)研究的熱點(diǎn),本研究對(duì)圍術(shù)期老年腹部手術(shù)患者不同的機(jī)械通氣模式對(duì)呼吸力學(xué)及血流動(dòng)力學(xué)的影響進(jìn)行分析,以期為老年患者圍術(shù)期優(yōu)化通氣提供臨床參考。

      1 資料與方法

      1.1 一般資料

      選擇2012年1~10月在深圳市第二人民醫(yī)院(以下簡(jiǎn)稱“我院”)擇期進(jìn)行腹部手術(shù)全麻機(jī)械通氣的老年患者 (年齡>65歲)48例,按照美國(guó)麻醉學(xué)會(huì)分級(jí)(ASA)Ⅱ~Ⅲ級(jí);評(píng)估手術(shù)時(shí)間大于4 h、通氣時(shí)間大于5 h;排除呼吸系統(tǒng)慢性疾病史,嗜酒或藥物濫用史患者、無(wú)免疫抑制。

      48例患者隨機(jī)分為4組:A0組(n=12):容量控制通氣(volume control ventilation,VCV)[潮氣量(tidal volume,Vt)6 mL/kg]+自動(dòng)變流(auto flow)模式;C0 組(n=12):VCV+恒定送氣流速(const flow)模式 ;A8組(n=12):VCV+呼氣末正壓(end expiratory positive pressure,PEEP)8 mm Hg (1 mm Hg=0.133 kPa)+auto flow 模式;C8 組(n=12):VCV+PEEP 8 mm Hg+const flow模式。

      各組年齡、性別、體重、身高、麻醉時(shí)間、機(jī)械通氣時(shí)間、手術(shù)時(shí)間一般資料比較,差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),具有可比性。 見(jiàn)表1。

      1.2 方法

      患者入室后,建立上肢靜脈通路,輸入林格液,將一次性腦電雙頻指數(shù)(bispectral index,BIS)傳感器按標(biāo)準(zhǔn)方法貼在患者前額,并與BIS監(jiān)測(cè)儀相連,連接多功能麻醉監(jiān)測(cè)儀,連接肌松監(jiān)測(cè)儀。以3 L/min的80%氧氣面罩給氧,予以咪唑安定0.05 mg/kg、芬太尼5 μg/kg、順式阿曲庫(kù)銨0.2 mg/kg以及得普利麻3.5 μg/mL 靶控輸注(target controlled infusion,TCI)(采取“Marsh”的藥代模型)誘導(dǎo)麻醉,3 min后經(jīng)口明視氣管插管,確定氣管導(dǎo)管的位置,接Drager麻醉機(jī)(德國(guó))機(jī)械通氣。調(diào)節(jié)呼吸頻率為10~12次/min,維持呼氣末二氧化碳分壓 (end-tidal carbon dioxide partial pressure,PETCO2)在 32~35 mm Hg,吸入氧濃度(fraction of inspired oxygen,F(xiàn)iO2) 為 70%。 以 VCV (Vt 6 mL/kg)+constflow模式通氣60 min后,再按分組的通氣模式進(jìn)行通氣,麻醉維持期間,使用瑞芬太尼、得普利麻、順式阿曲庫(kù)銨維持麻醉,控制BIS在50~55范圍,4 個(gè)成串刺激(train of four,TOF)值為 0,手術(shù)結(jié)束時(shí),停用麻醉藥進(jìn)行麻醉蘇醒;待患者自主呼吸恢復(fù)拔除氣管導(dǎo)管,神志完全恢復(fù)送回病房,整個(gè)蘇醒期間保持患者血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定以及防止患者嗆咳的發(fā)生。

      1.3 觀察指標(biāo)

      觀察不同機(jī)械通氣模式下的呼吸力學(xué)指標(biāo):分鐘通氣量(minute ventilation,MV),氣道吸氣峰壓(airway peak inspiratory pressure,APIP),氣道阻力(airway resistance,Raw),胸肺順應(yīng)性(lung compliance,C);血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo):心率 (heart rate,HR),平均動(dòng)脈壓(mean artery pressure,MAP)。通氣 60 min 及 4 h 各測(cè)1次動(dòng)脈血?dú)?,觀察動(dòng)脈血氧分壓(arterial blood oxygen partial pressure,PaO2)數(shù)值的變化。

      1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

      采用統(tǒng)計(jì)軟件SPSS 13.0對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析,正態(tài)分布計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示,多組間比較采用方差分析,兩兩比較采用LSD-t檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料以率表示,采用χ2檢驗(yàn)。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

      2 結(jié)果

      2.1 各組應(yīng)用VCV+const flow模式通氣60 min時(shí)PIP、R、C、MAP、HR 及 PaO2比較

      各組患者在應(yīng)用VCV+const flow模式通氣60 min時(shí),APIP、Raw、C、MAP、HR 及 PaO2比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表2。

      2.2 各組患者通氣模式 4 h,PIP、Raw、C、MAP、HR及PaO2比較

      各組患者在應(yīng)用各自的通氣模式4 h后,A0組與C0組比較或A8組與C8組比較,APIP和Raw顯著降低,C有顯著增加,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P<0.05);A8組Raw低于其他3組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05);而 MAP、HR 各組差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。 A8組與 A0、C0組比較,或 C8組與 A0、C0組比較,PaO2顯著增加,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表3。

      表1 各組患者一般情況比較(±s)

      表1 各組患者一般情況比較(±s)

      A0 組(n=12)C0組(n=12)A8 組(n=12)C8組(n=12)F/χ2值P值76±6 73±5 74±6 74±6 0.493 0.689 7/5 5/7 6/6 8/4 0.642 0.642 64.9±9.2 63.7±11.4 63.6±8.9 65.2±11.0 0.078 0.971 164.1±7.6 166.0±7.7 165.8±6.9 165.7±7.7 0.146 0.931 327±13 337±18 334±14 329±12 1.218 0.314 318±11 323±13 316±10 312±10 2.059 0.119 281±14 279±21 273±15 271±12 1.008 0.398組別 年齡(歲) 性別(例,男/女) 體重(kg) 身高(cm) 麻醉時(shí)間(min) 通氣時(shí)間(min) 手術(shù)時(shí)間(min)

      表2 各組應(yīng)用 VCV+const flow 模式通氣 60 min時(shí) PIP、R、C、MAP、HR 及 PaO2比較(±s)

      表2 各組應(yīng)用 VCV+const flow 模式通氣 60 min時(shí) PIP、R、C、MAP、HR 及 PaO2比較(±s)

      注:APIP:氣道吸氣峰壓;Raw:氣道阻力;C:胸肺順應(yīng)性;MAP:平均動(dòng)脈壓;HR:心率;PaO2:動(dòng)脈血氧分壓

      A0組(n=12)C0 組(n=12)A8組(n=12)C8 組(n=12)F值P值19.8±2.8 19.8±3.0 19.9±3.1 20.5±2.7 0.175 0.910 19.3±3.0 19.3±3.3 19.0±3.1 19.4±2.4 0.027 0.994 67.7±11.9 67.6±11.3 74.3±12.6 67.2±10.2 1.063 0.375 85.8±7.0 80.7±14.1 79.4±16.8 85.1±12.9 0.688 0.564 74.1±14.9 70.4±12.7 64.4±12.6 69.0±11.6 1.132 0.347 309.4±77.8 307.1±73.6 314.0±73.6 306.6±69.4 0.026 0.994組別 APIP(mbar) Raw(mbar) C(mL/mbar) MAP(mm Hg) HR(次/min) PaO2(mm Hg)

      表3 各組患通氣模式 4 h,PIP、Raw、C、MAP、HR 及 PaO2比較(±s)

      表3 各組患通氣模式 4 h,PIP、Raw、C、MAP、HR 及 PaO2比較(±s)

      注:與 A0組比較,*P < 0.05;與 A8組比較,▲P < 0.05;與 C8組比較,△P < 0.05;APIP:氣道吸氣峰壓;Raw:氣道阻力;C:胸肺順應(yīng)性;MAP:平均動(dòng)脈壓;HR:心率;PaO2:動(dòng)脈血氧分壓

      A0組(n=12)C0 組(n=12)A8組(n=12)C8 組(n=12)F值P值14.6±3.0 20.1±2.4*14.9±3.1 20.3±2.4▲16.162 0.000 12.7±3.0 18.8±2.6*▲6.9±3.1*12.3±2.4▲36.226 0.000 87.5±9.4 67.8±10.9*92.8±8.1 74.1±8.1▲19.008 0.000 82.8±13.6 81.2±6.5 82.2±12.1 75.3±13.2 1.053 0.379 67.6±8.2 69.8±13.1 66.8±7.0 73.3±10.5 1.043 0.383 355.0±63.2▲△349.8±54.2▲△415.5±50.5 418.6±40.8 6.023 0.002組別 APIP(mbar) Raw(mbar) C(mL/mbar) MAP(mm Hg) HR(次/min) PaO2(mm Hg)

      3 討論

      VILI在老年腹部手術(shù)患者全身麻醉機(jī)械通氣中,越來(lái)越受到重視,如何減輕VILI是臨床麻醉工作中的重點(diǎn)及難點(diǎn)[1]。VCV是臨床老年腹部手術(shù)全身麻醉中最常用的通氣模式之一,其優(yōu)點(diǎn)之一是能保證一定的通氣量;但當(dāng)采用這種模式時(shí),若氣道阻力增高或胸肺順應(yīng)性下降時(shí),可導(dǎo)致氣道峰壓過(guò)高,容易引起氣壓傷的發(fā)生。因此如何保證潮氣量的同時(shí)降低氣道壓力一直是機(jī)械通氣追求的目標(biāo)。

      有研究表明手術(shù)時(shí)間持續(xù)較長(zhǎng)的老年患者中,圍術(shù)期采用小潮氣量(6~8 mL/kg)通氣不易引起肺泡萎陷,能夠滿足手術(shù)應(yīng)激需求,對(duì)肺功能沒(méi)有明顯影響;而大潮氣量(10~12 mL/kg)患者肺換氣功能有受損。因此本研究所有的試驗(yàn)對(duì)象均采用小潮氣量(6 mL/kg)機(jī)械通氣[2-3]。

      Auto flow功能是Drager公司麻醉機(jī)中的一項(xiàng)輔助功能,它不是一種新的通氣模式,不能獨(dú)立使用,只能與定容通氣模式配合使用,是對(duì)各類定容通氣模式的補(bǔ)充和擴(kuò)展。相較于const flow而言,使用auto flow后Drager麻醉機(jī)將根據(jù)患者當(dāng)前的氣道壓力和肺順應(yīng)性對(duì)氣流進(jìn)行動(dòng)態(tài)調(diào)節(jié),以減速波的流速波形和最低的壓力送入預(yù)設(shè)的潮氣量;const flow則是氣流以恒定的流速送入直至預(yù)設(shè)的潮氣量,最大限度避免氣壓傷的發(fā)生。國(guó)內(nèi)外學(xué)者研究報(bào)道,對(duì)于肺功能嚴(yán)重受損即呼吸衰竭的患者予以同步間歇指令通氣(synchronized intermittent mandatory ventilation,SIMV)+auto flow較SIMV+const flow可改善呼吸力學(xué),減少機(jī)械通氣并發(fā)癥[4-5]。而關(guān)于圍術(shù)期機(jī)械通氣時(shí)應(yīng)用auto flow功能的研究報(bào)道較少。因此本試驗(yàn)是以排除呼吸系統(tǒng)慢性疾病史的老年腹部手術(shù)患者為研究對(duì)象,結(jié)果顯示四組患者在應(yīng)用各自不同的通氣模式4 h后,A0組相較于C0組或者A8組相較于C8組而言,氣道吸氣峰壓和氣道阻力顯著降低,胸肺順應(yīng)性有顯著增加,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義;表明auto flow在一定程度上可以改善圍術(shù)期老年患者的呼吸力學(xué)。VCV+auto flow合用使之具有定壓型通氣模式的特性,其氣道壓力較恒定,在肺內(nèi)分布較均勻;而VCV+const flow通氣時(shí),氣道壓力在氣道內(nèi)分布不均勻,肺泡內(nèi)的壓力在峰壓值到呼氣末壓值之間波動(dòng),因此VCV+const flow較VCV+auto flow模式可能更易導(dǎo)致氣壓傷。

      此外,老年患者全身麻醉機(jī)械通氣時(shí)由于自主呼吸消失,低位肺區(qū)的肺泡和小氣道有陷閉的傾向,陷閉區(qū)的存在,導(dǎo)致間隙性分流和不同程度的低氧血癥,肺血管反射性收縮和肺循環(huán)阻力增高。PEEP擴(kuò)張陷閉的肺泡,消除間隙性分流,改善通氣/血流比值,從而提高PaO2。通過(guò)肺泡PaO2的升高,反射性擴(kuò)張肺血管,降低肺血管阻力[6-7]。有研究報(bào)道,通過(guò)比較不同PEEP的機(jī)械通氣對(duì)于肺部炎癥介質(zhì)反應(yīng)的影響,結(jié)果發(fā)現(xiàn) PEEP=8 mm H2O(1 cm H2O=0.098 kPa)組無(wú)肺損傷表現(xiàn),而PEEP=0 mm H2O、PEEP=16 mm H2O兩組有肺損傷表現(xiàn),證實(shí)適當(dāng)應(yīng)用PEEP可預(yù)防機(jī)械通氣引起的肺炎癥反應(yīng),而過(guò)高的PEEP則加重肺部炎癥反應(yīng)[8-9]。本試驗(yàn)結(jié)果顯示,A8組相較于A0組,或者C8組相較于C0組,PO2顯著增加,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P < 0.05);而 PIP、R、C、BP 及 HR 未見(jiàn)明顯改變,表明機(jī)械通氣時(shí)使用PEEP 8 mm Hg,增加PO2,提高組織供氧,推測(cè)可能有利于減輕VILI的發(fā)生。

      綜上所述,就老年(年齡>65歲)腹部手術(shù)患者而言,圍術(shù)期以 VCV(Vt 6 mL/kg)+PEEP 8 mm Hg+auto flow模式機(jī)械通氣,一定程度上可以改善患者的呼吸力學(xué),增加組織供氧;對(duì)于肺部炎癥反應(yīng)的影響還有待進(jìn)一步研究。

      [1]Frank JA,Matthay MA.Science review:mechanisms of ventilator-induced injury[J].Crit Care,2003,7(3):233-241.

      [2]Sesh AS,Grant KA,Aliyeva M,et al.Quantifying the roles of tidal volume and PEEP in the pathogenesis of ventilatior-induced lung injury[J].Ann Biomed Eng,2011,39(5):1505-1516.

      [3]Peck MD,Koppelman T.Low-tidal-volume ventilation as a strategy to reduce ventilator-associated injury in ALI and ARDS[J].J Burn Care Res,2009,30(1):172-175.

      [4]趙新國(guó),黃捷輝,張艷.AutoFlow在呼吸衰竭患者機(jī)械通氣中的應(yīng)用[J].臨床肺科雜志,2009,2(14):260-261.

      [5]Lasocki S,Labat F,Plantefeve G,et al.A long_term clinical evaluation of autoflow during assist-controlled ventilation:a randomized controlled trial[J].Anesth Analg,2011,111(4):915-921.

      [6]Sundaresan A,Chase JG,Shaw GM,et al.Model-based optimal PEEP in mechanically ventilated ARDS patients in the intensive care unit[J].Biomed Eng Online,2011,10:64.

      [7]Bouhemad B,Brisson H,Le-Guen M,et al.Bedside ultrasound assessment of positive end-expiratory pressure-induced lung recruitment [J].Am J Respir Cirt Care Med,2011,183(3):341-347.

      [8]劉風(fēng)鳴,謝逢春,黃彬,等.無(wú)創(chuàng)機(jī)械通氣在肺栓塞合并呼吸衰竭患者中的應(yīng)用[J].廣西醫(yī)學(xué),2013,35(3):321-322.

      [9]Chen HX,Bao JM.Influence of PEEP on pulmonary inflammatory response [J].Clinical Education of General Pratice,2003,4(1):21-22.

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