鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院開展腹腔鏡膽囊切除術中轉開腹的臨床分析

陳 軍 李 偉 楊 俊

安徽省宣城市郎溪縣十字鎮(zhèn)中心衛(wèi)生院普外科，安徽宣城 242100

基層醫(yī)院開展腹腔鏡膽囊切除術已成為現階段趨勢，腹腔鏡手術有一定的優(yōu)點，但相比于開腹手術會出現出血率較高、膽囊及Calot’s三角粘連解剖困難等狀況，甚至導致嚴重并發(fā)癥的可能性。因此，術者應根據手術中的實際情況，及時選擇對患者進行開腹手術[1]。本文將探討如何在腹腔鏡膽囊切除術中轉開腹手術的準確時機和處理原則。具體報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

我院自2007年1月—2012年12月共開展腹腔鏡膽囊切除術872例。中轉開腹手術51例，男32例，女19例，年齡20~67歲，平均年齡45歲。膽管損傷4例；腹腔內出血8例；解剖變異4例；膽汁漏4例；急性膽囊炎、慢性萎縮性膽囊炎及Mirzizzi綜合征等膽囊Calot’s三角粘連解剖困難22例；膽囊管殘端及膽總管結石3例；膽囊癌及其他合并病變4例；胃腸道損傷2例。隨訪3個月，均未發(fā)現嚴重癥狀。

1.2 手術方法

腹腔鏡膽囊切除術現階段采用四孔操作法較保守，安全性高，易于操作[2]。中轉開腹手術根據具體情況一般選擇右側肋緣下斜切口進行操作，辨清calot’s三角區(qū)域及膽管、血管的解剖關系，順行或逆行摘除膽囊，術中及時清理積血、積液，處理出血、膽漏、膽管損傷等情況，并使用“T”管、腹腔引流管引流，術后進行營養(yǎng)調理。

2 結果

患者均得到及時、正確的治療，術后順利康復，未造成嚴重后果，無1例死亡。

2.1 效果分析

本組中轉開腹手術的患者為51例，置引流管病例數為8例，未置引流管例數為41例，由此可以得出該手術治愈率為96.08%；并發(fā)癥發(fā)生率達5.88%。具體結果見表1。

2.2 實施腹腔鏡膽囊切除術中轉開腹的原因分析

主要包括膽囊三角區(qū)粘連、膽囊管變異以及Mirrize綜合征等原因，其中所占比例最大為膽囊三角區(qū)粘連，為56.86%。具體結果見下表2所示。

表1 腹腔鏡膽囊切除術治療膽囊疾病的效果分析

表2 實施腹腔鏡膽囊切除術中專開腹的原因分析

3 討論

3.1 分析中轉開腹的因素

3.1.1 技術因素 醫(yī)者態(tài)度上過于自信；分離解剖時粗心大意；臨床經驗較少導致術中出血過多、膽管和臨近臟器損傷等錯誤；從而轉為開腹手術[3]。

3.1.2 病理性變化 由于患者發(fā)生病理性的變化，開腹指征應放寬，尤其像我們鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院開展LC者，若遇到以下情況應果斷中轉：①膽囊與周圍組織粘連，尤其膽囊Calot’s三角致密粘連，難以辨清三角區(qū)域，膽囊管部位無法解剖確定，且導致手術無法繼續(xù)。此時術者若盲目操作，只能造成患者大量出血及膽管損傷等嚴重并發(fā)癥；②出現大量出血，止血難以控制；③術中發(fā)現膽囊管、血管解剖變異或膽管病變；④膽囊嚴重萎縮、水腫或疑有癌變可能；⑤膽囊管夾閉切斷后仍然有膽汁漏或不明原因膽汁溢出，預示有膽管損傷膽管損傷；⑥膽囊管殘端及總管結石、及合并周圍其他臟器病變如胃腸道損傷等。為盡量避免患者器官嚴重損傷，則應適時轉為開腹手術[4]。

3.1.3 醫(yī)院硬件設備和其他意外情況 如氣腹不滿意、高碳酸血癥、器械發(fā)生故障等，為避免患者出現更為惡性的情況，促使LC中轉為開腹手術。

3.2 預防LC中并發(fā)癥的措施

LC中轉開腹手術的因素并發(fā)癥的因素最為常見，如何降低中轉開腹手術最重要的是對LC并發(fā)癥采取一定的措施[5-6]。

3.2.1 術前準備 對醫(yī)者進行專門訓練，逐步改善心理素質、手眼協(xié)調等方面的不足，提高手術技巧、豐富臨床經驗。通過溝通了解患者病情和病史，對解剖的部位了如指掌，做到胸有成竹。對于患者家屬更要交流，穩(wěn)定家屬情緒，使之明細手術流程及術后對患者照顧的注意事項。

3.2.2 術中預防處理措施 ①膽管損傷、膽漏因素大致歸結有：膽囊Calot’s三角致密粘連、膽管解剖變異、Mirizzi綜合征等難以辨清三角區(qū)域及解剖關系，誤傷膽道；過度牽拉膽囊使膽總管成角，夾膽囊管肽夾靠近膽總管，以至其部分或完全阻斷；因技術原因肽夾不緊或脫落，使用電凝不當灼傷膽總管；游離膽囊床時由于炎癥分界不清或技術欠佳深入肝臟傷及膽囊下肝管、副肝管及迷走膽管。一旦發(fā)現，因立即開腹處理，具體方法因開腹的時機及損傷情況而異。對損傷較局限、邊緣整齊的膽管側壁傷和橫斷傷可局部修復、斷端吻合加“T”管支架引流；若高位損傷、組織缺失或病變復雜可行Roux-en-Y膽管空腸吻合術。如患者一般情況欠佳、局部感染重、病理改變復雜或術者技術不過硬，宜行簡單外引流，以待Ⅱ期手術或轉上級醫(yī)院進一步處理。②出血性并發(fā)癥：其主要原因是操作不當、血管變異和損傷、粘連解剖不清等，小的可以控制的出血可以不開腹，若出血量大、無法控制，應及時開腹止血。操作時仔細尋找膽囊動脈，注意其分支，不可僅用電凝止血；解剖膽囊動脈不要過度“骨骼化”，防止肽夾滑落。③膽總管殘余結石：原因主要有術前對膽總管結石估計不夠，檢查易受到氣體干擾難以顯示與辨別，病史未能提供膽總管結石的癥狀容易漏診，LC術中未對膽總管進行探查、膽總管造影未列入常規(guī)等。對此因加強術前病史采集和診斷，監(jiān)測膽紅素、膽總管直徑等指標預測膽總管結石可能性；出現殘余結石可以術中行膽總管探查、中轉開腹或術后行ERCP處理。④胃腸道及臨近臟器損傷：主要因素為胃腸道與膽囊、肝臟、腹壁粘連，分離時損傷；電凝電灼時損傷；操作粗暴，牽拉時損傷；麻醉效果不好或腹內壓過低，操作間隙狹小時損傷。一旦出現胃腸道損傷，應立即開腹，避免引起嚴重并發(fā)癥。

3.2.3 術后措施 LC術后24 h應密切觀察患者血壓、脈搏等生命體征，腹部有無腹膜炎改變，若有腹腔引流，應保持其通暢，并觀察引流液的性質和量，為診斷并發(fā)癥的嚴重程度和選擇治療提供參考，還可在并發(fā)癥保守治療過程中動態(tài)觀察作為判定療效的依據。

3.3 客觀對待LC中轉開腹手術

腹腔鏡膽囊切除術由于創(chuàng)傷小、康復快等特點逐漸成為病者進行膽囊切除術的首選。但因為術中會出現一些突發(fā)狀況，為患者安全起見放寬LC手術中轉開腹的指征和時機，以減少并發(fā)癥的發(fā)生，降低再手術率和死亡率。鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院應該客觀對待中轉開腹手術，中轉不是LC的失敗，而是針對不同情況采取的不同處理方式，目的是要安全完成手術。在術者的嚴格把關和細心操作下，只要在鏡下無法精細地解剖，沒有充分把握安全地完成手術，就應果斷適時中轉開腹手術。基層醫(yī)院將突破LC手術的局限性，完善機械設備，提高手術技巧，以患者的生命安全和消除病魔做為目標，從實際情況出發(fā)，做到實踐與理論上的統(tǒng)一。

綜上所述，開展腹腔鏡膽囊切除手術需要一定的經驗與技術，LC手術可能會發(fā)生出血、損傷等意外狀況和并發(fā)癥，中轉開腹手術作為LC的堅強后盾。對于鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和術者來說，則需要不斷的提高手術技巧以及豐富臨床經驗，更應該及時發(fā)現、診斷，準確判斷、適時選擇中轉開腹，是降低LC手術出現較嚴重并發(fā)癥的有效措施。

[1] 穆四清，汪泓，馬?。骨荤R膽囊切除術中轉開腹的臨床分析[J]．腹腔鏡外科雜志，2009，14(6)：447-449．

[2] 高緒照，庹小紅，鄭霞貴．腹腔鏡膽囊切除術中轉開腹58例分析[J]．南華大學學報醫(yī)學版，2009，37(1)：80-82．

[3] 潘南云．腹腔鏡膽囊切除術中轉開腹109例原因探討[J]．吉林醫(yī)學，2009，30(3)：212-213．

[4] 樊海軍．腹腔鏡膽囊切除術426例分析[J]．中國誤診學雜志，2008，8(1)：141-142．

[5] 朱宏毅，季福，孔卉玲．腹腔鏡膽囊切除中轉開腹手術的危險因素分析［J］.中國普通外科雜志，2009，18(8):786－789．

[6] 鄧守勇，劉安重，李君，等．腹腔鏡膽囊切除術中膽囊動脈出血的處理[J］．腹部外科，2009，22(4):209-210．