老年心源性假性肺腫瘤的臨床及影像學(xué)特征

程若勤 胡仲新 金紅花 王化敏 (武漢科技大學(xué)附屬天佑醫(yī)院醫(yī)學(xué)影像中心，湖北 武漢 430064)

臨床上很少見到由于心衰而引發(fā)的單純性葉間胸膜或游離胸腔包裹性積液，該類積液往往容易被包裹形成腫塊狀，因而其在胸片上往往顯示為“腫瘤狀”，一般當(dāng)心功能恢復(fù)到正常狀態(tài)后，該“腫瘤”便會(huì)自然消退，若患者再次出現(xiàn)心衰，則腫塊又會(huì)出現(xiàn)，這類腫塊往往在正位的胸片上顯示為球形，故將其命名為“假性肺腫瘤”〔1～5〕。這類心源性假性肺腫瘤往往好發(fā)于老年人，但我國關(guān)于這類病例的報(bào)道較少。我院近些年來總共收治了13例老年心源性假性肺腫瘤患者，本文對(duì)該類患者的臨床、影像學(xué)特征進(jìn)行分析。

1 資料與方法

1.1 一般資料 13例老年心源性假性肺腫瘤患者中男7例，女6例，年齡61～78〔平均(68.9±1.9)〕歲，所有患者病程分布為5～29個(gè)月。13例中肺源性心臟病、冠狀動(dòng)脈硬化性心臟病、高血壓性心臟病、風(fēng)濕性心臟病患者分別為2例、4例、4例、3例。

1.2 患者的臨床表現(xiàn) 心臟聽診發(fā)現(xiàn)顯著雜音的患者9例，心律不齊的患者4例，出現(xiàn)明顯的肺部濕啰音的患者7例，所有患者均出現(xiàn)不同程度的呼吸困難，并伴有胸悶、心悸等癥狀，下肢明顯水腫患者5例。

1.3 典型病例 例1，男，63歲，患慢性支氣管炎、肺氣腫13年，咳嗽、氣喘、胸悶加重3 d于2010年5月3日入院。查體:BP 140/90 mmHg，精神較差，胸呈桶狀，肋間隙增寬，左肺呼吸音增強(qiáng)，右肺呼吸音減弱，兩肺均可聞及干性啰音。心界不擴(kuò)大，心率98次/min，律齊，劍突下心音 ＞心尖部，P2＞A2，各瓣膜區(qū)未聞及雜音，心電圖(ECG)提示:竇性心動(dòng)過速 ，T波各導(dǎo)聯(lián)均低平。

X線檢查:入院當(dāng)日攝胸部正位片，右中肺野中外帶見一約5.5 cm×5.0 cm類圓形塊影，密度較均勻，邊緣較清楚，呈分葉狀(圖1A)。雙側(cè)肺部呈慢性支氣管炎、肺氣腫、肺源性心臟病改變。擬診:(1)右肺周圍型肺癌;(2)慢性支氣管炎、肺氣腫、肺源性心臟病。7 d后作B超右側(cè)胸腔探查，提示:右側(cè)胸腔包裹性積液。次日攝胸部右側(cè)位片:原正位所見之塊影位于右側(cè)斜裂中上部，呈葫蘆狀，水平葉間胸膜呈較窄的梭形影(圖1B)。提示右側(cè)葉間胸膜多發(fā)包裹性積液。臨床抗炎治療18 d，患者病情進(jìn)一步加重，出現(xiàn)顏面及雙踝以下輕度水腫，口唇輕度發(fā)紺，頸靜脈輕度怒張，心率110次/min。再攝胸片，見右側(cè)斜裂、水平葉間裂包裹性積液的陰影較前增大。右側(cè)胸腔肋膈角處出現(xiàn)了一較小的包裹性積液影，左側(cè)胸腔出現(xiàn)了中等量游離積液，心影較前進(jìn)一步增大。經(jīng)多方會(huì)診，考慮為心衰所致雙側(cè)胸腔多發(fā)性積液。后在電診視頻監(jiān)視下抽出黃色液體300 ml，為漏出液。然后經(jīng)強(qiáng)心、利尿、抗炎等治療1個(gè)月，心衰控制，復(fù)攝胸片，見雙側(cè)胸腔多發(fā)性積液均已全部吸收，部分水平葉間胸膜呈線形增厚，心影明顯縮小，肺血恢復(fù)正常。

例2:男，81歲，患高血壓42年，咳嗽、氣喘伴下肢浮腫3個(gè)月，近1個(gè)月癥狀加重，小便量少，夜間呼吸困難不能平臥。查體:BP 170/110 mmHg，口唇稍發(fā)紺，肝頸靜脈回流征(+)，雙下肢重度水腫，呼吸較急促，兩肺底可聞濕啰音，心率108次/min，律不齊，偶發(fā)1～2次/min期外收縮，心尖部聞Ⅲ級(jí)收縮期雜音。A2＞P2。EKG提示:(1)竇性心動(dòng)過速;(2)心電軸左偏;(3)左心房擴(kuò)大;(4)左心室肥厚伴勞損。超聲心動(dòng)圖提示高心病。

X線檢查:入院次日攝胸部正位片，左中肺野中外帶見一約3.5 cm×5.0 cm橢圓形塊影，密度均勻，大部分邊緣清楚(圖1C)。雙肺紋理增粗模糊，雙肺門影增大模糊，心影明顯增大，呈普大型，心尖部向左下延長。攝片后透視，見上述塊影位于左側(cè)胸腔側(cè)后壁。診斷:高心病并心衰，左側(cè)胸腔包裹性積液(心衰所致)。經(jīng)強(qiáng)心、利尿等治療9 d后，心衰控制。復(fù)攝胸片，見左側(cè)胸腔包裹性積液已吸收，局部僅留有少許胸膜肥厚影，心影較前明顯縮小，肺血恢復(fù)正常。

例3:男，59歲，患高血壓20年，反復(fù)咳嗽、咳痰、氣喘3年，近3 d上述癥狀加重，夜間不能平臥。查體:BP 150/100 mmHg，雙肺可聞及哮鳴音，雙下肺可聞及濕啰音，心界向左下擴(kuò)大，心率100次/min，律齊，A2＞P2，未聞及病理性雜音。EKG提示:(1)竇性心動(dòng)過速;(2)左心室肥厚伴勞損。

X線檢查:入院當(dāng)日攝胸部正位片，右中肺野外帶見一約3.5 cm×2.0 cm梭形陰影，密度均勻，邊緣光滑，其內(nèi)側(cè)見條索狀增厚的水平葉間胸膜與它相連。雙肺紋理增粗模糊，雙肺門影增大模糊。心影明顯增大，呈主動(dòng)脈型。心尖部向左下延長。診斷:高心病并心衰，右水平葉間胸膜包裹性積液。經(jīng)強(qiáng)心、利尿等治療9 d后，心衰控制。復(fù)攝胸片，見右側(cè)水平葉間積液全部吸收，心影較前明顯縮小，肺血恢復(fù)正常。

2 結(jié)果

圖1 典型病例的胸部X線片

2.1 影像學(xué)特征分析 所有患者胸部正位X線片均顯示肺部出現(xiàn)腫塊影，其中腫塊最小2.5 cm×2.0 cm，最大9.1 cm×8.9 cm，位于左側(cè)肺部8例，位于右側(cè)肺部5例，多發(fā)4例，單發(fā)9例。腫塊的形狀呈圓形、橢圓形、梭形、不規(guī)則形，所有腫塊密度均勻、邊緣光整，且周圍肺組織均可見受擠壓的征向。所有患者的側(cè)位X線片顯示，病灶長軸與葉間裂一致?；颊吣[塊影形狀分布:圓形6例，橢圓形4例，梭形5例，不規(guī)則形2例。

2.2 治療結(jié)果 13例患者中首次就診有8例被誤診為肺部腫瘤，所有患者經(jīng)降壓、強(qiáng)心、利尿等對(duì)癥治療后均好轉(zhuǎn)出院?；颊吣[塊影消失時(shí)間:＜10 d 1例，10～30 d 11例，＞30 d 1例。

3 討論

由心衰引起的葉間胸膜或游離胸腔包裹性積液，在X線胸片上酷似肺部腫瘤，但隨著心功能的恢復(fù)可自行消失，但心衰復(fù)發(fā)時(shí)又再出現(xiàn)，所以稱為心源性假性肺腫瘤。有的作者又稱為消失腫瘤，但消失腫瘤不僅僅只見于本病，如球形肺炎、肺血腫形態(tài)也酷似肺部腫瘤，并且隨著病變吸收好轉(zhuǎn)，陰影也可完全吸收消失。所以本病稱為心源性假性肺腫瘤較為妥當(dāng)，它既反映了本病的形態(tài)學(xué)特征似肺部腫瘤，又反映了其發(fā)生原因是心源性，便于讀者一目了然。

心源性假性肺腫瘤與肺腫瘤，二者不僅在X線胸片上形態(tài)很相似，而且均易發(fā)生在老年人，故在臨床工作中首次就診誤診率較高〔6～10〕。關(guān)于本病的診斷要點(diǎn)，根據(jù)病例資料和復(fù)習(xí)國內(nèi)外有關(guān)文獻(xiàn)，體會(huì)是:(1)病灶位于葉間裂或游離胸腔，而不在肺內(nèi)。通常病灶呈類圓形、橢圓形、梭形或葫蘆狀，密度均勻，邊緣清晰。若位于葉間裂，則陰影長軸與葉間裂方向一致，且有葉間胸膜增厚之條索影與它相連;若位于游離胸腔，則在切線位上表現(xiàn)為一般包裹性積液的典型征象。(2)同一葉間胸膜多發(fā)包裹性積液，正位片病灶可呈輕度分葉狀。(3)胸片上同時(shí)有心臟病和心衰的X線表現(xiàn)。(4)臨床上有心臟病和心衰的癥狀和體征。(5)部分病例B超可提示胸腔包裹性積液。(6)心衰控制后拍攝胸片復(fù)查可見病灶陰影明顯縮小或完全消失。(7)如穿刺抽出漏出液則可確診。其中第1、5、6、7點(diǎn)有助于將此病與肺腫瘤相鑒別;第3、4、6點(diǎn)有助于確定此病的原因?yàn)樾乃ニ隆．?dāng)X線檢查發(fā)現(xiàn)葉間積液時(shí)，應(yīng)同時(shí)注意心臟情況;而當(dāng)心臟病患者X線檢查發(fā)現(xiàn)有葉間積液時(shí)，應(yīng)考慮此等積液與心臟功能情況有關(guān);當(dāng)疑為心源性假性肺腫瘤時(shí)，攝側(cè)位胸片必不可少;若塊影位于肺野外帶，則一定要作病灶切線位透視檢查，才不致于作錯(cuò)誤的診斷。

關(guān)于本病的發(fā)生機(jī)制，有人提出可能與心衰反復(fù)發(fā)作有關(guān)，即最初是游離胸腔內(nèi)積液，反復(fù)多次心衰則胸腔內(nèi)纖維蛋白沉積越來越多，終于導(dǎo)致廣泛胸膜粘連，胸腔閉鎖，而葉間胸膜很少受累，當(dāng)再發(fā)心衰時(shí)漏出的液體只能積聚于葉間胸膜腔而不能進(jìn)入游離胸腔。但本文3例典型病例與此不完全相符。由此可見，心衰所致葉間胸膜或游離胸腔包裹性積液的機(jī)制尚未完全明了，有待進(jìn)一步探討。

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