重型顱腦損傷急診手術(shù)的麻醉方法分析

王興高，劉善發(fā)，黎葵英，文日新

重型顱腦損傷急診手術(shù)過程中對麻醉的要求十分嚴格，手術(shù)過程中有很大的風(fēng)險，所以麻醉的選擇對手術(shù)的成功具有十分重要的意義［1－2］。重型顱腦損傷病情復(fù)雜，任何時候可能因為腦疝的出現(xiàn)而引發(fā)死亡，是腦挫傷中較為嚴重的疾病。臨床實踐發(fā)現(xiàn)該手術(shù)麻醉誘導(dǎo)迅速對心血管功能抑制較輕且無明顯的氣管插管反應(yīng)。本文選擇2009年2月—2012年7月在我院進行重型顱腦損傷急診手術(shù)的患者126例作為研究對象，分析重型顱腦損傷急診手術(shù)麻醉方法，旨在找出安全有效的麻醉方式，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 126例重型顱腦損傷急診手術(shù)的患者中男64例，女62例;年齡26～73歲，平均 (42.1±8.4)歲;致病原因:交通事故62例，墜跌40例，銳器所致18例，其他原因6例;其中廣泛顱骨骨折43例，廣泛腦挫裂傷35例，腦干損傷27例，顱內(nèi)血腫11例;格拉斯哥昏迷評分 (GCS)0～8分。所有患者在氣管插管靜脈復(fù)合麻醉下施行手術(shù)。診斷標準:患者受傷后昏迷時間＞12h，同時患者意識模糊狀態(tài)不斷惡化或者再次發(fā)生昏迷;存在顯著的神經(jīng)系統(tǒng)陽性表現(xiàn)如頭疼頭暈、惡性嘔吐、有短暫昏迷、逆行健忘等;患者體溫、呼吸、血壓、脈搏異常;排除標準:存在精神病病史，有認知功能障礙者;嚴重視力或聽力障礙者;并發(fā)其他器官嚴重功能障礙者;不愿意參加本研究者。將其隨機分為觀察組和對照組，各32例，兩組患者在性別、年齡、致病原因、病情方面具有可比性。

1.2 方法 麻醉方法:兩組患者均選用氣管內(nèi)全麻手術(shù)治療，患者入手術(shù)室后保持呼吸道通暢，常規(guī)吸氧5～10min，隨即采用地西泮0.1～0.2mg/kg、芬太尼5～10μg/kg、硫噴妥鈉4～8 mg/kg、司可林2mg/kg快速誘導(dǎo)插管。然后觀察組運用異氟烷1.0～1.5最小肺泡濃度 (MAC)，對照組運用丙泊酚經(jīng)微量泵輸注6～12 mg·kg－1·h－1。擴增血容量選用琥珀酰明膠注射液 (佳樂施)、血液、晶液、晶體液，注意術(shù)中掀開顱骨瓣減壓時循環(huán)的變化［3－4］。為避免氣管導(dǎo)管刺激，在插管和吸痰拔管時，靜脈注射利多卡因1mg/kg約90s。術(shù)后進行常規(guī)的吸氧、抗感染、營養(yǎng)支持、輸血等治療。

1.3 觀察指標 主要觀察插管前后與手術(shù)結(jié)束時心率(HR)、收縮壓 (SBP)、舒張壓 (DBP)的變化情況;統(tǒng)計病死率、致殘率、并發(fā)癥發(fā)生率。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS13.0統(tǒng)計學(xué)軟件進行數(shù)據(jù)處理，計量資料采用t檢驗，計數(shù)資料采用χ2檢驗，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者插管前后血流動力學(xué)指標比較 兩組患者插管前、插管后 10min、插管后60min、手術(shù)結(jié)束后 HR、SBP、DBP比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義 (P＞0.05，見表1)。

2.2 兩組病死率、致殘率及并發(fā)癥發(fā)生率比較 對照組患者死亡4例，病死率為6.3%;留下殘疾10例，致殘率為15.9%;出現(xiàn)并發(fā)癥9例，其中因手術(shù)后繼發(fā)性出血致腦疝4例，呼吸衰竭3例，上消化道出血1例，腹瀉1例，并發(fā)癥發(fā)生率為14.3%。觀察組患者死亡1例，病死率為1.6%;留下殘疾3例，致殘率為4.8%;出現(xiàn)并發(fā)癥4例，其中因手術(shù)后呼吸衰竭1例，上消化道出血1例，腹瀉2例，并發(fā)癥發(fā)生率為6.4%。兩組患者病死率、致殘率及并發(fā)癥發(fā)生率比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義 (P＜0.05)。

表1 兩組患者插管前后血流動力學(xué)指標比較 ()Table 1 Comparison of hemodynamic indexes between two groups before and after intubation

表1 兩組患者插管前后血流動力學(xué)指標比較 ()Table 1 Comparison of hemodynamic indexes between two groups before and after intubation

組別 例數(shù) HR(次/min)插管前 插管后10min 插管后60min手術(shù)結(jié)束對照組 63 65.1±16.6 81.2±13.2 91.5±10.9 104.3±8.7 13.7±3.6 13.2±5.8 14.3±2.9 12.1±4.7 8.7±2.0 8手術(shù)結(jié)束SBP(kPa)插管前 插管后10min 插管后60min 手術(shù)結(jié)束DBP(kPa)插管前 插管后10min 插管后60min.2±3.3 8.5±1.9 6.1±1.1觀察組 63 64.8±17.1 82.0±12.9 91.3±11.3 105.1±9.0 13.5±3.3 13.1±4.2 14.0±3.5 12.2±4.4 8.6±1.9 8.4±3.8 8.5±2.4 6.3±1.6

3 討論

重型顱腦損傷主要是指受傷后昏迷≥6h或者再次昏迷，患者存在如意識不清、癲癇發(fā)作、惡心頭痛、失語等癥狀，顱底骨折則存在腦脊液耳漏、鼻漏，腦干損傷則存在意識障礙、呼吸循環(huán)障礙，更有甚者會由于腦疝威脅生命安全［5－6］，嚴重顱腦損傷的患者麻醉期間處理的主要任務(wù)是維持血流動力學(xué)穩(wěn)定，保證穩(wěn)定而充分的通氣，降低顱內(nèi)壓，改善腦灌注壓以及腦血流，防治區(qū)域性或全腦性的缺血引起的腦繼發(fā)性損害。因此，應(yīng)用合理的麻醉方法與藥物，是提高存活率和生存質(zhì)量的關(guān)鍵之一。

本次研究對重型顱腦損傷患者麻醉誘導(dǎo)后，分別應(yīng)用丙泊酚靜脈維持與異氟烷吸入維持麻醉，結(jié)果顯示兩組患者的血流動力學(xué)指標變化差異無統(tǒng)計學(xué)意義，但在病死率、致殘率及并發(fā)癥發(fā)生率方面觀察組顯著優(yōu)于對照組，主要原因是通過異氟烷持續(xù)靜脈滴注維持麻醉，能夠很大程度降低吸入的異氟烷濃度，維持患者心率平穩(wěn)、循環(huán)穩(wěn)定，從而降低并發(fā)癥、致殘、死亡的發(fā)生率。

總的來說，應(yīng)用適當?shù)穆樽矸椒ㄊ谴_保手術(shù)順利完成、降低死亡和并發(fā)癥出現(xiàn)的重要保障。

1 張山，張韞輝，付征，等.重癥顱腦損傷合并胸外傷急診手術(shù)的麻醉處理［J］.臨床麻醉學(xué)雜志，2011，27(2):197－198.

2 劉春華，張山，郭捧，等.丙泊酚靜脈麻醉對重癥顱腦損傷手術(shù)患者腦氧攝取率和神經(jīng)功能預(yù)后的影響 ［J］.河北醫(yī)藥，2010，32(23):3309－3310.

3 李培棟，馬林，王新軍，等.重型顱腦損傷的臨床救治 ［J］.醫(yī)藥論壇雜志，2007，28(21):66－68.

4 Shore PM，Thomas NJ，Clark RS，et al.Continuous versus intermittent cerebrospinal fluid drainage after severe tranmatic brain injury in children:effect on biochemical markers［J］.J Neurotrauma，2010，21(9):1113－1122.

5 黃強，戴偉民，揭園慶，等.重型顱腦損傷昏迷患者持續(xù)右正中神經(jīng)刺激促進復(fù)蘇的臨床研究 ［J］.中國臨床神經(jīng)科學(xué)，2011，19(3):314－316.

6 楊天濤.急性顱腦損傷患者的麻醉處理［J］.中西醫(yī)結(jié)合心腦血管病雜志，2009，7(12):1505－1506.