單操作孔胸腔鏡手術的臨床觀察

莫安勝 羅玉忠 楊小平 莫紹雄 吳 軍 韋懿桐 郭藝貞

(廣西中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院心胸血管外科，南寧市 530023)

隨著微創(chuàng)觀念的深入、腔鏡器械的發(fā)展和手術技術的進步，電視輔助單操作孔胸腔鏡技術逐步用于臨床。2012年9月至2012年11月，我院心胸血管外科行單操作孔電視胸腔鏡手術6例，手術中無轉為常規(guī)三孔電視胸腔鏡手術和開胸手術者，治療效果滿意，現總結經驗如下。

1 資料與方法

1．1 臨床資料 共有6例接受單操作孔胸腔鏡手術的患者，其中自發(fā)性氣胸5例、右胸膜多發(fā)腫物并大量胸腔積液1例，均為男性患者，年齡16～44歲，平均20歲。自發(fā)性氣胸患者手術前均行胸腔閉式引流并CT檢查明確為肺大皰。

1．2 手術方法

1．2．1 胸腔切口制作 雙腔氣管插管全麻，患者置于健側臥位，健側單肺通氣，腋下墊枕。常規(guī)消毒鋪巾，取腋中線第7肋間切口直接作為電視胸腔鏡觀察孔，于腋前線至鎖骨中線間第4肋間作一長約2．0～3．0 cm切口作為操作孔。先做觀察孔，用刀切至皮下組織后，用電刀的電凝功能切開皮下組織和肌肉達肋骨上緣。囑麻醉師行單肺通氣。小心地用電凝把壁層胸膜切開一小口，從切開的小口可以看到肺是否已經塌陷。如果肺已經塌陷，則繼續(xù)切開胸膜;如果肺不塌陷，在判斷原因并處理后，繼續(xù)切開胸膜。置入腔鏡，在腔鏡引導下做操作孔。用刀切至皮下組織后用電凝切開皮下組織和肌肉達肋骨上緣，關閉無影燈，利用腔鏡的光線能夠明確地分辨肋骨上緣，沿著肋骨上緣，用電刀的電凝功能把壁層胸膜切開。手術中切口如圖1。

圖1 手術中胸部切口

1．2．2 肺大皰切除+胸膜固定手術 胸腔有粘連者鈍性加銳性分離粘連，并仔細止血。從肺底部至肺尖部仔細檢查肺表面有無肺大皰，重點檢查肺尖部和下葉背段。發(fā)現肺大皰后用腔鏡抓鉗或彎卵圓鉗固定提起，經同一操作孔置入腔鏡切割縫合器行肺大皰基底部正常肺組織的切割縫合，經操作孔取出切除的肺大皰組織送病理檢查。胸膜腔注入溫生理鹽水，檢查確認沒有肺漏氣后做胸膜固定術。用電刀清潔片先摩擦從操作孔能夠到達的部位，然后把腔鏡從操作孔置入胸膜腔，從原來的觀察孔置入卵圓嵌夾住胸腔內的清潔片，做余下部分壁層胸膜的摩擦至血性滲出。檢查胸腔切口無出血后分層縫合操作孔，經胸腔鏡觀察孔置入胸腔閉式引流管。其中有1例接受雙側肺手術的是先在左側臥位下完成有自發(fā)性氣胸的右側，后轉換成右側臥位完成左側手術。

1．2．3 胸膜結節(jié)活檢+胸膜固定手術 用腔鏡觀察胸腔以及肺部情況，鈍性加銳性分離粘連。取壁層胸膜結節(jié)送快速冰凍病理檢查，報告惡性腫瘤可能性大。為了增加明確診斷的幾率，我們把帶長電刀彎曲到一定程度分離前外側胸膜粘連，把觀察孔擴大至2．5 cm左右，把觀察孔與操作孔互換，切除膈肌上2個比較大的病灶送病理檢查。胸膜腔注入溫生理鹽水檢查確認沒有肺漏氣或出血后做胸膜固定術。用電刀清潔片先摩擦從操作孔能夠到達的部位，然后把腔鏡從操作孔置入胸膜腔，從原來的觀察孔置入卵圓嵌夾住胸腔內的清潔片，做余下部分壁層胸膜的摩擦至血性滲出。檢查胸腔切口無出血后分層縫合操作孔，經胸腔鏡觀察孔置入胸腔閉式引流管。

1．3 手術后處理 手術后患者送恢復室復蘇，患者清醒后拔除氣管插管，囑每小時做2～3次深呼吸(睡覺時除外)。預防使用抗生素。手術后當天復查床邊胸部X線片。

2 結果

5例自發(fā)性氣胸患者行肺大皰切除及胸膜摩擦固定術，其中有1例同期做了兩側肺手術;右胸膜多發(fā)腫物并大量胸腔積液1例，取胸膜結節(jié)行病理檢查后，做胸膜固定術。手術時間45～160 min，平均65 min;出血10～60 mL，平均30 mL;術后患者全部順利恢復出院，無術后血胸、肺部感染等并發(fā)癥。隨訪1個月無復發(fā)病例。手術后切口如圖2。

圖2 患者手術后第3天胸部切口情況

3 討論

隨著現代電視輔助腔鏡外科和手術技術的發(fā)展，電視胸腔鏡技術已經能夠完成許多手術，但由于傳統的胸腔鏡手術的腋后線操作孔位于肌肉層次多而且比較厚部位，切口容易出血，術后疼痛明顯，手術后常常因為平臥壓迫而愈合欠佳。

3．1 單操作孔的特點 單操作孔的電視輔助胸腔鏡手術減少了腋后線位置的操作孔，與傳統胸腔鏡手術相比，減少了腋后線操作孔，具有創(chuàng)傷更小、胸壁傷口美容效果更好、患者更易于接受等優(yōu)點。自2004年Rocco［1］報告單操作孔電視胸腔鏡肺楔形切除術以來，該方法已逐步用于自發(fā)性氣胸、心包積液心包開窗、肺活檢、肺葉切除、早期肺癌根治手術等［2～9］。單孔電視胸腔鏡技術需要3～5 mm針式電視腔鏡系統和具有可屈曲功能操作臂的內鏡鉗，目前國內尚無相應的器械和手術報告。國內外開展這項技術的單位不多。我們結合自身條件，在開展傳統三孔電視胸腔鏡手術的技術上，嘗試單操作孔電視胸腔鏡手術，在進一步減少手術創(chuàng)傷的同時，也取得較為滿意的治療效果。6例接受該技術手術的患者，手術中無轉為常規(guī)三孔電視胸腔鏡手術和開胸手術，治療效果滿意，無手術相關損傷并發(fā)癥。

3．2 胸腔切口制作 一般胸腔鏡的胸腔切口制作是用外科手術刀切開皮膚，然后用電刀切開皮下組織和肌肉，最后用止血嵌打開肋間肌(常規(guī)切開皮膚及皮下組織，鈍性分離肌層和胸膜，手指戳破胸膜證實無粘連后插入穿刺器)，這種方式的胸部切口制作容易引起肌肉滲血或者出血。我們在胸腔切口制作上與書本的描述不同。除了皮膚的切開需要外科手術刀外，均使用用電刀的電凝功能逐層切開，減少了肌肉的滲血或者出血，但對于肺不塌陷的患者，容易使電凝傷及肺臟。

3．3 單操作孔胸腔鏡手術對患者的益處 ①減少了腋后線部位的輔助操作孔，避免了該部位反復器械操作對肋間神經的擠壓和損傷，緩解手術后切口疼痛，避免手術后平臥壓迫切口，改善術后生活質量和美容效果;②如果需要中轉常規(guī)開胸時，只需要延長原有的胸部切口，不另外增加手術創(chuàng)傷;③如果需要中轉常規(guī)的三孔胸腔鏡手術時，只需要另外增加一個副操作孔即行。

3．4 單操作孔胸腔鏡手術對操作者的益處 ①有傳統胸腔鏡手術基礎的醫(yī)師，學習單操作孔胸腔鏡手術并不需要額外的學習曲線;②傳統三孔法電視胸腔鏡技術強調手術小組間人員相對固定，配合熟練，需兩人配合進行胸腔內操作，而單操作孔胸腔鏡手術僅需主刀1人站于患者前胸側進行雙手配合操作即可完成手術;③與傳統胸腔鏡手術相比較，操作者的體位較為舒適，無須展開雙臂同時操作主操作孔和副操作孔的器械。

3．5 單操作孔胸腔鏡手術存在的缺點及克服 由于胸腔鏡的手術器械多為直型不可彎曲，當操作孔位于腋前線第四肋間時，胸腔的前外側方的操作難度比較大，需要可以彎曲的操作器械。對于這個問題我們的解決的方法是，適時地互換觀察孔和操作孔，把觀察孔做得相對大些，必要時達3 cm大小。把帶長電刀彎曲到適宜的程度，再對這個部位的粘連進行分離，止血。在切割縫合器難以使用時，就該想到使用縫扎技術和結扎技術。此外，我們更加需要在實踐中開發(fā)適合于單操作孔胸腔鏡手術使用的器械。

單操作孔電視胸腔鏡能夠完成肺大皰切除手術、胸膜固定術以及胸腔腫物活檢手術，且與常規(guī)三孔電視胸腔鏡技術的治療效果相同。但對于胸腔前外側的部位操作相對艱難，需要把帶長電刀頭的電刀彎曲到合適的程度進行操作以及適時地互換操作孔與觀察孔。

［1］ Rocco G，Martin-Ucar A，Passera E．Uniportal VATSwedge pulmonary resections［J］．Ann Thorac Surg，2004，77(2):726－728．

［2］ 陳煥文，杜 銘，吳慶琛，等．單操作孔胸腔鏡手術治療自發(fā)性氣胸 42例臨床分析［J］．重慶醫(yī)學，2010，39(15):2047－2048．

［3］ 陳煥文，杜 銘，吳慶琛，等．單操作孔胸腔鏡手術治療肺部周圍性、孤立腫瘤［J］．重慶醫(yī)科大學學報，2010，35(3):469－470．

［4］ 鄭軼峰，姜建青，楊 列，等．單操作孔全胸腔鏡手術治療縱隔腫瘤［J］．西南國防醫(yī)藥，2012，22(3):262 －263．

［5］ 初向陽，于 華，薛志強，等．單操作孔胸腔鏡手術在肺癌治療中的應用［J］．實用腫瘤學雜志，2012，26(1):60－62．

［6］ 蔣仲敏，朱 強，王 偉，等．單針孔法胸腔鏡下治療手汗癥［J］．中國醫(yī)師進修雜志，2012，35(2):63 －65．

［7］ 劉德綱，蔡開燦，趙 意，等．全胸腔鏡下單向式肺癌根治術［J］．南方醫(yī)科大學學報，2012，32(1):139 －140．

［8］ 初向陽，薛志強，劉 毅，等．單操作孔電視胸腔鏡肺葉切除術治療早期肺癌的臨床研究［J］．中國胸心血管外科臨床雜志，2012，19(2):113 －115．

［9］ 車國衛(wèi)，梅龍勇，梅建東，等．單操作孔電視胸腔鏡手術治療肺部疾病158例臨床分析［J］．中國胸心血管外科臨床雜志，2012，19(2):116 －119．