PiCCO 血流動力學監(jiān)測在心臟手術麻醉誘導期應用評價

王紹林 張 進 何 磊 張晶晶 程 浩 陳 俊 殷 駿 劉小彬

(安徽省蕪湖市第二人民醫(yī)院麻醉科 安徽蕪湖 241000)

心臟手術麻醉誘導期血流動力學變化復雜，準確監(jiān)測并及時有效處理刻不容緩。脈搏指示連續(xù)心排量技術(pulse－indicated continuous cardiac output，PiCCO)除可監(jiān)測常規(guī)血流動力學參數(shù)外，還可監(jiān)測心輸出量、心肌收縮力、心臟前負荷等參數(shù)，操作簡便易行。本研究旨在評價PiCCO血流動力學監(jiān)測在心臟手術麻醉誘導期的應用價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本研究經(jīng)過醫(yī)院倫理委員會同意，患者或家屬簽署知情同意書。19例心臟病患者，男12例，女7例，年齡14～72歲，體質(zhì)量34～82kg，身高151～177cm。其中，房間隔缺損3例，室間隔缺損3例，二尖瓣狹窄2例，二尖瓣關閉不全4例，主動脈瓣關閉不全伴狹窄1例，主動脈瓣關閉不全伴二尖瓣狹窄2例，冠狀動脈狹窄4例，分別在CPB下行房室缺修補術、瓣膜置換術、冠狀動脈搭橋術。存在右向左分流和嚴重心律失?；颊咛蕹狙芯?。

1.2 PiCCO操作方法 患者入室后，開放外周靜脈，輸注平衡液，監(jiān)測無創(chuàng)血壓(NIBP)、HR、EKG、SpO2、Narcotrend。局麻下在患者股動脈放置帶有特殊溫度探頭的PiCCO專用動脈導管(4F，Pulsion公司，德國)，頸內(nèi)靜脈放置中心靜脈導管，分別通過換能器與PiCCO監(jiān)測儀(Pulsion公司，德國)連接，監(jiān)測有創(chuàng)動脈壓和中心靜脈壓，經(jīng)頸內(nèi)靜脈注射冷生理鹽水(0～4℃)利用跨肺熱稀釋法測量心輸出量(取3次平均值)，結(jié)合股動脈壓力波形曲線下面積儀器分析得出:MAP、HR、心指數(shù)(CI)、連續(xù)心指數(shù)(CCI)、外周血管阻力指數(shù)(SVRI)、胸腔內(nèi)血容量指數(shù)(ITBI)、全心舒張末期容積指數(shù)(GEDVI)、心功能指數(shù)(CFI)、全心射血分數(shù)(GEF)、心室收縮力指數(shù)(dpmax)等。

1.3 麻醉方法 以丙泊酚3μg/mL作為初始目標血漿靶濃度，首先分梯度 TCI:從 1.0μg/mL 開始，然后 2.0μg/mL、3.0μg/mL，在每個濃度梯度上平衡1min，然后開始舒芬太尼效應室TCI，目標靶濃度為 0.5ng/mL[1]，2min 后給予維庫溴銨 0.1mg/kg，等肌松完善后行氣管插管，接呼吸機機械通氣。在給維庫溴銨前，如果 NI＞50，每次提高丙泊酚血漿靶濃度 0.5μg/mL，直至NI到30～50。TCI系統(tǒng)為費森尤斯卡比的協(xié)奏曲麻醉工作站，丙泊酚采用Marsh藥代動力學模型，舒芬太尼采用Gepts藥代動力學模型。誘導期及插管期，如SBP＜80mmHg，靜脈注射苯腎上腺素50～100μg，如HR＜50次/分，靜脈注射阿托品0.25mg，必要時重復給藥。

1.4 觀察指標 記錄麻醉誘導前(T0)、麻醉誘導后2min(T1)、氣管插管后 5min(T2)患者的 MAP、HR、CI、SVRI、ITBI、GEDVI、CFI、GEF、dpmax、CVP。PiCCO每次測定前均校正一次。記錄至T2時的輸液量以及血管活性藥物使用情況。

1.5 統(tǒng)計學處理 應用SPSS 13.0軟件，數(shù)據(jù)采用均數(shù)±標準差(±s)表示;不同時點比較采用重復測量數(shù)據(jù)的方差分析，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

19例患者全部完成PiCCO血流動力學監(jiān)測，未發(fā)現(xiàn)與穿刺操作相關的并發(fā)癥。其中8例患者使用了苯腎上腺素，至T2時點輸入羥乙基淀粉(424±108)mL，平衡液(237±98)mL。

表1 患者不同時點的血流動力學變化(n=19，±s)

表1 患者不同時點的血流動力學變化(n=19，±s)

注:與 T0比較，aP ＜0.05;與 T1比較，bP ＜0.05

指標 T0 T1 T2 MAP(mmHg) 81±11 58±17a 78±13b HR(bpm) 67±13 80±15a 93±18ab CI(L·min －1·m －2) 3.1 ±0.4 2.3 ±0.7a 3.2 ±0.7b CFI(1·min －1) 3.5 ±0.4 3.3 ±0.3 3.6 ±0.6 GEF(%) 30±7 28±3 25±6a Dpmax(mmHg·s) 997±117 806±187a 824±132a SVRI(dyn·s·cm －5·m2) 2005±996 1249±754a 1987±775b CVP(mmHg) 7.4 ±0.6 9.4 ±1.1a 7.9 ±0.9b ITBI(ml·m－2) 664±153 501±175a 623±207b GEDVI(ml·m－2) 437±136 315±182a 421±228b

T0時點的 CFI、dpmax、ITBI、GEDVI明顯低于正常值，其余血流動力學參數(shù)均在正常范圍內(nèi)。T1時點的MAP、CI、dpmax、SVRI、ITBI、GEDVI均低于 T0(P ＜0.05)。T2時點的 MAP、CI、SVRI、ITBI、GEDVI明顯高于 T1，恢復至 T0水平;GEF 與 T1無差異，但仍低于T0。T1時點的CVP高于T0，T2時點的CVP與T0相似但低于T1(P＜0.05)?；颊卟煌瑫r點血流動力學變化情況見表1。

3 討論

對于心臟手術患者，心功能狀態(tài)和液體管理是麻醉處理的重點之一，也是難點之一。容量負荷的多少往往難以通過臨床癥狀和常規(guī)監(jiān)測手段進行準確判斷[2，3]。Swan－Ganz導管雖已在臨床應用多年，但因技術要求高、并發(fā)癥多等原因已經(jīng)越來越成為爭論的焦點。PiCCO技術提供的參數(shù)不僅涵蓋了常規(guī)監(jiān)測手段的大部分內(nèi)容，還提供了 CFI、GEF、dPmax、ITBI、GEDVI、SVRI等參數(shù)。CFI、GEF、dPmax反映了心肌收縮功能;ITBV、GEDVI與液體容量相關，并且不受胸內(nèi)壓變化的影響，較心臟充盈壓(如CVP、PCWP等壓力指標)更能直接反映心臟前負荷的變化;SVRI則反映了后負荷[4，5]。實時監(jiān)測這些參數(shù)，通過其動態(tài)變化可準確的反映心泵功能和血容量的真實情況，便于麻醉誘導期及時地調(diào)整、處理。

多數(shù)心臟手術患者術前心功能較差，需要經(jīng)過治療以改善心功能狀況，降低圍術期風險。但是由于術前檢查及監(jiān)測條件的限制，多數(shù)情況下僅僅是根據(jù)患者的主觀癥狀、體格檢查、心臟超聲或CVP等粗略的進行心功能評估，其準確性存在質(zhì)疑。本研究麻醉前通過PiCCO血流動力學監(jiān)測發(fā)現(xiàn)，雖然患者的MAP、CI接近正常范圍，但是心肌收縮功能卻仍然處于較差水平，多數(shù)患者術前CVP正?；蛘８呦蓿獻TBI、GEDVI明顯低于正常，這些差異一方面說明CVP在監(jiān)測心臟前負荷方面存在缺陷，另一方面也說明多數(shù)患者由于術前入量的限制導致了有效血容量不足，增加了圍術期風險。

麻醉誘導藥物對患者的心肌收縮力有一定的影響，影響程度與患者術前的心功能狀況、麻醉藥物劑量以及注藥速度直接相關。本研究在麻醉誘導后2min患者MAP、CI均出現(xiàn)降低，同時GEF、dpmax也降低，說明在麻醉藥物作用下，患者的心肌收縮力減弱，提示在對心功能較差的心臟手術患者進行麻醉誘導時，應該選擇對心肌收縮力影響小的藥物，目標靶濃度應該個體化，間隔時間應適當延長。當麻醉達到一定深度時患者的應激反應被抑制，血漿中兒茶酚胺濃度降低，從而出現(xiàn)血管擴張，外周血管阻力降低。本研究在麻醉誘導后2min患者的SVRI、ITBI、GEDVI比麻醉前明顯降低，說明麻醉使外周血管擴張，加重了有效血容量的不足，提示在麻醉誘導之前，應該在PiCCO監(jiān)測下盡量補足有效血容量，誘導時可以給予縮血管藥物(如苯腎上腺素)。在氣管插管后5min，SVRI、ITBI、GEDVI均恢復至麻醉前水平，SVRI在正常范圍，而ITBI、GEDVI低于正常值，進一步說明患者術前有效血容量的欠缺。本研究的19例患者，在PiCCO血流動力學監(jiān)測下，及時調(diào)整麻醉誘導藥物的目標靶濃度，并通過補充有效血容量和血管活性藥物，維持血流動力學穩(wěn)定，未出現(xiàn)異常情況。

綜上所述，在PiCCO血流動力學監(jiān)測下，根據(jù)心肌收縮力、前負荷、后負荷的變化情況，采取有針對性的干預措施，及時糾正不利的病理生理改變，可以使患者更加安全地度過麻醉誘導期。

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