1 0 0例宮頸癌患者腔內(nèi)放療合并局部感染的臨床病原菌分析

郎梅春，王冰，李秋華

(九江市第三人民醫(yī)院檢驗(yàn)科，江西 九江 332000)

由于腔內(nèi)近距離放療具有治療區(qū)劑量大 、治療距離短、周邊劑量迅速跌落、正常組織損傷小等優(yōu)點(diǎn)，IIb期及以上的宮頸癌患者一般采用根治性放射治療即全盆腔外照射加近距離腔內(nèi)后裝放療[1]。但腔內(nèi)放療時(shí)產(chǎn)生的γ射線對腫瘤細(xì)胞DNA損傷的同時(shí)亦對陰道內(nèi)菌群有殺傷作用，同時(shí)，腔內(nèi)后裝放療是侵入性操作，放療后機(jī)體免疫力下降，腫瘤壞死組織脫落、出血等，常常導(dǎo)致腫瘤局部感染[2]，因而大大降低了宮頸癌患者腔內(nèi)后裝放療的療效。了解此類患者陰道分泌物病原菌分布與藥敏情況，以便指導(dǎo)臨床選用藥物，提高治療效果。

1 材料與方法

1.1 菌株來源 2010年1月—2012年7月本院婦瘤科宮頸癌IIb期及以上的非手術(shù)患者，在實(shí)施腔內(nèi)后裝放療期間出現(xiàn)局部感染的病例100例，采集陰道分泌物按常規(guī)方法進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng)。

1.2 標(biāo)本采集 先用0.5%碘伏常規(guī)消毒外陰，用陰道窺陰器充分暴露子宮頸部，用無菌長柄棉簽1根至陰道后穹窿處轉(zhuǎn)動(dòng)1周，然后將標(biāo)本置于無菌試管中，棉簽柄污染部分棄去，立即送檢。

1.3 菌株分離、鑒定及藥敏 檢測出的菌株按全國臨床檢驗(yàn)操作規(guī)程[3]進(jìn)行分離，鑒定用法國BioMerieux公司的VITEK32全自動(dòng)分析儀進(jìn)行。試劑：Mueller-Hinton瓊脂培養(yǎng)基由英國OXOID有限公司提供。藥物敏感實(shí)驗(yàn)采用K-B紙片擴(kuò)散法，藥敏紙片由杭州天和微生物試劑有限公司提供，所有藥敏試驗(yàn)結(jié)果均按美國CLSI2010年版標(biāo)準(zhǔn)[4]判定。

1.4 質(zhì)控菌株 大腸埃希菌(ATCC25922)、金黃色葡萄球菌 (ATCC25923)和銅綠假單胞菌(ATCC27853)、肺炎鏈球菌(ATCC49619)。超廣譜 β-內(nèi)酰胺酶(ESBLs)試驗(yàn)檢測質(zhì)控菌株為肺炎克雷伯菌ATCC700603。

1.5 真菌藥敏試驗(yàn) 酵母樣真菌快速顯色藥敏(FUNGUS-7)試劑由溫州市康泰生物科技有限公司提供。FUNGUS-7藥敏MIC測定試驗(yàn)條由8對小孔組成，其最后一對小孔中不含任何抗生素，作為對照孔。另7個(gè)小孔中含有7種高低濃度的抗生素，將接種酵母菌的培養(yǎng)基加入小孔中，35℃孵育24h，滴加顯色劑，肉眼觀察結(jié)果，耐藥孔為淡藍(lán)色或無色，敏感孔為紅色或淡紅色。

2 結(jié)果

2.1 本組共采集100例宮頸癌腔內(nèi)放療合并局部感染患者的陰道分泌物進(jìn)行常規(guī)細(xì)菌培養(yǎng)，檢出陽性78例，陽性率為78%；78例病人共檢出菌株85株，有5例為混合感染，其中有2例為3種細(xì)菌感染。分離出的85株病原菌中革蘭陰性桿菌56株，占65.88%；革蘭陽性球菌25株，占29.41%；真菌4株，占4.71%。G-桿菌以大腸埃希菌(29株)與奇異變形桿菌 (9株)為主，分別占51.79%和16.07%；G+球菌以葡萄球菌(13株)與腸球菌(10株)為主，分別占52.00%和40.00%；見表1。

2.2 主要G+球菌的耐藥率 耐甲氧西林金黃色葡萄球菌(MRSA)對抗菌藥物的耐藥性明顯高于甲氧西林敏感金黃色葡萄球菌(MSSA)；腸球菌中糞腸球菌對抗生素耐藥率較低，約在40%左右，屎腸球菌對抗生素的耐藥率均較高，在90%左右；未發(fā)現(xiàn)萬古霉素耐藥的金色葡萄球菌及腸球菌。見表2。

表1 85株病原菌的菌株分布

2.3 主要G-桿菌的耐藥率 大腸埃希菌對亞胺培南、哌拉西林／他唑巴坦、阿米卡星、頭孢他啶、阿莫西林/棒酸耐藥率較低小于35%；但對替卡西林、頭孢唑林、環(huán)丙沙星耐藥率較高達(dá)75%以上。奇異變形桿菌對常用抗生素的耐藥率總體低于大腸埃希菌，對亞胺培南、阿米卡星、哌拉西林／他唑巴坦耐藥率為零，對頭孢菌素類耐藥率也較低小于50%。

2.4 超廣譜β-內(nèi)酰胺酶(ESBLs)檢出率和耐甲氧西林金黃色葡萄球菌(MRSA)陽性檢出率 分離到的細(xì)菌中，ESBLs檢出率50.3%，其中肺炎克雷伯菌ESBLs檢出率為38.9%，大腸埃希菌ESBLs檢出率為62.5%；MRSA檢出率為53%。

2.5 真菌藥敏結(jié)果 檢出的4株真菌即白念珠菌對5-氟胞嘧啶、兩性霉素B、制霉菌素敏感，對咪康唑、益康唑中介，對氟康唑、伊曲康唑耐藥。

3 討論

放射治療是宮頸癌的主要治療手段，適應(yīng)范圍廣，療效好。宮頸癌的放射治療以腔內(nèi)照射配合體外照射的方法應(yīng)用最普遍[2]。但宮頸癌患者在放射治療過程中，因放射性損傷、陰道自潔及防御功能的下降等諸多因素如：腔內(nèi)放療時(shí)產(chǎn)生的r射線對腫瘤細(xì)胞DNA損傷的同時(shí)亦對陰道內(nèi)菌群有殺傷作用，導(dǎo)致陰道內(nèi)菌群改變，破壞了陰道內(nèi)環(huán)境；同時(shí)，腔內(nèi)后裝放療是侵入性操作，放療后機(jī)體免疫力下降，腫瘤壞死組織脫落、出血，給病原菌提供了培養(yǎng)基，增加了腫瘤局部感染機(jī)會(huì)[5]。因而容易并發(fā)陰道炎或使原有的感染加重，部分晚期患者甚至合并盆腔感染或?qū)m腔積液，從而導(dǎo)致腫瘤細(xì)胞對放射線的敏感性下降，加重放射性的損傷[6]。所以，臨床上常在放射治療過程中，通過配合適當(dāng)陰道沖洗來達(dá)到清除陰道內(nèi)不潔的分泌物及腫瘤破潰后脫落的壞死組織及血塊，控制陰道的感染，提高放射線對腫瘤的敏感性的目的。

表2 主要G+球菌與G-桿菌對常用抗生素的耐藥率(%)

本結(jié)果顯示，采集的100例IIb期及以上的宮頸癌腔內(nèi)放療合并局部感染患者陰道分泌物進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng)，結(jié)果有78例細(xì)菌培養(yǎng)陽性，陽性率為78%；有5例為混合感染，共分離出菌株85株。病原菌分布以革蘭陰性(G-)桿菌為主，占65.88%(56/85)，革蘭陽性(G+)球菌占 29.41%(25/85)，真菌占4.71%(4/85)。主要需氧菌群依次為大腸埃希菌、葡萄球菌屬、變形桿菌屬、腸球菌屬、陰道加德納菌、陰溝腸桿菌及真菌等；而根據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道非腔內(nèi)后裝放療的宮頸癌患者陰道分泌物非厭氧菌分布依次是嗜麥芽窄食單胞菌、魯氏不動(dòng)桿菌、葡萄球菌屬、大腸埃希菌、陰道加德納菌、腸球菌屬、真菌等[7]。由此可見，宮頸癌患者實(shí)施腔內(nèi)后裝放療后改變了此類患者的陰道微生物狀態(tài)。

藥敏結(jié)果顯示，奇異變形桿菌對常用抗生素敏感性好于大腸埃希菌；大腸埃希菌由于較多菌株產(chǎn)生超廣譜β-內(nèi)酰胺酶(ESBLs)，使之對多數(shù)頭孢菌素類抗生素耐藥率較高達(dá)60%以上，對亞胺培南、哌拉西林／他唑巴坦、阿米卡星、頭孢他啶、阿莫西林/棒酸耐藥率較低小于35%。奇異變形桿菌對亞胺培南、阿米卡星、哌拉西林／他唑巴坦耐藥率為零，對頭孢菌素類耐藥率也較低小于50%。耐甲氧西林金黃色葡萄球菌(MRSA)對抗菌藥物的耐藥性明顯高于甲氧西林敏感金黃色葡萄球菌(MSSA)；腸球菌中糞腸球菌對抗生素耐藥率較低，約在40%左右，屎腸球菌對抗生素的耐藥率均較高，在90%左右；未發(fā)現(xiàn)萬古霉素耐藥的金色葡萄球菌及腸球菌。

因此，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)認(rèn)真把握病例特征，對宮頸癌患者應(yīng)進(jìn)行婦科盆腔檢查，這是宮頸癌治療的基礎(chǔ)，它與其他部位腫瘤是基于影像學(xué)表現(xiàn)是有區(qū)別的[8]。嚴(yán)格掌握放療指征，在治療中特別強(qiáng)調(diào)個(gè)別對待及臨床與劑量相結(jié)合的原則：病人的個(gè)體情況有所不同(如身體素質(zhì)、以往病史、對射線的耐受性及解剖情況等)腫瘤部位、病理類型、形狀、體積、敏感性、瘤床情況亦各異，設(shè)計(jì)治療計(jì)劃時(shí)必須具體考慮[9]。在治療過程中也要依據(jù)病人及腫瘤反應(yīng)具體情況調(diào)整治療方案。同時(shí)在放療過程中也應(yīng)注意骨髓抑制的發(fā)生，監(jiān)測血常規(guī)。由于腔內(nèi)后裝放療是侵入性操作，醫(yī)務(wù)人員(下轉(zhuǎn)第363頁)與文獻(xiàn)[2]報(bào)道相一致，提示血清Hcy及CRP與2型糖尿病腎病的發(fā)生、發(fā)展密切相關(guān)。兩項(xiàng)指標(biāo)聯(lián)合檢測能夠顯著提高診斷陽性率，為臨床診斷提供有力的依據(jù)。

Hcy是蛋氨酸代謝過程中產(chǎn)生的一種含硫氨基酸，大量研究表明[3]：糖尿病大血管病變和微血管的發(fā)病與Hcy的代謝異常導(dǎo)致的高半胱氨酸血癥有關(guān)。邵耀明[4]認(rèn)為：糖尿病微血管輕度損傷時(shí)，血清Hcy濃與正常對照組并無顯著差異，隨著病情進(jìn)一步加重，Hcy水平也顯著升高。2型糖尿病腎病患者高Hcy血癥的發(fā)生機(jī)制，可能是腎臟對Hcy的清除率降低或血糖代謝紊亂有關(guān)[5]。因此，測定糖尿病患者血清Hey水平有助于判斷和監(jiān)測2型糖尿病腎病的發(fā)生和發(fā)展[6]。炎癥在糖尿病腎病的發(fā)生發(fā)展發(fā)揮著重要作用[7]，CRP是一種非特異性急性時(shí)相蛋白，是炎癥反應(yīng)的敏感性標(biāo)志物，當(dāng)糖尿病早期存在慢性炎癥時(shí)，腎臟血管內(nèi)皮細(xì)胞和膜細(xì)胞損傷，CRP隨之升高[8]，因此可作為腎臟損傷的敏感標(biāo)志物，2型糖尿病腎病和CRP升高的慢性炎癥是相互作用的過程，CRP可能造成了腎血管內(nèi)皮細(xì)胞和系膜細(xì)胞的損害。

綜上所述，血清Hcy及CRP與2型糖尿病腎病的發(fā)生、發(fā)展密切相關(guān)，兩者聯(lián)合檢測對于早期診斷、病情發(fā)展的分析和監(jiān)測具有重要的意義。

[1]劉波,孫式妍.糖尿病腎病早期診斷的研究進(jìn)展[J].檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)與臨床,2012,9(6):711-714.

[2]何云霄.2型糖尿病腎病患者高半胱氨酸、C反應(yīng)蛋白聯(lián)合檢測的臨床意義[J].中國現(xiàn)代醫(yī)生，2011,49(31):82-83.

[3]陳桂媛,高鵬霞,林濤.2型糖尿病腎病患者高半胱氨酸、內(nèi)皮素-1和C反應(yīng)蛋 白聯(lián)合檢測的初步應(yīng)用[J].臨床檢驗(yàn)雜志,2010,28(5):334-335.

[4]邵耀明,吳國榮,倪芳穎.血清高半胱氨酸水平、尿微量白蛋白聯(lián)合檢測在糖尿病腎病中的臨床意義 [J].中國血液流變學(xué)雜志,2008,18(2):277.

[5]Sen U,Tyagi N，Moshal KS，et al.Cardiac synchronous and dyssyn-chronous remodeling in diabetes mellitus[J]．Antioxid Redox Signal,2007,9(7):971-978．

[6]張彥,楊永長,范小明.血清同型半胱氨酸測定在糖尿病腎病中的臨床意義[J]實(shí)驗(yàn)與檢驗(yàn)醫(yī)學(xué),2011,29(1):53-54.

[7]Chow F,Ozols E,Patersom N,et al.Macr．phages in mouse type 2 diabetic nephropathy correlation with diabetic state and progression renal injury[J].Kidney Int,2004,65(116):28．

[8]王金華,馬麗媛,蔣為.胱抑素C、C反應(yīng)蛋白及尿微量白蛋白聯(lián)合檢測在糖尿病腎損傷診斷中的意義[J].中國冶金工業(yè)醫(yī)學(xué)雜志,2013,30(1):3-4.