造血干細(xì)胞移植治療急性非淋巴細(xì)胞性白血病2例的分析

趙 璐

江蘇省鎮(zhèn)江市中心血站，江蘇鎮(zhèn)江212000

八十年代中期，首例治愈急性白血病(AML)是采用外周血造血干細(xì)胞移植法 (peripheral blood stem cell trans-plantation，PBSCT)，隨后，PBSCT得以迅猛發(fā)展，現(xiàn)已成為有效對(duì)付惡性的血液腫瘤疾病的方法之一。通過它患者能夠很快地使得免疫造血功能得以重建，并且這個(gè)方法操作起來非常便利，對(duì)提供方來說痛苦小。跟著現(xiàn)代基礎(chǔ)進(jìn)步醫(yī)學(xué)的研究，在臨床上的未來使用PBSCT方法會(huì)越來越多并且是不可替代的，而且呈現(xiàn)了骨髓移植(BMT)可能為之所替代的發(fā)展趨勢(shì)。2004年4月與6月，該研究與鎮(zhèn)江市第一人民醫(yī)院的相關(guān)血液科通過合作的方式，利用移植造血干細(xì)胞外周血的方法(Al-lo-PBSCT)將2例患有急性非淋巴白血病(ANLL)治愈了，現(xiàn)有報(bào)道如下。

1 臨床資料

患者1，性別女，年齡39歲，體重為60 kg，血型為O型；患者2，性別女，年齡39歲，體重有57 kg，B血型?；颊呓?jīng)過涂片骨髓穿刺方法被診斷為ANLL。患者1的胞弟作為供者1，年齡36歲，體重為75 kg，血型為B型；供者2為患者2的胞兄，年齡50歲，體重80 kg，B血型。供者的HLA的A、B和 DR的6個(gè)位點(diǎn)都完全跟受者一樣。

2 儀器與材料

生產(chǎn)批號(hào)為K03183的971E機(jī)采耗材)、MCS+血細(xì)胞單采機(jī)和流式細(xì)胞儀，PBSC程序卡。日本麒麟公司的重組粒細(xì)胞集落的刺激因子300 μg/支和山東威高集團(tuán)提供的ACD-A全血抗凝劑(生產(chǎn)批號(hào) 20030608)。

3 預(yù)處理方案

在層流病房，患者始于移植前7 d使用環(huán)磷酰胺(CTX)(3.5 g d5、d6)和馬利蘭(1 mg/kg，Q 6 h，d1～d4)進(jìn)行化療大劑量 6 d。

4 供者PBSC的動(dòng)員和采集

4.1 動(dòng)員

在采血的前5 d開始對(duì)供者每日分早晚兩次在皮下注射300 μg的rhG-CSF，在動(dòng)員過程中，肌肉及骨骼脹痛的情況都出現(xiàn)在了兩個(gè)供者身上。在注射3 d rhG-CSF之后，對(duì)供方使用流式監(jiān)測(cè)細(xì)胞儀進(jìn)行外周血監(jiān)測(cè)，得到單核細(xì)胞數(shù)(MNC)和CD34+細(xì)胞以及有核細(xì)胞數(shù)(NC)的絕對(duì)數(shù)，并且將CD34+的細(xì)胞百分比計(jì)算出來，采集的時(shí)機(jī)就是用他們來確定，當(dāng)出現(xiàn)外周血CD34+細(xì)胞>1%MNC時(shí)，要馬上進(jìn)行采集。兩個(gè)供者在采血細(xì)胞前的外周血中細(xì)胞總數(shù)計(jì)算詳見圖表1。

表1 供者采前外周血細(xì)胞總數(shù)計(jì)算

4.2 PBSC的采集

采集供者血細(xì)胞的那天需要飲食低脂，使用單采機(jī)采集MCS+血細(xì)胞，設(shè)定為PBSC程序，進(jìn)行單針采集。采血流速確定為80 mL/min，90 mL/min的回輸流速，全血比抗凝劑的值確定是11∶1，再循環(huán)比例設(shè)定是 1∶4，循環(huán)數(shù)設(shè)定為 10，閥門開設(shè)定是50%～55%，閥門關(guān)設(shè)定是12%，內(nèi)循環(huán)的紅細(xì)胞量確定是25 mL，再循環(huán)是10 mL。在采集血細(xì)胞的過程中經(jīng)回輸血管路滴注20 mL葡萄糖酸鈣給供者，防止枸櫞酸中毒。

4.3 采集結(jié)束后把PBSC混勻，留下采取樣品1 mL，立刻采用流

式細(xì)胞儀進(jìn)行PBSC的CD34+和MNC細(xì)胞檢測(cè)，使用血細(xì)胞計(jì)數(shù)儀進(jìn)行產(chǎn)品的HCT、血小板檢測(cè)，產(chǎn)品PBSC的檢測(cè)結(jié)果詳見圖表2。

表2 供者PBSC數(shù)據(jù)

5 PBSC的輸注

采集出來的PBSC要馬上通過靜脈輸注到體內(nèi)，不需要進(jìn)行γ射線照射或者是白細(xì)胞去除等處理，如果患者血型是ABO的這一類PBSCT不合的為避免輸血過程中出現(xiàn)急性溶血需要對(duì)其尿液進(jìn)行堿化處理。

6 移植后預(yù)防移植物抗宿主病(GVHD)

兩例患者在被實(shí)施了甲氨蝶呤短療程加環(huán)孢菌素治療之后出現(xiàn)輕度皮疹和腹瀉癥狀。

7 輸血治療

10U采血小板數(shù)≥2.5×1011的血小板輸注到低于血小板濃度20×109/L的患者體中，洗滌紅細(xì)胞1.5～2 U在血紅蛋白濃度低于80 g/L的時(shí)候進(jìn)行輸注，對(duì)血型ABO主要不合的患者早期輸注同類型的血紅細(xì)胞，血小板為供者型的；患者后期的輸注由血型轉(zhuǎn)換的狀況決定，輸注的所有血液成分都要經(jīng)過25～30 Gyγ射線處理，并且要進(jìn)行GVHD和CMV感染預(yù)防處理即用第三代的過濾白細(xì)胞設(shè)備進(jìn)行過濾。為2例患者輸注的血小板各取40 U，8 U的洗滌紅細(xì)胞輸注到ABO血型不合的患者1，患者2則為6 U。

8結(jié)果與討論

經(jīng)過測(cè)定并換算MNC細(xì)胞及CD34+細(xì)胞的值之后，編號(hào)1患者有 4.1×108/kg體重的 MNC細(xì)胞；2.5×106/kg體重的 CD34+細(xì)胞；編號(hào)2患者7.3×108/kg體重的MNC細(xì)胞，6.0×106/kg體重的CD34+細(xì)胞。有相關(guān)文獻(xiàn)有報(bào)道PBSCT異基因的成功閥值是：細(xì)胞 MNC必須＞4.0×108kg體重， 細(xì)胞 CD34+必須＞42.0×106/kg體重，這兩例提供者都達(dá)到了一次采集即滿足移植成功條件。

PBSC從進(jìn)入患者體內(nèi)到存活（即白細(xì)胞含量＞1×109/L）的時(shí)間：ABO血型不合的患者1為16 d，在第32 d的時(shí)候出現(xiàn)紅細(xì)胞從O→B的轉(zhuǎn)變；ABO血型相合的患者2則為14。15 d內(nèi)兩例患者都恢復(fù)血小板到了50×109/L以上，在經(jīng)過復(fù)查完全骨髓緩解之后患者出院。40 d之后復(fù)查骨髓細(xì)胞出現(xiàn)46，XY的染色體核型。

PBSC的成功移植主要是因?yàn)橛谐渥愕腜BSC被采集，使得PBSC的繁殖分化重新恢復(fù)了由于化療帶來的造血以及免疫功能的損傷。所以，對(duì)于PBSC的采集要把握好時(shí)機(jī)，對(duì)供者使用流式細(xì)胞儀對(duì)其的CD34+細(xì)胞動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)對(duì)于PBSC的成功采集和移植是有幫助的。當(dāng)提供者達(dá)到最佳的采集時(shí)間時(shí)應(yīng)馬上采集，這是因?yàn)镃D34+細(xì)胞在經(jīng)過rhG-CSF動(dòng)員后會(huì)在4～7 d達(dá)到峰值然后就一直降落到動(dòng)員前，并且會(huì)出現(xiàn)比較早的早期相對(duì)干細(xì)胞有利于患者的造血和免疫功能重建。

采集次數(shù)的因素起決定性的決定主要有動(dòng)員的效果，NC細(xì)胞、MNC細(xì)胞及CD34+細(xì)胞在采集前的數(shù)量，相對(duì)于計(jì)數(shù)比較高的細(xì)胞，可以有更多的MNC及CD34+被采集[1]。另外，在不減少PBSC的采集情況下減少采集次數(shù)以及費(fèi)用可以通過對(duì)全血循環(huán)處理的提高，同時(shí)一個(gè)很關(guān)鍵的因素是保持血流通暢在采集的時(shí)候，穿刺靜脈技術(shù)還有供者血管選擇的過程也是非常重要[2]。宜進(jìn)行供者的心理疏導(dǎo)在采集的之前，讓供者放松的進(jìn)行采集。雖然在這2例供者中只有一次采集就達(dá)到了移植的成功閥值，并且供者在采前采后都沒有不良反應(yīng)，但是為了避免發(fā)生意外在采集過程中還是要將搶救藥品的準(zhǔn)備工作做好。

[1] Cairo MS,Jordan CT,Maley CC,et al.NCI first international workshop on the biology,prevention,and treatment of relapse after allogeneic hematopoietic stem cell transplantation:report from the committee on the biological considerations of hematological relapse following allogeneic stem cell transplantation unrelated to graft-versus-tumor effects:state of the science[J].Biol Blood Marrow Transplant，2010（16）:709-728.

[2] Miller JS,Warren EH,van den Brink MR,et al.NCI First International Workshop on The Biology,Prevention,and Treatment of Relapse After Allogeneic Hematopoietic Stem Cell Transplantation:Report from the Committee on the Biology Underlying Recurrence of Malignant Disease following Allogeneic HSCT:Graft-versus-Tumor/Leukemia Reaction[J].Biol Blood Marrow Transplant,2010(16):565-586.