脛骨單髁伴同側(cè)脛骨干中、遠(yuǎn)段骨折應(yīng)用鋼板結(jié)合髓內(nèi)釘治療的臨床觀察

趙大治

河南科技大學(xué)第一附屬醫(yī)院骨科，河南 471003

脛骨干骨折是骨科最多見(jiàn)的骨折類(lèi)型之一，脛骨干周?chē)嬖谔厥獾纳斫Y(jié)果：脛骨干周?chē)樾胸S富的動(dòng)脈、靜脈、神經(jīng)等組織，這些結(jié)構(gòu)是保證脛骨正常血供的必須結(jié)構(gòu)[1]。因此，臨床手術(shù)復(fù)位后，脛骨血管或神經(jīng)為完整保留，可能導(dǎo)致骨折延遲愈合或不愈合[2]。為探討鋼板結(jié)合髓內(nèi)針治療脛骨單踝骨折伴脛骨干中、遠(yuǎn)段骨折的手術(shù)過(guò)程，評(píng)價(jià)療效及預(yù)后，該實(shí)驗(yàn)選取2010年2月—2012年1月患者52例對(duì)比傳統(tǒng)單純鋼板固定與附加髓內(nèi)針固定的臨床效果，現(xiàn)將實(shí)驗(yàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取就診于該院骨科，確診脛骨單踝骨折伴脛骨干中、遠(yuǎn)段骨折患者 52例，其中男31例，女21例，年齡 28～49歲，平均年齡（32.5±8.5）歲，發(fā)病時(shí)間2～15 h。受傷原因?yàn)檐?chē)禍23例，高處墜落傷19例，砸傷10例。骨折類(lèi)型：開(kāi)放性31例，閉合性21例。脛骨單踝骨折按照Schatzer分型，I型12例、Ⅱ型34例、Ⅲ型6例，外髁骨折29例，內(nèi)踝骨折33例；脛骨骨折部位：中段24例、中遠(yuǎn)1/3處12例、遠(yuǎn)段骨折16例。將研究對(duì)象隨機(jī)平均分配為實(shí)驗(yàn)組和對(duì)照組，兩組實(shí)驗(yàn)對(duì)象的分配均無(wú)手術(shù)禁忌證及肝炎患者。

1.2 治療方法

術(shù)前7 d囑患者開(kāi)始做術(shù)前準(zhǔn)備。實(shí)驗(yàn)組患者先行血腫切開(kāi)減壓治療，在一次進(jìn)行單踝骨折首解剖對(duì)位、脛骨干功能對(duì)位。在透視機(jī)引導(dǎo)下，術(shù)者在骨折部位或血腫周?chē)?～2 cm，做2 cm縱行切口，暴露關(guān)節(jié)內(nèi)骨折端，去除粉碎性骨末，根據(jù)患者需要植入骨片，確保脛骨平臺(tái)達(dá)到解剖對(duì)位，然后旋入髓內(nèi)針，術(shù)者活動(dòng)踝關(guān)節(jié)，根據(jù)患者關(guān)節(jié)活動(dòng)度，判定對(duì)位是否完全，待對(duì)位完全后進(jìn)行鋼板固定。脛骨干骨折部位固定步驟同上。兩處骨折復(fù)位、固定完成后，依次縫合筋膜、皮膚等組織，探查骨折局部是否存在出血。外周采用石膏外固定。對(duì)照組采用傳統(tǒng)鋼板固定治療。術(shù)中需要注意對(duì)位原則：關(guān)節(jié)內(nèi)骨折恢復(fù)解剖對(duì)位，成人骨干骨折可存在2 cm以內(nèi)的成角[3]。術(shù)者于骨折隆起切開(kāi)2～3 cm弧形切口，經(jīng)脛骨前外側(cè)嵴翻開(kāi)脛骨關(guān)節(jié)內(nèi)半月板，探查骨折情況，達(dá)解剖對(duì)位后，行髓內(nèi)針固定，根據(jù)膝關(guān)節(jié)活動(dòng)角度及透視機(jī)顯示結(jié)果判斷，調(diào)節(jié)螺針旋進(jìn)長(zhǎng)度及穩(wěn)定性，即可進(jìn)行脛骨干固定[4]。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 手術(shù)治療情況觀察 術(shù)前完善各項(xiàng)實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)，測(cè)量凝血功能，記錄患者手術(shù)前、過(guò)程中、治療后血的壓、呼吸，求平均值。術(shù)后對(duì)比兩組患者治療過(guò)程中的手術(shù)治療時(shí)間，術(shù)中出血量及是否輸血量，記錄患者液體出入量變化。

1.3.2 術(shù)后隨訪項(xiàng)目 對(duì)所有患者隨訪18～36個(gè)月，隨訪骨折愈合時(shí)間、骨折端愈合角度、關(guān)節(jié)活動(dòng)靈活度等，綜合對(duì)比兩組患者治療總有效率。

1.4 療效評(píng)價(jià)

治愈：內(nèi)固定充分、牢固，局部無(wú)異常活動(dòng)，無(wú)關(guān)節(jié)粘連，骨折線對(duì)位良好，成角<0.5 cm；顯效：內(nèi)固定無(wú)移位，踝關(guān)節(jié)輕微粘連，脛骨干成骨折部位成角0.5～1.0 cm；有效：內(nèi)固定松動(dòng)，關(guān)節(jié)內(nèi)有粘連，脛骨干成骨折部位成角0.5～1.0 cm；無(wú)效：內(nèi)固定松解，關(guān)節(jié)內(nèi)粘連嚴(yán)重，脛骨平臺(tái)未達(dá)解剖對(duì)位，膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度＜80°[5]。 總有效率=（治愈+顯效）/總病例數(shù)×100%。

1.5 統(tǒng)計(jì)方法

所有統(tǒng)計(jì)學(xué)計(jì)算采用SPSS16.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件完成。計(jì)數(shù)資料采用x2檢驗(yàn)，以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示計(jì)量資料，行t檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者手術(shù)及恢復(fù)治療情況對(duì)比

對(duì)照組患者手術(shù)中情況相對(duì)于實(shí)驗(yàn)組，住院周期縮短，效價(jià)比更高（P<0.05）,見(jiàn)表 1。

表1 手術(shù)治療及恢復(fù)數(shù)據(jù)采集表（n=26）

2.2 治療效果評(píng)價(jià)

所有患者出院均獲得隨訪18個(gè)月，實(shí)驗(yàn)組總有效率為88.46%明顯高于對(duì)照組69.23%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（x2=17.25，P<0.05），見(jiàn)表 2。

表2 手術(shù)治療及恢復(fù)數(shù)據(jù)采集表[n（%）]

3 討論

隨著骨折類(lèi)型的不斷豐富，骨折手術(shù)對(duì)于術(shù)者技術(shù)要求也在快速提高，骨折治療必須保證復(fù)位、固定，其中固定時(shí)保證骨折斷段連續(xù)性生長(zhǎng)的關(guān)鍵因素[6]。如果因?yàn)楣钦燮茐难埽沙霈F(xiàn)局部血腫，壓迫神經(jīng)的患者會(huì)出現(xiàn)局部壓痛及放射痛，損傷動(dòng)脈嚴(yán)重者，還可能出現(xiàn)失血性休克等嚴(yán)重并發(fā)癥。目前，骨折固定內(nèi)植物日漸豐富，而要選擇一種固定效果平穩(wěn)、手術(shù)操作方便、并發(fā)癥少的結(jié)構(gòu)，是醫(yī)者與患者共同追求的對(duì)象[7]。髓內(nèi)針的問(wèn)世解決了傳統(tǒng)骨折手術(shù)的眾多缺陷，首先，髓內(nèi)針針頭微小，質(zhì)量輕，植入體內(nèi)，不會(huì)對(duì)患肢活動(dòng)造成障礙，采用髓內(nèi)針內(nèi)固定的患者，骨折愈合時(shí)間加快，下地活動(dòng)時(shí)間提前，被眾多長(zhǎng)骨骨折患者高度接受[8]。其次髓內(nèi)針材料屬于彈性材質(zhì)，患肢活動(dòng)時(shí)，不會(huì)出現(xiàn)畸形[9]。最后，髓內(nèi)針手術(shù)視野較小，對(duì)患者身體損傷小，容易耐受，而且大大減少患者術(shù)中出血量，避免術(shù)中輸血的危害[10]。

髓內(nèi)釘穿針屬于微創(chuàng)手術(shù)，經(jīng)皮固定即可，有效保證骨折斷段的血管結(jié)構(gòu)完整性，髓內(nèi)針是竹節(jié)樣結(jié)構(gòu)，操作器械復(fù)雜，要求術(shù)者有較為豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)，可選性狀較多，所以，對(duì)于如粉碎性、斜形等不同骨折類(lèi)型可以選擇適合的針頭形狀的，其中V形適用范圍較廣，可用于肱骨、股骨等各類(lèi)長(zhǎng)管狀骨骨折，由于長(zhǎng)骨中的骨髓豐富，作用重要，所以才有V形針對(duì)骨髓的損傷小，減少進(jìn)針局部髓內(nèi)壓[11]。隨訪結(jié)果顯示，患者采用X線片照射，不能充分顯示骨折部位韌帶修復(fù)和血管重建情況，采用MRI照射骨折愈合部位，對(duì)于估計(jì)患者關(guān)節(jié)軟骨、關(guān)節(jié)面等組織價(jià)值高于X線，為改善患者預(yù)后治療具有很大幫助。

經(jīng)皮微創(chuàng)鋼板內(nèi)固定結(jié)合髓內(nèi)針治療，手術(shù)創(chuàng)口小，避免破壞骨折部位的動(dòng)脈，不影響患肢血供[12]。該實(shí)驗(yàn)兩組患者均獲得隨訪36個(gè)月后，每6個(gè)月記錄患者骨折愈合情況及并發(fā)癥發(fā)生率，兩組患者均無(wú)缺血性骨壞死及傷口感染等嚴(yán)重并發(fā)癥。其中，實(shí)驗(yàn)組患者無(wú)骨折愈合不良。對(duì)照組有1例脛骨平臺(tái)對(duì)位不良導(dǎo)致關(guān)節(jié)畸形。

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