胃小彎延長新方法用于食管癌手術(shù)效果觀察

王健 王正 楊林

深圳市人民醫(yī)院（暨南大學(xué)第二臨床學(xué)院），廣東深圳 518020

針對高位食管癌，要求進行胃食管主動脈弓上吻合或者頸部吻合，這時，胃的長度影響著手術(shù)進度和成功[1-2]。手術(shù)過程中將胃大小彎常規(guī)處理，由于其解剖特點，胃小彎側(cè)長度決定胃長度。如果手術(shù)中出現(xiàn)胃長度與要求不相吻合時，正確合理的胃小彎延長方法可以為實施胃食管吻合創(chuàng)造滿意的條件[3]。為探討食管癌手術(shù)中胃小彎延長新方法的效果，該院自2009年1月—2012年1月，將改進方法用于胃長度不符的患者以進行小彎處理延長，總共32例，臨床效果滿意，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

將在該院進行食管癌手術(shù)過程中實施胃食管主動脈弓上吻合或者頸部吻合的病人隨機抽取364例，男266例，女98例，包括需要進行胃小彎延長處理43例，男38例 （88.37%），女5例（11.62%），年齡介于35～70歲之間，平均年齡55.12歲，實施常規(guī)處理法即常規(guī)組。2011年1月—2012年1月總共收治采用相同治療方法的食管癌病人236例，男189例，女47例，其中需要進行胃小彎處理延長41例，男23例，女17例，年齡介于35～75歲，平均年齡56.15歲，這些患者運用改進方法處理胃小彎即改進組。

該組中胸中段食管癌有14例，胸下段食管癌9例，胸上段食管癌8例，進行胃食管主動脈弓上吻合有10例。

1.2 常規(guī)胃小彎延長方法

通過胃常規(guī)處理，仍然發(fā)現(xiàn)胃長度條件不符合者，手術(shù)過程中胃小彎側(cè)與胃大彎相距約7～8 cm呈V字形進行全層切開，胃小彎拉直后將延長，最后縫合切口將胃做成管型胃。

1.3 改進胃小彎延長方法

手術(shù)過程中胃小彎側(cè)沿和胃長軸的垂直方向取切口約5 cm左右，作為漿肌層，切開后因為粘膜下層和肌層中間的結(jié)締組織較疏松。粘膜可能順著切口彭出，這時要仔細將粘膜下層作潛行分離使胃小彎松解，手術(shù)過程中要密切注意粘膜下層的血管網(wǎng)，要盡量避免血管和胃粘膜損傷，使胃粘膜與膜下血管網(wǎng)保持的較完整[4-5]。要充分將小出血點止血，最后將漿肌層縱向間斷縫合1層即可，延長胃小彎。

1.4 統(tǒng)計方法

采用SPSS17.0軟件進行處理，計數(shù)資料以（%）表示，通過x2檢驗進行組間比較。

2 結(jié)果

常規(guī)組與改進組病例的術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率明顯不同，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01)，見表 1。

表1 兩種胃小彎延長法術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率情況對照[n(%)]

3 討論

食管癌在中期以前應(yīng)積極采取手術(shù)治療。由于胃的特殊解剖特征，長久以來醫(yī)師將其作為食管癌手術(shù)中代食管器官[6-7]。但是，手術(shù)過程中經(jīng)常出現(xiàn)胃容積過小的問題，在充分的游離之后依然不能達到胃食管吻合狀態(tài)，特別是食管中段癌，很多病例需要主動脈弓上吻合，少數(shù)病例需要做胸膜頂甚至頸部吻合，這就需要考慮術(shù)中胃延長問題[8]。胃大小彎側(cè)都有很完整的血管弓，其分支較多，兩側(cè)血管的分支存在豐富吻合支。由于胃壁肌層厚，內(nèi)部有多層的毛細血管網(wǎng)，并且相互之間存在豐富吻合支，胃的血液運行豐富。很多醫(yī)師認為即便手術(shù)過程中僅一側(cè)血管弓保留，依然可以保證無障礙胃的血液運行。以往通常對胃小彎側(cè)血管弓不考慮，并將小彎側(cè)全層進行V字切斷縫合達到胃延長的目的。

該研究中常規(guī)術(shù)后吻合口狹窄和胃排空障礙發(fā)生率均較高,原因為此種方法均采用了高位(頸部或主動脈弓上)胃食管吻合；在術(shù)后返流方面兩種方法并沒有明顯差別,表示反流并發(fā)癥與局部血運沒有明顯關(guān)系。吻合口瘺及胃穿孔的原因與胃壁血運破壞重,術(shù)后局部血運障礙有關(guān),尤其與胃黏膜血運差有直接關(guān)系。

通過總結(jié)文獻，并且與該院現(xiàn)實的工作實踐相結(jié)合，認真觀察術(shù)后產(chǎn)生的幾種并發(fā)癥。對以上并發(fā)癥的發(fā)生情況詳細觀察后，發(fā)現(xiàn)常規(guī)胃小彎延長法的操作中存在很多弊端，近20年來國內(nèi)文獻報道中口瘺發(fā)生概率為12.1%～32.0%，死亡率40%～60%。常規(guī)中與改進組的術(shù)后吻合口較狹窄和胃排空障礙的發(fā)生率較高[9-10]。發(fā)生的原因是兩組治療方法運用高位的胃食管吻合，這與文獻報道相一致。關(guān)于術(shù)后返流，兩組的方法中沒有出現(xiàn)較明顯差別，從而證明反流并發(fā)癥與局部血運不存在相互聯(lián)系。吻合口瘺和胃穿孔的發(fā)生是由于胃壁血運遭到破壞以及術(shù)后局部血液運行的障礙所引起。大家都了解切除消化道重建之后，切口愈合的重點是黏膜愈合改進方法不會使胃小彎側(cè)黏膜下的血液運行被破壞，保持胃粘膜的血運完整性。所以胃壁切口和吻合口在愈合時保持粘膜局部通暢，不會出現(xiàn)血運重建的過程。所以吻合口的粘膜愈合時間決定了吻合狹窄、胃梗阻等發(fā)生的概率，其愈合時間越短，這些并發(fā)癥發(fā)生概率越小。經(jīng)過分析，主要是因為粘膜的局部完整得以保障。

在實踐過程中以下工作對臨床醫(yī)師非常重要：①手術(shù)前的資料采集食管癌手術(shù)過程復(fù)雜，時間長，會影響病人心肺功能，重建消化道后長時間營養(yǎng)支持，會干擾術(shù)后病人生理，影響著吻合口愈合。術(shù)前首先要詳細清楚病人病史，對可能存在的影響因素作輔助檢查。②手術(shù)過程中先處理胃和周圍臟器的黏連，這樣可以排除黏連因素引發(fā)的胃長度不夠。分離時謹記處理胃表面的膜樣纖維黏連,使被黏連的胃體充分松解,才可以準(zhǔn)確切判斷胃的長短。

[1]李輝，宋平平，劉曙光，等.全胃小彎切除、管狀胃成形在胸段食管癌手術(shù)中的應(yīng)用[J].山東醫(yī)藥，2009,49(2):87-88.

[2]趙雙龍，史娟紅.內(nèi)鏡下盧戈液染色對早期食管癌的臨床診斷[J].基層醫(yī)學(xué)論壇，2013(4):490.

[3]段躍建，宋院斌，焦萬杰，等.賁門及胃小彎側(cè)組織切除加胃整形在食管癌手術(shù)中的應(yīng)用[J].中國醫(yī)學(xué)創(chuàng)新，2009,6(29):53-54.

[4]李向成，廉彧.切除賁門胃小彎的管狀胃代食管手術(shù)的臨床應(yīng)用體會[J].中外醫(yī)學(xué)研究，2011,9(31):106-107.

[5]李紅.國產(chǎn)6%羥乙基淀粉130／0.4對食管癌根治術(shù)老年患者圍術(shù)期腎功能的影響研究[J].中國全科醫(yī)學(xué)，2013,16(6):682-685.

[6]劉自立，李公明.食管癌手術(shù)中胃小彎清掃、胃管狀成形的臨床意義（附126例報告）[J].醫(yī)學(xué)信息，2010,5(9中旬刊):2402.

[7]高留節(jié)，丁紀元，張珍.局部注射化療藥物治療中晚期食管癌34例療效觀察[J].海峽藥學(xué)，2013(2):184-185.

[8]彭小波.胃小彎全切術(shù)治療遠端胃癌的臨床效果觀察[J].中外醫(yī)學(xué)研究，2012,10(21):15-16.

[9]成關(guān)英，鍥燕燕.替吉奧聯(lián)合奈達鉑治療晚期食管癌近期療效觀察[J].齊齊哈爾醫(yī)學(xué)院學(xué)報，2013(2):188-189.

[10]張海生.黏膜染色重新界定食管癌腫瘤大小[J].基層醫(yī)學(xué)論壇，2013(4):535-536.