肺曲霉病的誤診分析

楊利芬，代從躍

肺曲霉病是由曲霉屬感染或吸入曲霉屬病原引起的一組急慢性肺部病變，臨床類(lèi)型包括寄生型、過(guò)敏型及侵襲型［1］。其中侵襲型肺曲霉是肺曲霉病中最常見(jiàn)，也是最嚴(yán)重的類(lèi)型。由于廣譜抗生素、激素、免疫抑制劑、細(xì)胞毒藥物的廣泛應(yīng)用，近年來(lái)，曲霉菌感染發(fā)生率明顯升高［2］，感染部位在呼吸道的比例居于首位［3］，其中最常見(jiàn)的是肺曲霉病，且發(fā)病率有逐年上升趨勢(shì)。由于肺曲霉病的臨床表現(xiàn)和X線(xiàn)影像缺乏特異性，常被誤診為大葉性肺炎、肺結(jié)核等呼吸道疾病，為進(jìn)一步提高對(duì)該病的認(rèn)識(shí)，減少誤診、漏診，現(xiàn)將我院收治的肺曲霉病32例臨床特點(diǎn)分析報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2010年1—9月我院收治的肺曲霉病住院患者32例，其中男20例 (62.5%)，女12例 (37.5%);年齡45～82歲，平均 (65±17)歲。病例經(jīng)痰培養(yǎng)和 (或)病理學(xué)檢查，診斷性治療而確診。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) 參考2007年《侵襲性肺曲霉病的診斷與治療》［4］。確診標(biāo)準(zhǔn):穿刺或活檢標(biāo)本的病理學(xué)檢查可見(jiàn)菌絲，并有肺組織損傷的相關(guān)證據(jù)，或經(jīng)無(wú)菌操作自正常無(wú)菌部位取得的標(biāo)本培養(yǎng)出曲霉菌。臨床標(biāo)準(zhǔn):CT檢查可見(jiàn)特征性表現(xiàn)(符合下列3項(xiàng)中的1項(xiàng))，(1)致密影、彌漫性小葉中心結(jié)節(jié)，邊界清晰的損害，伴或不伴指套征、日暈征;(2)空氣半月征;(3)空洞。實(shí)驗(yàn)室標(biāo)準(zhǔn):(1)痰液、支氣管肺泡灌洗液或支氣管刷、肺穿刺活檢標(biāo)本檢出曲霉菌;(2)血漿檢出半乳甘露聚糖 (GM)抗原。

1.3 既往病史及臨床表現(xiàn) 本組32例患者中均存在慢性基礎(chǔ)疾病:慢性阻塞性肺疾病16例 (50%) (其中合并高血壓5例、糖尿病 4例)，肺結(jié)核 7例 (21.9%)，腫瘤 3例(9.4%)，支氣管哮喘 2例 (6.3%)，支氣管擴(kuò)張 2例(6.3%)，類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎2例 (6.3%)。臨床表現(xiàn):均有不同程度的咳嗽、咳痰，胸悶、氣促;伴發(fā)熱12例，胸痛5例，痰中帶血4例。

1.4 檢查方法

1.4.1 肺CT表現(xiàn) CT表現(xiàn)具有多樣性:(1)肺部單發(fā)或多發(fā)彌漫性小結(jié)節(jié)影或腫塊影18例，病灶多位于肺外帶，靠近胸膜，其中9例結(jié)節(jié)影或腫塊影周?chē)梢?jiàn)“日暈征”，6例腫塊或結(jié)節(jié)內(nèi)形成空洞或“半月征”，肺野呈磨玻璃樣變;(2)肺炎型11例，其中表現(xiàn)為單側(cè)中下肺野彌漫性點(diǎn)片狀密度增高影5例，一側(cè)肺上野表現(xiàn)為斑片狀陰影，酷似浸潤(rùn)性肺結(jié)核改變4例，肺實(shí)變胸腔積液2例; (3)胸膜下楔形實(shí)變影3例，廣基在胸膜側(cè)，邊緣毛糙模糊，局部胸膜增厚。

1.4.2 纖維支氣管鏡檢查 纖維支氣管鏡檢查18例，其中8例鏡下未見(jiàn)明顯異常，受累支氣管壁呈非特異性炎癥改變7例，鏡下見(jiàn)結(jié)石樣或結(jié)晶樣異物阻塞管口或突向管腔3例。纖維支氣管鏡下刷檢，肺泡灌洗培養(yǎng)見(jiàn)曲霉菌或菌絲14例。

1.4.3 實(shí)驗(yàn)室檢查 反復(fù)痰培養(yǎng)查見(jiàn)曲霉菌或菌絲12例，肺穿刺活檢查見(jiàn)曲霉菌或菌絲8例。

2 結(jié)果

2.1 臨床確診 28例是纖維支氣管鏡或手術(shù)活檢、多次痰培養(yǎng)提示曲霉菌生長(zhǎng)而確診，4例為擬診病例 (肺CT提示空洞伴空洞內(nèi)軟組織影)，經(jīng)診斷性治療后空洞縮小吸收而診斷。32例患者在確診之前，初步診斷為肺曲霉病3例 (9.4%)，細(xì)菌性肺炎14例 (43.8%)，肺部陰影性質(zhì)待查9例(28.1%)，肺結(jié)核 4例 (12.5%)，支氣管擴(kuò)張 2例(6.2%)，誤診率為90.6%。

2.2 治療及轉(zhuǎn)歸 手術(shù)治療6例，伏立康唑治療14例，伊曲康唑治療6例，兩性霉素B治療3例，氟康唑治療3例。治愈11例，好轉(zhuǎn)出院繼續(xù)服藥9例，死亡4例，自動(dòng)出院4例。

3 討論

肺曲霉病主要由煙曲霉引起，該菌常寄生在上呼吸道，只有機(jī)體免疫力降低時(shí)才致病，肺曲霉為條件致病菌主要經(jīng)空氣傳播，常發(fā)生于有慢性基礎(chǔ)疾病、ICU病房、長(zhǎng)期使用廣譜抗生素的患者。本組病例中均有慢性病，其中50%的是慢性阻塞性肺疾病［5］，近年來(lái)研究結(jié)果提示入住ICU的重癥COPD患者是肺曲霉病的高危人群，且在這一人群中，肺曲霉病難以與普通細(xì)菌感染相鑒別，診斷困難，病死率極高。張耀亭［6］認(rèn)為慢性氣道疾病和結(jié)構(gòu)損傷肺病的氣道黏膜屏障破壞，氣道黏液、抗體、溶菌酶、過(guò)氧化物酶分泌減少，纖毛的破壞及運(yùn)動(dòng)減弱，氣道廓清能力下降，肺泡巨噬細(xì)胞及中性粒細(xì)胞的吞噬功能低下，不能阻止曲霉菌在氣道的黏附、定植、移行和侵襲，當(dāng)吸入大量曲霉孢子或原定植的曲霉載量增大時(shí)即感染發(fā)病。因此，如果有慢性氣道疾病和結(jié)構(gòu)損傷性肺病的患者感染時(shí)給予足量抗生素治療病情沒(méi)有改善甚至加重，且肺部浸潤(rùn)持續(xù)存在時(shí)，應(yīng)高度警惕肺曲霉病，反復(fù)病原學(xué)檢查。

肺曲霉菌病臨床表現(xiàn)無(wú)特異性，本組病例都有不同程度的咳嗽、咳痰，胸悶、氣促;伴發(fā)熱12例;胸痛5例;痰中帶血4例，這些癥狀無(wú)特異性。影像學(xué)表現(xiàn)為小結(jié)節(jié)影或腫塊影18例、肺炎型11例、胸膜下楔形實(shí)變影3例。本組病例中初步診斷為肺曲霉病的僅有3例 (9.4%)，誤診率高。肺曲霉病的診斷需結(jié)合病史［7］，影像學(xué)有空氣半月征、指套征、日暈征，近端支氣管擴(kuò)張同時(shí)伴有磨玻璃樣、肺實(shí)變、支氣管周?chē)鷮?shí)變及彌漫性小葉中心結(jié)節(jié)等。確診是培養(yǎng)出菌絲或曲霉菌［8］。影像上易與肺結(jié)核、支氣管擴(kuò)張、肺不張、肺癌、支氣管肺炎、大葉性肺炎等疾病相混淆。特別是伴空洞易誤診為肺結(jié)核、肺癌。故凡有慢性病基礎(chǔ)病史，應(yīng)用廣譜抗生素、糖皮質(zhì)激素、免疫抑制劑等藥物出現(xiàn)肺部癥狀經(jīng)治療長(zhǎng)期不愈者，應(yīng)考慮本病的可能。肺曲霉菌感染發(fā)病率增長(zhǎng)近年來(lái)呈上升趨勢(shì)，增長(zhǎng)速度明顯快于臨床醫(yī)生認(rèn)識(shí)的程度，常造成誤診誤治［9］。文獻(xiàn)報(bào)道，而且治療起來(lái)老年人比中年人臨床療效差，真菌清除率低，病死率高［10－11］，所以應(yīng)引起臨床醫(yī)生的重視。惡性腫瘤患者、免疫力低下者預(yù)防曲霉菌感染甚為重要。在治療期間，應(yīng)提高患者的免疫功能，合理使用抗生素，減少或避免侵入性操作，加強(qiáng)支持和免疫調(diào)節(jié)治療［12］。

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