旋覆代赭湯治療中風(fēng)后呃逆淺析

李紅亮

(河南省洛陽市第一中醫(yī)院，洛陽，471000)

旋覆代赭湯出自張仲景的《傷寒雜病論》161條“傷寒發(fā)汗，若吐、若下，解后，心下痞硬，噫氣不除者，旋覆代赭湯主之”。羅謙輔論述旋覆代赭湯曰:“汗吐下解后，邪雖去而胃氣已虧矣，胃氣既虧，三焦因之失職，清無所歸而不升，濁無所納而不降，是以邪氣留滯，伏飲為逆，故心下痞硬，噫氣不除，方中以人參甘草養(yǎng)正補(bǔ)虛，姜棗和脾養(yǎng)胃，所以安定中州者至矣，更以代赭石之重，使之?dāng)扛℃?zhèn)逆，旋覆花之辛，用以宣氣滌飲，佐人參以歸氣于下，佐半夏以蠲飲于上，濁降痞硬可消，清升噫氣自除。”筆者臨床常用以治療中風(fēng)后呃逆。

1 中風(fēng)病概述

中風(fēng)后呃逆是中風(fēng)病的一個常見并發(fā)癥，發(fā)生率相當(dāng)高?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為大腦廣泛性病變，尤其是下丘腦或延髓的缺血、出血導(dǎo)致內(nèi)臟的自主神經(jīng)功能紊亂，副交感神經(jīng)興奮性增強(qiáng)，及繼發(fā)的胃黏膜損傷或出血等因素刺激中樞神經(jīng)，引起膈肌痙攣，導(dǎo)致頑固性呃逆［1］。本病表現(xiàn)為呃逆頻繁，癥狀頑固，持續(xù)時(shí)間超過24h，常規(guī)治療方法無效，具有病程長、反應(yīng)劇烈的特點(diǎn)，致使患者痛苦難忍，甚或加重病情，危及患者生命［2］。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為:本病是肝腎陰虛，水不涵木，陽亢化風(fēng)，痰熱內(nèi)生，風(fēng)火痰上乘肺胃，肺胃之氣不降反升，導(dǎo)致動膈而發(fā)生［1］。中風(fēng)病屬于內(nèi)科急危重癥，發(fā)生呃逆，說明病情更加危重。黃文東教授認(rèn)為，呃逆頻頻是痰熱郁閉，漸耗元?dú)?，胃氣衰敗的表現(xiàn)［3］。及時(shí)有效的治療，對病情的控制和預(yù)后有重要的意義。

2 旋覆代赭湯的組成及用法

旋覆代赭湯以旋覆花、代赭石為主藥組方，其理頗深?！渡褶r(nóng)本草經(jīng)》載:“代赭石氣味苦寒，無毒，主鬼疰，賊風(fēng)，蠱毒，殺精物惡鬼，腹中毒，邪氣，女子赤沃漏下。”“旋覆花氣味咸溫，有小毒，主結(jié)氣，脅下滿，驚悸，除水，去五臟間寒熱，補(bǔ)中益氣”，陳修園說［4］:“代赭石氣寒入腎，味苦無毒入心，腎為坎水。代赭石氣寒益腎則腎水中一陽上升，心為離火。代赭石味苦益心，則心火中一陰下降，水升火降，陰陽互藏其宅，而天地位矣，故鬼疰、賊風(fēng)、精魅惡鬼以及蠱毒，腹中邪毒皆可主之，腎主二便，心主血，血熱則赤沃漏下，苦寒清心，心腎相交所以主女子赤沃漏下，仲景旋覆代赭湯用之故少，后人昧其理而重用之，且以之鎮(zhèn)納諸氣，皆荒經(jīng)之過?！薄靶不鉁?，秉風(fēng)氣而主散，味咸得水味潤下而軟堅(jiān)，味勝于氣，故以之為主，唯其軟堅(jiān)，故結(jié)氣脅下滿等癥，皆能已之。唯其潤下故停水，驚悸及五臟淤滯而生寒熱等癥，皆能已之。借咸降之力，上者下之，水氣行，瘀氣消，而中氣自然受補(bǔ)矣。”《內(nèi)經(jīng)》言“有胃氣則生，無胃氣則死”，明確指出無論何種疾病，保護(hù)胃氣的重要性。旋覆代赭湯，重用人參(二兩)、大棗(十二枚)、生姜(五兩)、炙甘草(三兩)，補(bǔ)中益氣，扶脾胃之虛，少用代赭石(一兩)苦寒入肝，鎮(zhèn)肝降逆，免傷脾胃之氣。君以旋覆花溫而能下氣消痰，降逆止呃。組方縝密，彰顯仲圣尊經(jīng)之旨，法度嚴(yán)謹(jǐn)。應(yīng)用于中風(fēng)后呃逆，證機(jī)相應(yīng)。

旋覆代赭湯的組成和用法是“旋覆花三兩，人參二兩，生姜五兩，代赭石一兩，炙甘草三兩，半夏半升，大棗十二枚，上七味，以水一斗，煮取六升，去滓，再煎，取三升，溫服一升，日三服”。從中可以看到原方的劑量、煎法、服藥方法與現(xiàn)代的用法是不一樣的。值得我們?nèi)ド钏?。需要指出的是用?jīng)方一定要用經(jīng)方的量。所謂“中醫(yī)不傳之秘在用量”，而經(jīng)方用量歷代醫(yī)家見仁見智，或謂“古之一兩，即今之一錢”等?？卵┓细鶕?jù)國家計(jì)量總局《中國古代度量衡表圖集》中“光和大司農(nóng)銅權(quán)”(此權(quán)現(xiàn)藏中國國家博物館)的有關(guān)資料進(jìn)行了核算，即東漢張仲景用藥量“1斤合今之250g，1兩合今之15.625g，1斗合今之2 000mL，1升合今之200mL”［5］，半夏半升約合 42g［6］，這樣旋覆代赭湯用量應(yīng)該是“旋覆花45g代赭石15g人參30g生姜75g炙甘草45g半夏42g大棗12枚”。煎服法:以水1斗(2 000mL)，煮取6升(1 200mL)，去滓，再煎，留取 3升(600mL)每服1升(200mL)，日3服。這里有2點(diǎn)與現(xiàn)代的煎服方法不一樣:一是嚴(yán)格用水量2 000mL，煮至1 200mL，留汁再煎;二是每次200mL，1日3次服。西漢楊雄《方言》“凡有汁而干為之煎”，在《傷寒論》中凡是和解劑煎法均是“去滓，再煎”，如:半夏瀉心湯、生姜瀉心湯、甘草瀉心湯、小柴胡湯、大柴胡湯等，去滓，再煎之法，意在使藥性和合，作用協(xié)調(diào)，并行不悖，而利于和解［6］;1日3次服藥有利于保持有效的血藥濃度。

筆者多年來應(yīng)用經(jīng)方的時(shí)候謹(jǐn)遵法度，悉心處方，嚴(yán)格按照經(jīng)意，以示病家，多收桴鼔之效。治療中風(fēng)后呃逆以旋覆代赭湯的原方劑量、煎法、服法，多能收到“一劑知，二劑已”之效。

3 典型病例

某，男，43歲。于2011年2月15日以“失語，右側(cè)肢體癱瘓2h”收住院。查體:神清，完全性運(yùn)動性失語，右利手。雙眼球向各個方向活動充分，口角無偏斜，頸軟，心肺聽診正常，肝脾觸診正常，右側(cè)肢體呈遲緩性癱瘓。頭顱CT示:左側(cè)基底節(jié)區(qū)腦出血，出血量約20mL。給予常規(guī)治療。第2天出現(xiàn)呃逆頻頻，呃聲響亮。曾用針灸，穴位封閉、異丙嗪注射液滴鼻，胃復(fù)安針肌注等療法5天，無效?？淘\:面紅，氣怯，呃聲低微，24h不間斷，不能進(jìn)食，不能休息，血壓升至200/110mmHg，舌質(zhì)淡，苔薄白，脈細(xì)弱。西醫(yī)診斷:腦出血。中醫(yī)診斷:中風(fēng)病—中經(jīng)絡(luò)，呃逆。辨證:肝氣犯胃，胃虛氣弱，清陽不升，濁陰不降。治則:鎮(zhèn)肝降逆，益氣和胃。處方:旋覆花45g(包煎)，代赭石15g，黨參30g，半夏42g，炙甘草45g，大棗 12 枚，生姜 75g，3 劑。每劑以水2 000mL，煎取1 200mL，再煎至600mL，日3次，每次服200mL，小量頻服，服完第一劑，呃逆明顯減輕。2劑后呃逆消失。服完3劑，飲食如常，睡眠正常，血壓穩(wěn)定在140/90mmHg。

［1］邢姝妹，黎凱.針?biāo)幒嫌弥委熤酗L(fēng)后呃逆療效觀察［J］.吉林中醫(yī)藥，2008，28(9):591.

［2］盧正海，呂建平，牟方波.加減旋復(fù)代赭湯治療中風(fēng)后呃逆22例［J］.中國中醫(yī)急癥，2008，23(09):103.

［3］黃文東.實(shí)用中醫(yī)內(nèi)科學(xué)［M］.1版.上海:上?？茖W(xué)技術(shù)出版社，1985:417.

［4］陳修園.神農(nóng)本草經(jīng)讀［M］.1版.人民衛(wèi)生出版社，1983:46-47.

［5］陳少芳.關(guān)于《傷寒論》經(jīng)方用量問題的探討［J］.中華中醫(yī)藥雜志，2011，26(10):2223.

［6］熊曼琪.傷寒學(xué)［M］.北京:中國中醫(yī)藥出版社，2006:157，441.