肺動(dòng)脈閉鎖心內(nèi)直視手術(shù)器械護(hù)士的配合

蔣淑蘭

（江西省兒童醫(yī)院手術(shù)室，南昌 330006）

肺動(dòng)脈閉鎖（PA）是一種嚴(yán)重、復(fù)雜的紫紺型先天性心臟病，常合并室間隔缺損、房間隔缺損或動(dòng)脈導(dǎo)管未閉等畸形，合并的先天畸形可為其中的一種或任意幾種，是較少見(jiàn)的紫紺型先天性心臟病，嚴(yán)重威脅著患兒的生命，手術(shù)死亡率也高。肺動(dòng)脈發(fā)育程度和體-肺側(cè)支動(dòng)脈的類型是決定手術(shù)難度和手術(shù)效果的重要因素[1]，其治療可根據(jù)肺動(dòng)脈發(fā)育情況選擇心內(nèi)修補(bǔ)及右室流出道重建術(shù)[2]。近年來(lái)隨著體外循環(huán)技術(shù)和外科醫(yī)生手術(shù)技巧的提高，PA合并其他先天畸形的外科治療較多[3-4]，但對(duì)此類病例護(hù)理配合的報(bào)道較少，筆者將此類病例行右室流出道重建加心內(nèi)修補(bǔ)術(shù)的護(hù)理配合報(bào)告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

2010年11 月至2012年12月，江西省兒童醫(yī)院共收治5例PA患兒，均為女性，年齡2個(gè)月～13歲，體質(zhì)量 3～29 kg。 其中，PA/室隔完整型（PA/IVS）合并動(dòng)脈導(dǎo)管未閉、卵圓孔未閉1例；法洛四聯(lián)征合并PA 1例，PA合并膜部、肌部多發(fā)性室間隔缺損1例，PA合并膜部室間隔缺損1例，PA合并房間隔缺損1例。

1.2 手術(shù)方法

5例均在全靜脈復(fù)合麻醉、低溫體外循環(huán)下進(jìn)行一期根治，1例肺動(dòng)脈主干缺損病例使用帶瓣管道重建右室肺動(dòng)脈連接，其余病例使用其自體肺動(dòng)脈壁形成肺動(dòng)脈后壁，前壁用自體心包補(bǔ)片修補(bǔ)，4例在右室流出道置入人工單瓣抗反流。手術(shù)完成后經(jīng)術(shù)中食道超聲觀察療效（其中1例因體質(zhì)量太輕而采用經(jīng)胸超聲）。

1.3 結(jié)果

所有病例超聲均提示右室肺動(dòng)脈連接結(jié)構(gòu)良好，血流未見(jiàn)明顯梗阻，除1例低體質(zhì)量患兒因術(shù)后低心排綜合征死亡外，其余均痊愈出院。隨診1～12個(gè)月，肺動(dòng)脈血流未見(jiàn)明顯梗阻，人工單瓣活動(dòng)良好。

2 器械護(hù)士的護(hù)理配合

2.1 術(shù)前訪視

術(shù)前1 d巡視病房，查閱病歷，了解心臟超聲、CT報(bào)告等檢查數(shù)據(jù)。及時(shí)與外科醫(yī)生溝通，以便充分了解病情及手術(shù)情況，做到心中有數(shù)。此類患兒對(duì)器械護(hù)士的配合要求較高，除了要有豐富的經(jīng)驗(yàn)，還要求配合的速度及準(zhǔn)確度，所以充分的術(shù)前準(zhǔn)備必不可少。

2.2 器械及儀器物品、特殊器械的準(zhǔn)備

PA手術(shù)除準(zhǔn)備常規(guī)手術(shù)器械、儀器與設(shè)備外，還要選擇精細(xì)鑷子、角度剪刀、小吸引器頭、小直角鉗、筆式持針器、小號(hào)阻斷鉗、可塑性拉勾、橡皮牽引條、生物蛋白膠、人工血管、0/6和0/7Prolene線、小胸?fù)?、Gor-tex人造心包片、Dacron補(bǔ)片等。

2.3 術(shù)中配合

2.3.1 轉(zhuǎn)流前的配合

器械護(hù)士應(yīng)于手術(shù)醫(yī)生上手術(shù)臺(tái)前 30 min整理好手術(shù)器械，并按照手術(shù)步驟依次擺好各種器械物品，與巡回護(hù)士清點(diǎn)器械、紗布、縫針等。檢查體外循環(huán)的各種管道、接頭是否牢固，查看電刀、吸引器、電鋸等用物，在切皮之前全部就位并調(diào)試好。所有的操作必須嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌原則及各種查對(duì)制度。

2.3.2 轉(zhuǎn)流中的配合

1）胸骨正中切開，切除雙側(cè)胸腺，留取大片心包?；純旱淖陨硇陌切呐K手術(shù)理想的補(bǔ)片材料。在術(shù)中需要留取自體心包，由于心包材料較軟，在做補(bǔ)片時(shí)難以掌握其大小和方向，縫合時(shí)也較困難，在使用前一般需特殊處理。處理方法：器械護(hù)士將剪下的心包平鋪在兩層紗布之間，用注射器將0.6%戊二醛溶液均勻?yàn)⒃诩啿忌希潭?0～20 min，用0.9%NaCl溶液沖洗3次后備用。處理后的心包較處理前平整挺括、易于成型、便于縫合。本組均采用此方法處理心包得到良好的效果。采用的戊二醛即用即備，用完后注射器立即處理，注意不要隨意亂放或?qū)⑽於┊?dāng)成其他的液體使用，以免造成意外損傷。2）用電刀、大彎、小直角鉗充分游離主肺動(dòng)脈間隔及左、右肺動(dòng)脈。建立體外循環(huán)，轉(zhuǎn)流、降溫，主動(dòng)脈阻斷經(jīng)根部注入高鉀冷晶體心肌保護(hù)液，心停跳。3）用Dacron補(bǔ)片修補(bǔ)室間隔缺損和房間隔缺損，右室流出道用自體心包補(bǔ)片擴(kuò)大或使用Gor-tex人造血管帶瓣管道與右主肺動(dòng)脈連接并Gor-tex人造心包片人工單瓣抗反流。因Gor-tex人造血管、Gor-tex人造心包片、Dacron補(bǔ)片價(jià)格昂貴，往往只需一小段，要用干凈的鑷子和剪刀剪下所需部分，其余材料保持干凈經(jīng)重新消毒后備用。此處修補(bǔ)是手術(shù)成功的關(guān)鍵，洗手護(hù)士必須做到選擇合適的器械、縫針及其他材料，并配合手術(shù)的每個(gè)動(dòng)作，器械用畢迅速取回擦凈，防止再次使用時(shí)血塊脫落進(jìn)入心腔形成栓子。術(shù)中注意嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作，保持器械臺(tái)干燥及手術(shù)區(qū)的清潔，注意力要與手術(shù)醫(yī)生同步，做到精力集中，主動(dòng)，動(dòng)作準(zhǔn)確、快捷、輕柔，減少或避免不必要的重復(fù)。

2.3.3 轉(zhuǎn)流后的配合

配合醫(yī)師檢查心臟每個(gè)縫合口是否滲血，如有滲血?jiǎng)t選擇合適的prolene線加固縫合，用止血紗布止血或電刀止血。術(shù)后止血是手術(shù)成功的第二保證，須確認(rèn)無(wú)明顯出血點(diǎn)、無(wú)滲血，再與巡回護(hù)士清點(diǎn)器械、敷料、針、紗球、紗布等，確認(rèn)無(wú)誤，報(bào)告醫(yī)師。然后，逐層關(guān)胸。

3 討論

PA合并其他先天性心臟病是一種較少見(jiàn)的復(fù)雜先天性心血管畸形。采用何種手術(shù)方式治療仍然是心臟外科醫(yī)生面臨的巨大難題[5]，同樣也給護(hù)理工作帶來(lái)了新的挑戰(zhàn)。心臟手術(shù)對(duì)器械護(hù)士的配合要求較高：必須具備廣泛的臨床專業(yè)知識(shí)和實(shí)踐能力，既要求配合的速度又要求準(zhǔn)確度，還要具有正確的處理心臟手術(shù)意外的應(yīng)急能力。特別是此類患兒，術(shù)中所見(jiàn)與術(shù)前診斷有可能不盡相同，手術(shù)方案臨時(shí)有變時(shí)護(hù)士應(yīng)有隨即配合的能力，術(shù)中要注意眼觀術(shù)野，配合好醫(yī)生的手術(shù)步驟，不延誤手術(shù)時(shí)機(jī)以減少轉(zhuǎn)流時(shí)間。手術(shù)臺(tái)上醫(yī)護(hù)的有效配合是短時(shí)間內(nèi)成功完成手術(shù)的關(guān)鍵之一。本組5例中有1例因術(shù)后低心排綜合征死亡，其余均痊愈出院。隨診1～12個(gè)月，肺動(dòng)脈血流未見(jiàn)明顯梗阻，人工單瓣活動(dòng)良好，提示高質(zhì)量的手術(shù)護(hù)理、有效的護(hù)理配合可提高手術(shù)的成功率。

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[2] 祝忠群，劉錦紛，鄭景浩，等.肺動(dòng)脈閉鎖伴室間隔缺損的分期治療[J].中華醫(yī)學(xué)雜志，2010,90（13）:898-901.

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[4] 黃繼紅,徐志偉,蘇肇伉,等.肺動(dòng)脈閉鎖伴室間隔缺損患者姑息手術(shù)后血?dú)馀c血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)的改變[J].中國(guó)胸心血管外科臨床雜志,2009,16（1）:42-45.

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