葛陽 張楊
(黑龍江中醫(yī)藥大學附屬第一醫(yī)院 哈爾濱150040)
胃癌是我國最常見的消化道惡性腫瘤,其發(fā)病率和病死率在各類惡性腫瘤中均處于第一位,嚴重危害人民健康。近年來中醫(yī)藥治療胃癌取得了較好的臨床效果,在一定程度上改善了患者不良癥狀,防止了復發(fā)和轉移,延長了患者生存時間,提高了患者的生活質量。謝晶日教授30余年來一直致力于中醫(yī)藥治療消化病的研究,積累了豐富的臨床經驗,對于胃癌的治療有著獨特的療效,筆者有幸從師侍診,受其教誨,略有心得?,F(xiàn)將導師治療胃癌經驗略述于下:
中醫(yī)原無胃癌病名,但中醫(yī)學很早就對相關的癥狀及病因病機有了一定認識,一般屬“胃脘痛、反胃、噎嗝、積聚、癥瘕”等病的范疇?!饵S帝內經》百病始生篇云:“積之始生,得寒乃生,厥乃成積矣?!薄峨y經》五十六難提出五臟之積。《金匱要略》五臟風寒積聚病脈證并治第十二曰:“積者,臟病也,終不移……”并首創(chuàng)“癥瘕”病名,治以鱉甲煎丸等。華佗在《中藏經》中指出:“夫癰疽瘡腫之所作也,皆五臟六腑蓄毒不流則生矣,非獨因榮衛(wèi)壅塞而發(fā)者也”并出癥瘕方?!夺t(yī)學心悟》提出:“邪氣初客,積聚未堅,宜直消之,而后和之。若積聚日久,邪盛正虛,法從中治,須以補瀉,相兼為用。”張錫純治療胃癌從瘀血論治,創(chuàng)變質化瘀丸。謝晶日教授總結古人治法,并根據(jù)多年的臨床實踐,認為胃癌的核心病位在脾胃,長期受外邪侵襲、飲食不節(jié)、情志失調、素體虛弱等因素影響,導致脾胃虛弱,濕熱留戀,傷陰耗氣,進則瘀血阻絡,化熱生毒,漸成本病。
謝師認為胃癌的治療可辨為本虛標實,治本以疏肝健脾為主,同時顧及胃氣胃陰;治標以攻邪為主,活血化瘀,清熱解毒。故中醫(yī)治療有如下幾法:
2.1 疏肝健脾,芳香化濕 胃癌早期多無明顯癥狀,初起可有納差、乏力、胃痛、胃脹、反酸、噯氣等癥狀,多屬中焦脾胃,運化失常,升降失司。脾為陰臟,得陽則運化有度。若脾陽虛弱,則脘腹脹滿;脾陰不足,則便干難排。胃為陽腑,得陰則胃氣始降。若胃陰虧虛,多口干納差;胃陽虛弱,則積滯不食。脾胃為后天之本,是氣機升降之樞。脾氣宜升,胃氣宜降。脾不升者,多頭暈便溏;胃不降者,多噯氣呃逆。脾虛則肝木易病,肝病則易及脾土。因此,此病又與肝臟密切相關。謝師根據(jù)多年臨床經驗,用藥多疏肝健脾,芳香化濕,理中下焦氣機,并十分重視濕熱環(huán)境對機體的影響。常用柴胡、枳殼等疏利氣機,白豆蔻、薏苡仁等清利濕熱,佛手、砂仁等行氣化濕,茯苓、炒白術等健脾益氣。若脘腹脹痛,酌加蒼術、薏苡仁、郁金、陳皮、蒲黃、白芍;若口干、納差,酌加沙參、麥冬、生地、神曲、山楂、谷芽、萊菔子、內金、太子參;如惡心、嘔吐,加半夏、竹茹、藿香;若寐差,加合歡花、酸棗仁、何首烏。胃癌晚期階段,脾腎兩虛,治以補中益氣湯加減;或命門火衰而脾腎陽衰,治以附子理中丸加減溫陽健脾;或陰液大虧,虛火上延,用一貫煎加減以滋陰和陽?!稖夭l辨》云:“癥瘕乃氣血積聚有形之邪,水火既濟,中土氣盛,而積聚自消?!?/p>
2.2 活血化瘀,清熱解毒 進展期胃癌在腹部可捫及腫塊,常固定而不能推動。內經云:“堅者削之”。謝師認為瘀血阻滯與胃癌關系十分密切?;颊叨喔斡羝⑻摱嗄?,氣虛不能行血,以致氣滯血瘀,胃絡瘀阻,又“六氣皆從火化”,故氣滯血瘀日久必化熱生毒,治當活血化瘀,清熱解毒,以膈下逐瘀湯加減化裁。方中常加三棱、莪術、山慈菇、白花蛇舌草、半枝蓮等藥物,并配伍白參、黃芪、焦三仙、內金等健脾消食之藥以調和氣血,化瘀生新。半枝蓮、白花蛇舌草具有清熱解毒、活血祛瘀、抗癌等作用。張錫純稱三棱、莪術為“化瘀血之要藥”。如痰瘀互結,酌加半夏、蘇子、桂枝、竹茹、厚樸、玫瑰花;如水飲內停,酌加豬苓、防己、大腹皮、益母草、澤蘭、蒲黃;如瘀熱相搏,酌加郁金、丹參、土鱉蟲、梔子;若精不化氣,加熟地黃、山茱萸、菟絲子、黃精;若疼痛難忍,酌加九香蟲、乳香、荔枝核、炮山甲、玫瑰花行氣活血止痛;若出現(xiàn)嘔血或黑便,加白及、三七。
2.3 通降腑氣,顧及氣陰 《素問·五臟別論》:“五臟者,藏精氣而不瀉也,故滿而不能實。六腑者,傳化物而不藏,故實而不能滿也。”導師在臨證時經常強調通降腑氣。胃以通為用,以通為補。腑氣不通,胃氣上逆則胃痛、噯氣、反酸等癥不除;腑氣通,糟粕下行,中焦始能受納而取汁化血。如若病人體質以虛弱為主,大便干燥不通,常用增液承氣湯加沙參、厚樸、火麻仁、郁李仁等通降腑氣,旨在養(yǎng)胃陰,胃喜柔潤,胃陰得復,十二經脈之陰皆復,胃氣自得通降,噯氣泛酸自除;若以實證為重,多用小承氣湯加減治裁以存津液;若腎精虧虛,用濟川煎加減以溫腎通便;如陽虛積滯,以理中湯加減以溫運中陽;如脾虛精虧,以小建中湯加減以化精生血;若飽脹不舒,用厚樸三物湯合保和丸加減以理氣消食;若胃脘氣機痞結,加枳術散,走氣分,通腑氣;如出現(xiàn)胃氣上逆癥狀,多合旋復代赭湯加減;如兼情志癥,心肺陰虛,多合百合知母湯,以養(yǎng)心神。
患者閆某,男,68歲,黑龍江人,2010年11月26日初診。該患于半年前無明顯誘因出現(xiàn)胃脘脹滿疼痛,遂到哈醫(yī)大一院就診。胃鏡示:胃癌。此后到腫瘤醫(yī)院就診,診斷:胃竇占位。此后行2次化療治療,為求中醫(yī)治療而來門診就診?;颊咦栽V胃脘部脹滿不舒,食后尤甚,伴乏力癥狀明顯,時有噯氣、惡心癥狀,口干口苦,晨起加重,便干,納差,寐差,舌暗紅,苔黃膩,脈沉細。查體:體溫37.3℃,心率85次/m in,呼吸18次/m in,血壓100/60mmHg。神志清楚,面色晦暗,表情疲憊,形體消瘦,體位自如,聲音低沉,全身淺表淋巴結未觸及明顯腫大,腹部平軟,胃區(qū)壓痛(+),無反跳痛及肌緊張,肝脾肋下未觸及,麥氏點無壓痛,移動性濁音(-),雙下肢無浮腫。輔助檢查:CEA:3.20μg/L,CA125:75.30萬U/L,CA199:4.5萬 U/L,血常規(guī):白細胞 5.2×109/L,中性粒細胞3.7×109/L,血紅蛋白91 g/L。處置:柴胡 15 g,沙參 25 g,石斛20 g,白豆蔻 15 g,茯苓 20 g,佛手15 g,半枝蓮30 g,白花蛇舌草30 g,檳榔15 g,焦三仙各 15 g,陳皮 15 g,內金 20 g,山慈菇 20 g,白參20 g,海螵蛸30 g,枳殼15 g,生薏苡仁30 g,炒白術25 g。服上方10劑后,胃脹緩解,大便正常,仍有噯氣,口干,惡心,乏力,舌暗紅,苔黃膩,脈沉細。處置:上方加藿香15 g,佩蘭15 g,14劑水煎服。三診時患者胃脹明顯緩解,大便正常,1次/d,無噯氣、惡心,口干癥狀緩解,舌暗紅,苔略黃膩,脈沉。處置:上方10劑水煎服。四診時患者仍覺乏力,舌暗紅,苔薄黃,脈沉。處置:上方減佩蘭,加黃芪30 g,14劑水煎服。隨訪至今狀況較好。