前后聯(lián)合入路治療累及后側髁的復雜性脛骨平臺骨折

易建云，趙隆隊，朱 琦

（湘雅萍礦合作醫(yī)院骨科，江西 萍鄉(xiāng) 337003）

復雜性脛骨平臺骨折多見于高能量創(chuàng)傷，合并平臺后側髁骨折是一種特殊類型的平臺骨折[1]。膝關節(jié)后側的解剖結構較為復雜，處理不當常影響復位的準確性和固定的穩(wěn)定性，增加并發(fā)癥的發(fā)生率，導致關節(jié)僵硬、膝關節(jié)疼痛、創(chuàng)傷性關節(jié)炎、關節(jié)不穩(wěn)等，將影響到膝關節(jié)功能，影響患者的生活質量。2009年1月至2013年3月湘雅萍礦合作醫(yī)院骨科對13例累及后側髁的復雜性脛骨骨折采用聯(lián)合手術入路行切開復位內固定，療效滿意，報告如下。

1 資料與方法

1.1 研究對象

13例累及后側髁的復雜性脛骨骨折患者，男10例，女3例，年齡20～62歲，平均34.6歲。損傷原因：礦井下外傷7例，車禍傷 5例，高處跌落傷1例；根據(jù)Schatzker骨折分型：Ⅳ型4例，Ⅴ型7例，Ⅵ型2例。術前常規(guī)予膝關節(jié)X線正側位片、膝關節(jié)CT及三維成像重建、膝關節(jié)MRI檢查。手術切口類型：膝前正中聯(lián)合后內側3例，前外側聯(lián)合后內側或后外側7例，前外側聯(lián)合后側倒“L”型3例。3例合并膝關節(jié)交叉韌帶、側副韌帶、半月板損傷；無血管、骨筋膜室綜合征等并發(fā)癥。

1.2 術前準備

入院后除進行常規(guī)體格檢查和膝關節(jié)的理學檢查、膝關節(jié)正側位X線片外，完善CT掃描及三維重建、MRI檢查。入院后予以積極的對癥處理，常規(guī)行膝關節(jié)腔穿刺抽取積血、加壓包扎、石膏托外固定或跟骨牽引、膝關節(jié)冰敷等保守治療。期間注意肌肉伸縮鍛煉，預防深靜脈血栓形成。待7～12 d膝關節(jié)腫脹消退后再行手術治療。術前使用預防性抗生素。

1.3 手術方法

患者取側臥位、下半身俯臥位后入路，腰硬聯(lián)合麻醉，大腿近端上氣囊止血帶。累及后外髁的復雜性脛骨平臺骨折選擇前外、后外側聯(lián)合入路；累及后內髁的復雜性脛骨平臺骨折選擇后內、前外側聯(lián)合入路；累及雙后髁、正后髁的復雜性脛骨平臺骨折選擇倒L形入路或后內、后外側聯(lián)合入路。倒L形切口，長約10～15 cm，沿腓腸肌內側緣和比目魚肌之間間隙進入，于切口近端保護小隱靜脈腓腸內側皮神經(jīng)及腓總神經(jīng)，遠端保護隱神經(jīng)及大隱靜脈，暴露外側平臺時需將腘肌及比目魚肌從平臺后方鈍性分離并拉向外側。后內側切口沿半膜肌向下，起于膝關節(jié)上方2～3 cm，弧形向遠端縱形延伸8～10 cm，顯露出半膜肌腱及腓腸肌內側頭，切開半膜肌部分脛骨近端止點，將腓腸肌內側頭牽向外側，顯露膝關節(jié)囊后內側及脛骨平臺后內側骨折。后外側切口位于腘窩腓骨頭內側1～2 cm，起于關節(jié)面上2～3 cm弧形向遠端縱形延伸8～10 cm，暴露腓腸外側皮神經(jīng)及腓總神經(jīng)，分別予以保護，縱向切開深筋膜。在腓腸肌外側頭的外緣，沿腓骨內側切斷部分比目魚肌腓骨近端起點，并骨膜下剝離其脛骨后外側直點，將其和腓腸肌外側頭一同牽向內側，切開部分腘肌，顯露膝關節(jié)后外側關節(jié)囊及脛骨平臺后外側骨折。骨折端暴露后利用頂棒或點狀復位鉗等精確復位，以克氏針臨時固定。關節(jié)面塌陷者經(jīng)骨折端或干骺端開窗，撬拔關節(jié)面，恢復關節(jié)面的平整性后取自體骨或人工骨植骨。C型臂X線機透視確定復位滿意后，根據(jù)骨折塊大小選用預彎的重建鋼板、“T”形支撐鋼板、有限接觸動力加壓鋼板（limited contact-dynamic compression plate,LCDCP）、松質骨螺釘，予以固定。最后逐層縫合關節(jié)囊、半膜肌脛骨近端止點或比目魚肌腓骨近端止點、深筋膜、皮下組織及皮膚。后路手術完成后，翻身仰臥位行前方入路對前方骨塊復位固定。前外側切口脛骨近端骨膜外微創(chuàng)植入鎖定加壓鋼板（locking compression plates，LCP），經(jīng)皮植入遠端螺釘。 術中結合術前CT及MRI檢查，常規(guī)探查半月板及韌帶的損傷情況。半月板損傷根據(jù)具體情況予以修復或切除，內外側副韌帶損傷術中予Ⅰ期修復。交叉韌帶損傷如止點撕脫骨折予螺釘Ⅰ期固定修復，如其他部位斷裂待Ⅱ期關節(jié)鏡下行修復重建。

1.4 術后處理

術后常規(guī)抗感染、消腫治療5～7 d，引流時間為1～2 d。抬高患肢減輕腫脹，早期行患肢足趾主動屈伸、股四頭肌等長收縮訓練。前3個月每個月攝X線片復查1次，6周后復查去除外固定并逐漸加大鍛煉力度，根據(jù)骨痂生長情況于術后8～12周開始部分負重，復查X線顯示骨性愈合，再完全負重。

1.5 療效判定標準

按Rasmussen膝關節(jié)評分法評估療效，內容主要包括膝關節(jié)屈、伸活動度，疼痛、行走能力，膝關節(jié)穩(wěn)定性等 6個方面。 優(yōu)：27～30分；良：20～26分；可：10～19 分；差：低于 9 分[2]。

2 結果

術后全部病例均得到隨訪，隨訪時間6～36個月，平均18.5個月。骨折全部愈合，骨折愈合時間10～16周，平均11.5周。愈合后下肢全長X線顯示下肢力線無成角及旋轉,無骨折移位、鋼板螺釘斷裂情況。療效為優(yōu)6例，良5例，可2例，差0例，優(yōu)良率為84.6%。無一例下肢深靜脈血栓發(fā)生。

3 討論

累及后側髁的復雜性脛骨平臺骨折多因高能量損傷所致。治療原則要解剖復位、微創(chuàng)外科操作、堅強內固定、骨折塌陷部位植骨以及早期功能鍛煉[3]。合理的手術入路不僅能減少軟組織的剝離與損傷,減少切口感染及皮膚壞死的發(fā)生率，而且給解剖復位和牢固內固定創(chuàng)造了足夠的空間，有利于加快關節(jié)面修復和骨折愈合。

大多數(shù)脛骨平臺骨折都可以采用標準的復位和固定技術進行治療，當骨折累及后側髁時，治療便顯得相當困難。夏江等[4]主張對不同損傷類型的骨折及相關軟組織損傷需進行“個體化”治療。目前比較認同的是后內、前外側聯(lián)合入路[5]。后內側切口復位和固定內側移位的骨折塊，前外側切口復位和固定外側平臺骨折，同時處理半月板及交叉韌帶損傷。兩切口可保證大于7 cm的皮橋，避免過多剝離軟組織，減少皮膚壞死、深部感染等現(xiàn)象[6]。后外側手術入路可以牽拉腓總神經(jīng)向前，部分切除腓骨頭，能滿意暴露骨折端，直視下進行骨折的復位，可對骨折塊從后向前垂直固定。既往前外側入路不能很好地顯露脛骨后外髁，內固定多放在外側髁的前面，脛骨平臺后方的骨折塊受剪力向下移位，骨折塊不能充分復位，鋼板、拉力螺釘也不能從后方骨折塊向前方進行垂直加壓固定。Yu等[7]采取聯(lián)合切口行雙支撐鋼板內固定治療50例SchatzkerⅤ、Ⅵ型骨折患者取得了良好的效果，達到90%的滿意率。本組聯(lián)合入路的優(yōu)勢在于能充分暴露不同后側髁骨折的骨折端，對其進行堅強的內固定，避免了軟組織過多的損傷。

術中操作應盡量減少使用電刀所致組織損傷而影響皮緣血運，注意皮瓣翻起時應在深筋膜下分離，輕柔操作。避免長時間高張力牽拉皮緣及皮瓣，以免影響皮瓣血運，防止皮緣及皮瓣大面積壞死、感染及內固定外露。

[1] Khan R M,Khan S H,Ahmad A J,et al.Tibial plateau fractures.A new classification scheme[J].Clin Orthop Relat Res,2000（375）:231-243.

[2] 顧立強.脛骨平臺骨折的分類與功能評價[J].中華創(chuàng)傷骨科雜志,2004,6（3）:323-327.

[3] 陳志偉,劉春磊,羅俊標,等.手術治療累及后髁的復雜性脛骨平臺骨折[J].實用骨科雜志,2011,17（5）:402-403.

[4] 夏江,饒志濤,俞光榮.脛骨平臺后外側骨折的診斷及手術治療進展[J].中國骨與關節(jié)損傷雜志,2008,23（12）:1054-1056.

[5] 陳志偉,戴祝,楊黎明,等.聯(lián)合入路治療累及后內髁的ChatzkerⅤ/Ⅵ型脛骨平臺骨折[J].中國修復重建外科雜志,2009,11（23）:1319-1322.

[6] Musahl V,Tarkin I,Kobbe P,et al.New trends and techniques in open reduction and internal fixation of fracures of the tibial plateau[J].J Bone Joint Surg（Br），2009,91（4）:426-433.

[7] Yu Z,Zheng L,Zhang Y,et al,Functional and radiological evaluations of high-energy tibial plateau fractures treated with double-buttress plate fixation[J].Eur J Med Res,2009,14（5）：200-205.