食管的血液供應(yīng)與神經(jīng)支配

黃小勇 李 艷 鄧義波 黃 建 陳道邦

（四川大學(xué) 華西基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)與法醫(yī)學(xué)院，成都610041）

隨著食管外科迅速發(fā)展，對食管疾病尤其是食管癌的治療開始從傳統(tǒng)手術(shù)逐步過渡到微創(chuàng)手術(shù)、介入治療和放化療的聯(lián)合治療［2］。因此對食管解剖結(jié)構(gòu)的了解，尤其是食管動脈的來源、分支、分布和食管的神經(jīng)支走行與支配，有利于減少術(shù)后食管吻合口瘺、傾倒綜合征等術(shù)后并發(fā)癥。目前尚無對食管的血液供應(yīng)和神經(jīng)支配描述的綜合性文獻，本文就近年食管血液供應(yīng)和神經(jīng)支配的研究進行回顧和總結(jié)。

1 血液供應(yīng)

根據(jù)傳統(tǒng)的解剖分法，可將食管的血液供應(yīng)分為頸段食管動脈、胸段食管動脈和腹段食管動脈，又依據(jù)氣管杈水平將胸段食管動脈分為胸上段食管動脈和胸下段食管動脈［3－21］。以下對各段食管動脈加以詳述。

1.1 頸段食管動脈

頸段食管血供非常豐富［5，14］，動脈的來源較多。張永起［3］觀察到該段食管動脈支數(shù)在2－8支內(nèi)變動，以左右共四支最常見，兩側(cè)分開統(tǒng)計則以左側(cè)2支和右側(cè)2支最常見。而陶然等［9，18］則是觀察到頸段食管動脈支數(shù)在1～6支間變動，以3支多見。頸段食管動脈的最主要來源是甲狀腺上動脈，其次為鎖骨下動脈［3－5，9，11，18－19］。陶然等在25具尸體中檢出甲狀腺下動脈來源者占該段食管供血動脈總支數(shù)的71.43%，與張永起、俞壽民等的結(jié)果相似，而鎖骨下動脈來源者占該段食管供血動脈總支數(shù)的14.29%，與俞壽民的數(shù)據(jù)相近，但張永起認(rèn)為甲狀頸干為次要來源［3－4，9，18］。除了甲狀腺上動脈、鎖骨下動脈和甲狀頸干來源外，張永起還發(fā)現(xiàn)了肋頸干、頸升動脈、胸廓內(nèi)動脈、頸總動脈、椎動脈、頸深動脈，俞壽民發(fā)現(xiàn)了甲狀腺上動脈、主動脈弓后側(cè)發(fā)出的食管支、最上肋間動脈、甲狀腺最下動脈、無名動脈和胸腺動脈六個新來源，但這些來源出現(xiàn)相對較少［3－4］。

頸段食管上部的血供幾乎全來自甲狀腺下動脈且食管動脈的起點多位于甲狀腺下動脈起始處，頸段食管下部則系其他來源［3］。陶然等觀察到食管動脈頸段起始位置在甲狀腺下動脈起始處占38.64%，在甲狀腺下動脈進入甲狀腺假被膜的傳入點附近占29.23%，其余見于全長內(nèi)側(cè)壁發(fā)出［9，18］。鎖骨下動脈作為頸段食管動脈的另一個重要來源，俞壽民等發(fā)現(xiàn)其起始位置在甲狀頸干與椎動脈起點之間的下壁、后壁、上壁或后下壁，而陶然等則認(rèn)為起始位置在其第一段上壁，起始后橫行直接傳入食管側(cè)壁，少有分支下行至食管胸部段［4，9，18］。

左右兩側(cè)的頸段食管動脈走行到食管表面后可相互形成吻合，同時也有分支直接進入壁層或在食管表面下行與胸上段的食管動脈形成吻合，甲狀腺下動脈來源的右側(cè)食管動脈主要供應(yīng)食管后壁，左側(cè)則主要供應(yīng)食管前壁［3－4，11］。陶然等則更 加系統(tǒng)將食管動脈的吻合分為器官外吻合和器官表面吻合，器官表面吻合又分為段內(nèi)吻合、側(cè)枝吻合、段間吻合及跨段吻合。在25具尸體觀察中器官外吻合僅見1例，段內(nèi)吻合豐富且分支越細(xì)小吻合越充分，段間吻合則主要與胸上段食管動脈的分支相吻合，側(cè)枝吻合少見，跨段吻合未見［9，16－17］。

1.2 胸上段食管動脈

胸上段食管動脈的數(shù)目一般為1～7支［6－7，11］。而張永起［3］認(rèn)為其數(shù)目在1～8支內(nèi)變動，5支的較為多見，左右兩側(cè)各2支常見，且有3例供血動脈缺如。陶然等［12］觀察到該段食管動脈在1～5支變動，1例缺如，2支型和3支型多見，其余各型相對均衡。胸上段食管動脈來源也較多，主要來自支氣管動脈［3－5，11－12，16，21－22］，占該段食管血供動脈總支數(shù)的69.84%［12］。張永起［3］觀察結(jié)果是主要來自支氣管動脈和主動脈弓，其余全部是頸段食管動脈分支的延續(xù)下降。李卜明等［7］則認(rèn)為胸上段食管動脈主要來自左右支氣管動脈和左右甲狀腺下動脈的分支。胸上段食管動脈的其他來源還有胸主動脈、肋間動脈、鎖骨下動脈、胸廓內(nèi)動脈、頸深動脈、頸橫動脈、頭臂干、最上肋間動脈、椎動脈等［11－12］。

支氣管動脈作為該段食管動脈的主要來源，俞壽民等認(rèn)為左側(cè)支氣管動脈系主動脈弓與胸主動脈發(fā)起，高度在第2～7胸椎之間，以第4～6胸椎高度為主；右側(cè)支氣管動脈系在上部右側(cè)肋間動脈發(fā)起，以右側(cè)第2與第3肋間動脈多見，這與Shapiro在第3與第4肋間動脈發(fā)出者最多的結(jié)果有出入［4］。

吳愛群等［3，6，14］認(rèn)為胸上段食管動脈的支數(shù)變動大，血液供應(yīng)不平衡，上部貧乏而下部較豐富，該段動脈分支細(xì)小且穿入食管壁處的密度較稀疏。俞壽民等［4，6］觀察到此段食管動脈分布不僅來源多，而且分支也多，最多可達(dá)10支左右，部分還可穿入肌質(zhì)內(nèi)，可使該段的頭、尾、左、右四個方向有相當(dāng)豐富的血液供應(yīng)。陶然等在25例尸體中觀察到該段食管動脈的器官外縱行吻合支、段間吻合、段內(nèi)吻合、跨段吻合及無側(cè)枝吻合五類，其中段間吻合最常見，達(dá)23例，而段內(nèi)吻合罕見［9，12，16］。

1.3 胸下段食管動脈

胸下段食管動脈的數(shù)目在1～6支，最多見的是1支型，其次是2支型［3，11］。俞壽民等觀察到該段食管動脈數(shù)最多可達(dá)7支，以2支多見，其次為1支型［4，13］。胸下段食管動脈主要來源于胸主動脈，一些學(xué)者稱其為食管固有動脈［3－8，10－14，16，19－22］。俞壽民等觀察的70例標(biāo)本中，胸主動脈來源的有70例，右肋間動脈來源的有45例，左肋間動脈來源的有5例［4］。張勝昌等［7，11］觀察結(jié)果是胸主動脈來源者占該段食管供血動脈總支數(shù)的53.85%，支氣管動脈來源占42.31%，右肋間動脈2.56%。其他的血供來源有胃左動脈、左膈下動脈、鎖骨下動脈、肝總動脈等［11］。

張永起等認(rèn)為食管固有動脈絕大多數(shù)起自胸主動脈第4－9胸椎高度，而來源于肋間動脈的食管動脈全部發(fā)自右側(cè)第3到第7肋［3］。俞壽民等觀察到食管固有動脈在胸主動脈第6－8胸椎高度發(fā)起最多，發(fā)自右側(cè)肋間動脈的食管動脈在第3到第6肋，而左側(cè)肋間動脈來源的食管動脈發(fā)起點不定［4］。張永起等觀察到98例標(biāo)本的中有57例的食管固有動脈發(fā)自胸主動脈前面，Micheles等認(rèn)為食管固有動脈多由胸主動脈前壁發(fā)出，Shapiro等認(rèn)為是胸主動脈前壁偏右處，黃金龍等觀察到食管固有動脈起自胸主動脈左前壁最多，占56.6%，這與陶然等統(tǒng)計的結(jié)果一致［3，5－6，11，13］。

胸下段食管動脈一般呈直角分布到食管壁，至食管背面后分為左、右干，再由干支分為升支和降支，升支沿食管壁上行與胸上段食管動脈形成吻合，降支較上支粗大，在食管后壁偏右側(cè)下行與腹段食管動脈形成吻合，沿途有 分支進入壁內(nèi)［3，5，8，11］。來自肋間動脈的食管動脈則多直接進入食管壁而少與食管固有動脈形成吻合［3］。陶然等［9，13，16］觀察到 該段食管血管在器官外吻合僅見1例，段內(nèi)吻合與段間吻合多見，側(cè)枝吻合少見，無跨段吻合。張勝昌等［10－11，13］認(rèn)為食管固有動脈起點外徑較大、形成較長、分支也比較多，該段的分支間吻合較其他段貧乏。

1.4 腹段食管動脈

腹段食管動脈的數(shù)目一般在1～4支，以2支型多見［3－4，7，11，14－15］，但李卜明和俞壽民報道過有7支的例子［4，7，11］。陶然等觀察到管段食管供血動脈支數(shù)1支型占32%，2支型占40%，3支型占12%，四支型占4%，這與張永起的結(jié)果基本一致［3，15］。腹段食管動脈主要來源于胃左動脈和左膈下動脈［5，7－8，11，15，21－22］。李卜明等觀測到來自胃左動脈和左膈下動脈的支數(shù)占本段支數(shù)的75%，這與張永起的數(shù)據(jù)相近［7］。陶然等也觀測到胃左動脈來源的占該段總支數(shù)的66%，左膈下動脈來源的占26%，要比張永起等的數(shù)據(jù)稍高［15］。腹段食管動脈的其他來源還有左肝副動脈、脾動脈、左腎上腺動脈、腹腔動脈分支、胸主動脈（第十胸椎高度）食管支、肝總動脈、肝左動脈、肝固有動脈等等［11］。

俞壽民［4］等發(fā)現(xiàn)當(dāng)胃左動脈轉(zhuǎn)至胃小彎時會發(fā)出一大的弓狀賁門食管支，在弓狀的上壁發(fā)出與腹腔段食管管徑平行的食管支。Licbermann－Meffert也發(fā)現(xiàn)從胃左動脈起始發(fā)出的分支要沿賁門右側(cè)行程2～3cm后才再分支到食管［5］。嚴(yán)煜等觀察到食管動脈圍繞賁門半環(huán)狀行走，環(huán)行中沿食管縱軸垂直發(fā)出3～8支分支，并將其稱為半環(huán)狀食管動脈，這種動脈的出現(xiàn)率達(dá)53.3%，與食管下括約肌的結(jié)構(gòu)和功能密切相關(guān)［8，11］。陶然等發(fā)現(xiàn)13支左膈下動脈中有8支起自平11胸椎處［15］，張勝昌等認(rèn)為左膈下動脈的食管支發(fā)自左膈下動脈的內(nèi)側(cè)壁，經(jīng)膈肌左側(cè)半深面的腹膜下，斜向右上方至腹段食管［11］。

腹段食管動脈分支的分布，張永起等［3－4，8，15－16］認(rèn)為前面多由胃左動脈發(fā)出，可有分支與胸下段或后面的動脈吻合，而后面食管動脈多數(shù)進入食管壁，少數(shù)與胸下段形成吻合，左膈下動脈發(fā)出的主要分布在腹段食管后面。Shapiro認(rèn)為食管上、下動脈與胃左動脈、左膈下動脈及支氣管動脈有吻合，俞壽民等也發(fā)現(xiàn)了該類型的吻合［4］。陶然等在25例標(biāo)本中觀察到腹段食管動脈吻合中有4例段內(nèi)吻合，2例段間吻合和2例胃左動脈與支氣管動脈食管長降支在胸下段發(fā)生的跨段吻合［15－16］。

2 神經(jīng)支配

食管的神經(jīng)支配來自于交感神經(jīng)和副交感神經(jīng)［19－21，23－25］。食管的副交感神經(jīng)主要是來自腦干疑核和迷走神經(jīng)背核的迷走神經(jīng)，調(diào)控食管的運動和促進腺體的分泌［19］。來自腦干疑核的膽堿能運動神經(jīng)元支配食管橫紋肌，同時食管橫紋肌還受到表達(dá)神經(jīng)元型一氧化氮合酶、血管活性腸多肽等遞質(zhì)的腸肌層神經(jīng)節(jié)神經(jīng)纖維支配［19，22，24－29］。而來自腦干迷走神經(jīng)背核的迷走神經(jīng)副交感節(jié)前纖維到達(dá)肌間神經(jīng)叢，與氮能抑制性神經(jīng)元或膽堿能興奮性神經(jīng)元形成突觸，再發(fā)出節(jié)后纖維支配食管平滑?。?9，22，26－27，29］。食管的交感神經(jīng)主要 來自頸 部神經(jīng)節(jié)、胸椎6～10水平間的左右兩側(cè)交感干神經(jīng)節(jié)、胸腹部內(nèi)臟神經(jīng)、腹腔神經(jīng)叢等，神經(jīng)末梢止于食管肌間叢，一些分支還會加入到迷走神經(jīng)干中，這些交感神經(jīng)不支配食管的運動功能，但能調(diào)節(jié)血管的收縮、食管括約肌的收縮節(jié)律、松弛食管肌壁、增強腺體分泌功能等［19－20，22，24－25，27］。

2.1 頸段食管神經(jīng)

食管頸段的迷走神經(jīng)支配主要來源于左、右迷走神經(jīng)的喉返神經(jīng)發(fā)出的分支［24］，與甲狀腺下動脈伴行到達(dá)食管［25］。左迷走神經(jīng)在主動脈弓下緣發(fā)出左喉返神經(jīng)，右迷走神經(jīng)在右鎖骨下動脈下緣發(fā)出右喉返神經(jīng)，兩側(cè)喉返神經(jīng)沿著食管、氣管間溝上行，在環(huán)甲關(guān)節(jié)后方入喉，左側(cè)較右側(cè)行程長，但右側(cè)較左側(cè)表淺［23－24，30－31］。當(dāng)喉返神經(jīng)損傷后，會引起聲帶功能受損、呼吸困難、影響食管的收縮等［24，31］。食管頸段的交感神經(jīng)主要來自交感干的頸中節(jié)和頸下節(jié)（星狀神經(jīng)節(jié)），節(jié)后神經(jīng)纖維加入喉返神經(jīng)，隨喉返神經(jīng)的分支分布［23－25］。

2.2 胸段食管神經(jīng)

食管胸上段的迷走神經(jīng)主要來自喉返神經(jīng)和左、右迷走神經(jīng)下行至上縱隔時發(fā)出的分支，胸中下段直接來自左、右迷走神經(jīng)形成的食管前、后叢，且第1－2支食管支可以來自迷走神經(jīng)支氣管支的分支［25］。左、右迷走神經(jīng)在發(fā)出喉返神經(jīng)后主干變細(xì)，繼續(xù)沿食管兩側(cè)緣下行，相繼發(fā)出食管支沿食管前后壁下行分布到食管［23］。左、右迷走神經(jīng)在氣管杈與膈肌食管裂孔之間形成迷走神經(jīng)食管前、后叢，同時食管叢也接受來自胸交感干的分支，食管叢在穿過膈肌食管裂孔之前組成迷走神經(jīng)前、后干，迷走神經(jīng)前、后干均含有左、右迷走神經(jīng)纖維，但前干以左迷走神經(jīng)纖維為主，后干以右迷走神經(jīng)纖維為主［23－24，32－35］。沈時鏞等在60例標(biāo)本中觀察到由食管前叢合成前干者42例，由食管后叢合成后干者54例［33－34］。韓云明等觀察到迷走神經(jīng)通過膈肌食管裂孔之前，前干以單干型和雙干型多見，后干以單干型最多見［32－33，36］。前干主要位于食管正前方或左前方，而后干則主要位于右方或右后方［34－35，37］。

食管胸上段的交感神經(jīng)支配來自于喉返神經(jīng)分支至食管中的交感纖維，食管胸下段的交感神經(jīng)則發(fā)自第4～9胸神經(jīng)節(jié)，發(fā)出的分支在脊柱與交感干之間相互交織成交感纖維索，再從交感纖維索發(fā)出分支直接或隨血管支到食管壁［27］。

2.3 腹段食管神經(jīng)

食管腹段迷走神經(jīng)來自其前、后干，前干以單干型居多，在膈下0.3～2.2 cm處發(fā)出分支；后干也以單干型常見，在膈下0.8～4.5 cm 處發(fā)出分支［33，36］。腹段迷走神經(jīng)前、后食管支在0－4支間，前食管支多起自前干，后食管支多來自后干，約有76.3%的迷走神經(jīng)前、后干會在賁門附近形成密集的神經(jīng)叢［34］。食管腹段交感神經(jīng)主要來源于胸部食管叢交感神經(jīng)的下行纖維和內(nèi)臟大神經(jīng)經(jīng)腹腔神經(jīng)叢的分支［23］。

3 討論與展望

食管的供血動脈主要來自甲狀腺下動脈、支氣管動脈、胸主動脈、胃左動脈及左膈下動脈，其他來源的血液供應(yīng)也較多，呈現(xiàn)出分段性、分支多等特點。大多數(shù)食管動脈發(fā)出后沿垂直于食管縱徑的方向到達(dá)食管表面，或直接進入食管壁，或分為升、降支或左、右支，在食管表面形成吻合后再發(fā)出分支到食管壁。食管的神經(jīng)支配來源主要來自內(nèi)臟神經(jīng)，包括內(nèi)臟運動神經(jīng)（交感神經(jīng)和副交感神經(jīng)）、內(nèi)臟感覺神經(jīng)和特殊內(nèi)臟運動纖維，司食管的蠕動、收縮、分泌等功能。食管的神經(jīng)多數(shù)沿兩側(cè)食管壁表面縱向分布，沿途發(fā)出分支到食管壁內(nèi)，與食管動脈的是否伴行鮮有文獻報道。在行食管相關(guān)手術(shù)時若傷及食管動脈干則易導(dǎo)致部分食管區(qū)域的血供減少造成相對缺血區(qū)域，若只是傷及食管動脈的分支，則該區(qū)域的血液可以由其他的吻合支進行代償供應(yīng)，故在行食管切除術(shù)應(yīng)注意盡量減少對血管干的損傷，同時也應(yīng)避免對神經(jīng)干的損傷而影響食管及胃等正常功能。雖然食管的血液供應(yīng)和神經(jīng)支配的來源及在器官外和器官表面的分布研究已比較明確，但未能明確的提示食管壁內(nèi)血管和神經(jīng)分支的分布情況，同時對于食管是否具有相對缺血區(qū)域也未有定論。張永起等［4，14］認(rèn)為食管胸上段的上部血管較少、血供相對少，但俞壽民等［4，6，9，12，16］認(rèn)為該段食管動脈來源多、分支及吻合也多，不存在相對缺血區(qū)。故對食管壁內(nèi)血管分布有待于進一步的研究。雖有學(xué)者［38］通過墨汁灌注新鮮胎尸后行組織切片觀察食管壁內(nèi)的微血管形態(tài)，只是對食管壁各層的血管分布進行了觀察闡述，但未從食管整體出發(fā)研究食管壁內(nèi)血管的分布情況。同樣，李質(zhì)馨等［39］對胎尸上、中、下三段食管神經(jīng)支配特點進行了光鏡和一般透視電鏡的觀察，也有大量的文獻［21，27－28，39］報道了食管神經(jīng)和食管肌間叢神經(jīng)的性質(zhì)、功能和分布，但這些都未從食管整體的角度觀察神經(jīng)在食管壁內(nèi)分布情況。且鮮有文獻報道將人食管的供血動脈和神經(jīng)支配放在一起研究，也無關(guān)于食管壁內(nèi)的動脈和神經(jīng)的走行和分布及其兩者之間在壁內(nèi)是否有伴行的研究。在臨床上對食管癌的傳統(tǒng)手術(shù)逐步轉(zhuǎn)向于電視胸腔鏡外科、微創(chuàng)外科、機器人手術(shù)等［1－2］，因此術(shù)者不僅要熟知食管壁外的動脈和神經(jīng)的來源和分布、走行，更要對食管壁內(nèi)的血管和神經(jīng)的走行與分布的了解，可以才能盡量避免和減少對食管的供血動脈和神經(jīng)的損傷，保留更多的食管血供豐富區(qū)，降低食管切除術(shù)后的吻合口瘺、出血等高發(fā)并發(fā)癥。

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